胆囊炎病历模板

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。

2.查体：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg

发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆

囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，左侧直腿抬高及加强实验（+），L3-L4，L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：已开出，待汇报。

二、拟诊讨论：

1.初步诊断：

1.胆囊炎

2.腰椎间盘突出

3.心悸待查

2.诊断依据：

(1)患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

(2)体查：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，左侧直腿抬高及加强实验（+），L3-L4，L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。

(3)辅助检查：已开出，待汇报。

3.鉴别诊断：

（1）胰腺炎：该病可出现上腹部疼痛，恶心及呕吐症状，同时可伴有麻痹性肠梗阻，查体位于上腹部偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或者CT 可以诊断。

（2）消化性溃疡穿孔：该病早起可有上腹部疼痛，随着病情发展疼痛向全腹部扩散，查体可有全腹部压痛，见板状腹等。

三、诊疗计划：

1.检查项目：

(1)血尿常规，心电图。

(2)肝功，肾功及电解质。

(3)肝、胆、胰、脾、双肾彩超。

2.治疗方案：

(1)完善相关检查，明确诊断。

(2)给予消炎利胆，止痛对症治疗。

(3)请上级医师查房，指导治疗。

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