路易体痴呆

路易体痴呆

【病因及发病机制】

现已发现两个基因可能与路易体形成有关：一个是α-synu-clein基因，该基因突变可致帕金森病，基因产物α-synuelein既是路易体的成分，也是老年斑的成分；另一个是细胞色素氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因，CYP2D6基因突变是脑干和皮质路易体形成的危险因素。载脂蛋白￡4基因(APOE￡4)也可能是LBD 的危险因素。少数LBD患者也有APP基因突变。

【病理及生化】

皮质路易体是一种嗜伊红染色包涵体，与帕金森病(PD)的脑干路易体不能区分， LBD与AD的病理变化既有相似之处，也有不同之处。LBD也有SP和神经元纤维缠结(NFT)，但LBD的SP显示出是一种病理性衰老，因老年斑中没有tau蛋白免疫反应炎性成分，SP的多少与皮质路易体密切相关。有大约50％的LBD病人有NFT和神经元网线，但LBD的NFT多不损及海马，而AD病人的海马几乎都严重损害。LBD的病理变化特点有：除皮质下神经核中大量存在Lewy体外，大脑皮质也广泛存在，特别是扣带回、岛叶和海马旁皮质数量最多；皮质Lewy体主要见皮质内层中的中小锥体细胞中，海马中几乎没有Lewy体形成；大脑皮质的SP为非炎性老年斑，NFT不累及海马。

LBD的神经生化改变与其组织病理损害有关。黑质纹状体损害致豆状核多巴胺(DA)下降，前脑Meynert 神经核受损致皮质胆碱乙酰基转移酶(CHAT)和乙酰胆碱(Ach)下降。ChAT的下降水平甚至比AD严重，但海马区除外，因LBD的海马常可免遭损害。有幻觉的病人比没有幻觉的病人的胆碱能递质系统损害更严重，但没有幻觉的病人的5-羟色胺(5-HT)能递质系统损害更严重。这种神经生化缺陷的不同对药物治疗来说可能具有一定的价值。

【临床表现】

LBD的典型病程为缓慢进展。在疾病的早期，大部分病例的认知功能为颞顶叶型，表现为记忆、语言和视觉空间技能损害，与AD的表现相似。从神经心理测验来看，LBD早期的认知损害与AD还是有一些不同：①LBD早期可以没有记忆障碍或仅有回忆障碍，而AD表现为识记和存贮障碍。用简单的床边记忆测验就可反映出LBD的回忆困难，例如，让病人回忆一组词汇，病人可能在听完一遍后一个词汇也回忆不起来，但经过提示后，有时可完全正确地回忆所有词汇，这与额颞叶痴呆病人的表现颇为相似；②LBD病人的额叶功能紊乱的表现比AD病人更突出。LBD病人的Wisconsin卡片分类测验和连线测验成绩比AD病人差，这两个测验主要反映额叶功能或执行功能。LBD病人的脱抑制症状淡漠也比AD病人严重，注意力容易分散，内省力比较差；③LBD早期的视觉空间技能损害比AD严重，从积木测验、画钟测验和描图测验可反映出来。

LBD认知功能损害的最重要的特点是认知损害程度的波动性。虽然所有痴呆病人的认知症状都可能有些波动，例如病人晚上的认知障碍可能严重些，焦虑紧张或环境改变时认知功能要差些，但是LBD的认知功能

波动比较严重，不能以心理、环境等因素加以解释。在疾病早期，病人的认知功能在正常与异常之间波动，觉醒状态和注意力的波动使病人时而模糊时而清醒。在中度痴呆时，病人可能有几天显得比较清楚，有几天显得模糊。有些病人的认知功能在数分钟或数小时内都有不同，类似于癫痫发作，但没有相应的脑电变化。极少数病人的这种认知功能波动要经数周或数月的时间才能体现出来。LBD认知功能的波动性是临床诊断的重要依据。

视幻觉是LBD的重要临床表现之一。大部分LBD病人都有真性视幻觉，幻觉形象往往鲜明生动。幻觉对象多为病人熟悉的人物或动物，这些视觉形象常常是活动的、会说话或发出声音的，偶尔，幻觉形象有扭曲变形。视力不良的病人，视幻觉似乎更常见，而视力改善后，幻觉有时会有改善。有些病人出现视错觉。病人对视幻觉多无自知力。有视幻觉的病人中，约有半数的病人伴有妄想，通常是被害妄想。幻听多伴随于视幻觉，幻听的内容多不清晰。其他感官的幻觉非常少见。80％左右的LBD病人有持续性视幻觉，是临床诊断的重要指标。视幻觉在其他痴呆病人中相对较少见。AD病人的视幻觉通常是短暂性的，而且对病人的情感和行为的影响相对较少。

LBD的另一个诊断特点是同时伴有帕金森综合征。LBD的首发症状一般是认知症状，同时伴有很轻微的运动症状，比如肌张力略高，动作迟缓一些，典型的静止性震颤并不常见。LBD的帕金森症状极少呈单侧性或不对称。LBD的帕金森症状随着病情的进展而加重，是晚期病人社会和生活功能障碍的主要原因。这些症状使病人活动受限，容易跌倒和进食困难。几乎所有的痴呆病人在晚期都可以出现帕金森综合征，但在早期极少出现。早期出现帕金森症状也是诊断LBD的重要依据。有些LBD病人可出现肌阵挛、舞蹈样动作等运动异常。LBD病人较多出现晕厥，可能与自主神经功能紊乱有关。

【辅助检查】

结构性影像学检查如CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显。极少数病人有皮质下信号异常，据认为与白质退行性变有关。这种异常信号很难与血管性病变所致的白质稀疏鉴别，故有时可能将LBD 诊断为血管性痴呆。脑电图检查可有异常，但无特异性，有时对主要表现为精神症状的病人有鉴别诊断意义，因EEG可能提示病人存在脑器质性病变。功能性影像学检查也有辅助诊断

价值，F-DG PET检查除发现颞、顶、额叶糖代谢降低外，偶尔可发现枕叶糖代谢降低，这在其他痴呆比较少见。LBD枕叶糖代谢降低可能与视幻觉有关。

【诊断】

LBD的确诊有赖于尸解的病理诊断。临床诊断主要根据临床症状特点。20世纪90年代，英国的一些学者相继提出了临床诊断标准。1996年，McKeith等报道了一个国际研究小组根据既往标准修改的诊断标准，该标准的主要内容如下：①进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能；②认知功能以注意、额叶功能和视觉空间技能损害最明显。疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显；③如果同时具备以下三个特点之二则诊断为可能的LBD，如只具备一个，则诊断为可考虑的LBD：认知功能波动、视幻觉、帕金森症状群；④排除能解释临床表现的其他器质性疾病，如中风、其他脑器质性病变等。另外，