主动脉夹层抢救

病例2：抢救措施Style
血流动力学监测、机械通气、积极成分输血、止血 大剂量多巴胺及间羟胺维持血压 早期发现尿少、肌酐高、肝酶高，给予保护、补液同时利尿、RRT支持 ARDS（保护性通气、“动、张、干”策略） 中西医结合改善胃肠道功能障碍 腹内高压(IAP>25 mmHg)比较突出，予监测减压、灌肠、限液、减水 肿、保肠道、RRT调节内环境等 物理机药物方法改善微循环及血管痉挛。 两侧胸腔闭式引流、镇静镇痛、控制心率、血压、防治VAP、目标抗生 素使用等系列辅助治疗。 阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。
应用)
最新ARDS肺保护性通气策略、BIPAP、控制肺膨胀等新通气技术
联合应用多种药物控制性镇静镇痛、降血压、降心率 反复支气管镜肺泡灌洗及局部用药治疗 经皮单步锥形气管切开 新的AKI定义及诊断标准提早识别AKI、ARF，早期小剂量速尿持续静脉泵 入+CRRT支持肾功能 物理+药物促进胃肠道功能早期恢复和肠内营养 多新疗法联合降低腹内高压 根据乳酸清除率等优化液体管理 利用Seldinger法深静脉导管置入法作双侧胸腔闭式或腹腔引流术 机械通气高条件下带呼吸机行胸腹部CT检查。
巨大主动脉夹层破裂伴MODS成
功救治2例
危重病医学科 血管外科 介入放射科
刘少华 阙军 刘芸 张烯伟 马昊 曹权
病案1：0713892
病案2：4336010
病情危重程度摘要(病例1)
男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余” 急诊入院 既往高血压控制不良5年 入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及 （胸部＋全腹部）CTA +多排CT：主动脉夹层（III型） 全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂 动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远 端真腔明显狭窄，左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾 动脉通过真腔供血 转入ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:93～ 98%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR>120bpm， 倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压 (180~212/102~123mmHg)，需 硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压 肝肾功能障碍存在十余天（ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d），肠鸣音消失及腹胀、不能进食 后继发重症肺炎、体温进行性升高（39.4℃）。
重症ARDS采用最佳PEEP、肺保护、防不张及循环干扰、应用大剂量沐舒坦 精心气道管理、反复支气管镜痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感染 及时微小创伤的经皮气管切开，保障通气和控制感染 时刻强调对肝肾等器官有效保护，用CBP支持 用乳酸清除率及组织氧代谢监测指导液体管路 同时施用多措施减轻腹内高压 早期发现病情变化，给予及时处理及精心护理，才能保证抢救成功
循证诊断(病例1)
主动脉夹层破裂 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左 锁骨下动脉烟囱支架置入+肠系 膜上动脉支架植入术后 失血性休克
脑、肾等器官灌注不足表现+血乳 酸2.4~4.6mmol/L 氧合指数<50～100 mmHg 组织缺氧（血乳酸2.4~4.6mmol/L ）及 多器官低灌注损伤 少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等 腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡 脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养 病史+CT及CTA结果 血管介入造影及手术所见
评估血管情况、相互探讨并协商最优治疗，这些多科室间协助保
证了两例病人的抢救成功。
完美结局
Thanks!
巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治情况
PICCO血流动 力学监测 充分镇静、联合多 药物降压、机通气
速尿泵入及CBP 肝肾功支持
抗感染及支气管镜 反复灌洗
腹内高压的综合处理 其他多科的协 作处理
抢救中的“亮点”(新技术、新方法
及时介入血管外科新技术“腔内隔绝+烟囱支架置入+动脉支架植入” 血流动力学的脉搏波形分析（PiCCO监测）及结果运用
多器官功能障碍（ARDS、AKI、
胃肠功能障碍、肝功能损害）
睾丸鞘膜积液 高钾血症、代谢酸中毒
影像学资料
病例1：抢救措施Style
在条件不容许、风险高情况下，急诊血管外科给予介入治疗 术后我科予综合抢救治疗 力月西+芬太尼镇静镇痛 硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等控制血压、心率 机械通气FIO2 90～100%+最佳PEEP 8～12cmH2O，间断肺复张， 脉氧波动于93%-96%，后抗肺部感染、减轻肺水肿、双侧胸腔闭式 引流数千ml血性液体后稍好转 后气管切开，联合药物治疗、反复纤维支气管镜灌洗、序贯撤机 速尿20mg/h持续泵入，维持尿量，间断CBP支持肾功能 抑制肝、肠缺血-灌注损伤 同步调整心脏前负荷、舒缩功能及血压，改善氧动力学 监测血气及多器官功能，维持内环境稳定 最终成功阻止多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。
多器官功能障碍（MODS）
重症ARDS 休克
ARF
胃肠功能障碍 重症肺炎 高血压病
既往病史
循证诊断(病例2)
腹主动脉瘤破裂、腹主动脉内支 架型人工血管置入术后、左侧髂 内动脉栓塞术后 失血性休克 胸腔积血 腹腔积血
Hale Waihona Puke Baidu
病史+外院彩超+本院CT及CTA
血管介入造影及手术操作 入院血压85/53mmHg、入ICU血压 血压80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌 注不足 CT显示 机械通气、氧合指数<150、Cr进行 性升高、肝酶及胆红素高2倍多；腹 胀、腹内高压 CT+CTA显示 血气（K+:5.6~5.8mmol/L,PH:7.31+Hco319.2mmol/L）
Take home:临床经验与价值(1)
主动脉夹层：1周内死亡率60～70%，甚至90%以上
四个器官功能障碍，死亡率100%
两种高死亡率重症叠加，死亡几乎不可避免
但通过多科通力合作，最终均抢救成功，有较多收获和临床经验价值：
早期诊断，及时综合处理是关键 合理即刻处理是基础
急性重症主动脉夹层应首先给予强化的内科药物治疗
坚持三原则：镇静镇痛、控制性降血压、控制心率(大剂量倍他乐克/硝普钠使用) 尽早血管介入或手术新技术应用保障后续抢救治疗；
Take home:临床经验与价值(2)
MODS早诊断， 抓时机 脉搏波形监测血流动力学，同步药物或非药物调整前负荷、舒缩功能及血
压，保证最佳血流动力学和多器官氧动力学改善
病情危重程度摘要（病例2）
男，64岁，因“突发腹痛18小时余”急诊入院 外院腹部彩超示：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块； 右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成) 入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA ：腹主动 脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿， 胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。 当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+ 左侧髂内动脉栓塞术“ 术后转入ICU时T35℃，血压80/50mmHg，P110次/分， 呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98% 重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(25～27 mmHg)，两侧 叩诊实音，肠鸣音未闻及。
科室协助:抢救成功的基石
就诊科室早期诊断、即刻处理，血管外科及介入科的外科或介 入治疗、抢救过程中对症处理，术后ICU综合处理、MODS的抢救 形成了一个连续、有条不紊、竭尽所能的通力协助 既使在ICU也涉及多科室间协助：胸外科指导处理胸腔积血；呼 吸科协助肺疾诊治；五官科指导气管切开；心内科指导药物控制 心率和血压；肾内科建议ARF的保护 血管外科及介入科处理动脉夹层、术后问题，并与ICU医师精准