标准回顾：以患者为中心的标准(IPSG)
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1. 正确 2. 错误
目标3：改进高警讯药品的安全性
标准
• IPSG.3：医院制定和实施相应的程序，以改进高警 讯药品的安全性
• IPSG.3.1：医院制定了相应的方法，以管理高浓度 电解质的安全使用
目标3：改进高警讯药品的安全性
说明
高警讯药品
涉及大量错误或警讯 事件的药品
• 胰岛素 • 肝素 • 化疗药物
合规提示：目标2.1
合规提示
• 如果实验室信息系统是电子的，应该有一个验证信 息接收的过程
• 应该监控回读过程的准确性 • 确保POCT的危急值也被包括在内
目标2.2：改进有效沟通
说明
• 采用标准化的表单、工具或方法支持相关工作
• 跟踪不良事件数据，并用于识别交接沟通的改进
目标3
• 临床科室中不得存放所有高警讯药品
看似听似的药品（基 于名称、包装、标签 或临床用途）
目标3：改进高警讯药品的安全性
说明
• 采用协作过程制定有关高浓度电解质的位置、标记和存储的 wenku.baidu.com策和/或规程
• 除非临床需要，否则患者医疗科室中不存在高浓度电解质 • 确定浓缩电解质需要以高浓度电解质形式存在的患者照护科
室 • 采取措施防止在允许存有高浓度电解质的区域进行疏忽给药 • 从患者照护科室中取走高浓度电解质，包括但不限于以下内
能正常 • 以便于理解的方式精确标记出手术部位，并让患者参与其中 • 在手术即将开始前使用检查表进行检查，并执行术前暂停 • 在患者离开该区域之前进行离室前核查（sign-out）过程
合规提示：目标4
合规提示
• 针对执行操作的所有区域制定并实施有关政策
– 清楚地定义何时必须执行术前暂停
• 尽可能使流程标准化
前一步执行术前暂停（time-out），在手术/有创操作结 束之后执行离室前核查（sign-out）
目标4：确保手术部位正确、操作正确、患者正
确
说明
• 采用协作过程制定政策和规程 • 制定术前流程或检查表，以验证手术部位、操作和患者是否
正确 • 制定术前流程，确保所有文件和设备都在手边，正确并且功
目标2：改进有效沟通
标准
• IPSG.2：医院制定并实施相应的流程以提高医务人 员之间口头和/或电话沟通的有效性
• IPSG.2.1：有诊断性检查的危急值报告流程
• IPSG.2.2：医院实施标准的交接沟通流程
目标2：改进有效沟通
说明
• 采用协作过程制定解决口头和电话沟通准确性的政策和/或 规程
合规提示
• 只要有可能，工作人员应积极让患者参与进来 • 医疗机构的政策应该非常具体，对员工具有指导意义 • 标准提供了一些非常具体的例子，说明何时需要两种
患者识别方式
目标2
• 确认口头医嘱的正确方法是：
1. 向下达医嘱的人员复述
2. 要求下达医嘱的人员下次在该部门时将其写入患者病 历中
3. 写下来、读出来、等待下达医嘱的人员确认
• 收到下列信息时，必须针对完整医嘱或检测结果进行“回 读”验证：
– 口头医嘱 – 电话医嘱 – 危急值
• 医嘱或检测结果经提供医嘱或检测结果的个人确认
合规提示：目标2.1
合规提示
• 确保有协作流程来确定以下方面的危急值：
– 临床实验室，包括即时检验 – 影像检查 – 心电图 – 肺功能检查 – POCT – 其他
国际患者安全目标
• 突出特别持久、困难的医疗问题 • 说明针对这些问题的基于证据和专家意见的解决方
案
国际患者安全目标
• 目标1：正确识别患者身份 • 目标2：改进有效沟通 • 目标3：改进高警讯药品的安全性 • 目标4：确保安全手术 • 目标5：降低医源性感染的风险 • 目标6：降低患者因跌倒导致伤害的风险
2. 仅限于手术室内 3. 静脉插管和插入导尿管之前 4. 上述所有情况
目标4：确保手术部位正确、操作正确、患者正 确
标准
• IPSG.4：医院就术前核查和手术/有创操作部位标记制定 并实施相应的流程
血制品和植入医疗器械作为术前确认流程中的一部分确认 项目
• IPSG.4.1：医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作
目标5
• 受认可组织机构的手卫生指南包括：
1. 世界卫生组织 2. 美国疾病预防与控制中心 3. 欧洲疾病预防与控制中心 4. 上述所有组织
目标5：降低医源性感染的风险
标准
• IPSG.5：医院采用并实施询证的手卫生指南，以降 低医源性感染的风险
目标5：降低医源性感染的风险
说明
• 医院已采用目前公布的普遍受认可的手卫生指南（ 可以是国内指南或国际指南）
• 医院实施有效的手卫生计划
• 洗手和手消毒程序符合手卫生指南的规定
目标5：降低医源性感染的风险
合规提示
• 做好准备，展示出提供数据的有效性 • 了解不合规的原因 • 做好准备，谈谈干预措施，以提高合规性
容：
– 氯化钾 – 磷酸钾 – 氯化钠＞0.9%
合规提示：目标3
合规提示
• 让一线员工参与重新设计高警讯药品的相关流程 • 使用参考列表，制定医疗机构的高警讯药品清单 • 定期巡查，确保合规 • 包括药袋，如运输袋、复苏手推车和手术袋
目标4
• 在下列情况下需要术前暂停：
1. 需要切割、移除、改变或插入诊断性/治疗性内镜的所 有操作
标准回顾：以患者为中心的标准
王飞飞 2018-11-21
医院评审标准第6版章节
• 以患者为中心的标准
– 国际患者安全目标 – 可及和连贯的患者医疗服务 – 患者和家属的权利 – 患者评估 – 患者的医疗服务 – 麻醉和手术医疗服务 – 药物管理和使用 – 患者及家属的教育
国际患者安全目标 （IPSG）
目标1：正确识别患者身份
说明
• 在下列情况下要至少使用两种方法识别患者：
– 给药 – 使用血液和血液制品 – 采取血样 – 采取其他样本进行临床检测 – 提供治疗或操作
• 住院患者和门诊患者的两种识别方式可以不同 • 确保正确识别特殊情况的患者 • 患者的房间号不能用作患者识别
合规提示：Goal 1
决策规则
• 根据第6版JCI医院标准，对于每条IPSG衡量要素， 每家医疗机构都必须至少取得部分符合的结果。
目标1
• 在为患者提供限制性饮食时，是否需要使用两种患 者身份识别方式？
1. 不，不需要使用两种患者身份识别方式。
2. 是的，需要使用两种患者身份识别方式。
目标1：正确识别患者身份
标准
• IPSG.1：医院制定并实施相应的流程，以提高患者 身份识别的正确性
目标3：改进高警讯药品的安全性
标准
• IPSG.3：医院制定和实施相应的程序，以改进高警 讯药品的安全性
• IPSG.3.1：医院制定了相应的方法，以管理高浓度 电解质的安全使用
目标3：改进高警讯药品的安全性
说明
高警讯药品
涉及大量错误或警讯 事件的药品
• 胰岛素 • 肝素 • 化疗药物
合规提示：目标2.1
合规提示
• 如果实验室信息系统是电子的，应该有一个验证信 息接收的过程
• 应该监控回读过程的准确性 • 确保POCT的危急值也被包括在内
目标2.2：改进有效沟通
说明
• 采用标准化的表单、工具或方法支持相关工作
• 跟踪不良事件数据，并用于识别交接沟通的改进
目标3
• 临床科室中不得存放所有高警讯药品
看似听似的药品（基 于名称、包装、标签 或临床用途）
目标3：改进高警讯药品的安全性
说明
• 采用协作过程制定有关高浓度电解质的位置、标记和存储的 wenku.baidu.com策和/或规程
• 除非临床需要，否则患者医疗科室中不存在高浓度电解质 • 确定浓缩电解质需要以高浓度电解质形式存在的患者照护科
室 • 采取措施防止在允许存有高浓度电解质的区域进行疏忽给药 • 从患者照护科室中取走高浓度电解质，包括但不限于以下内
能正常 • 以便于理解的方式精确标记出手术部位，并让患者参与其中 • 在手术即将开始前使用检查表进行检查，并执行术前暂停 • 在患者离开该区域之前进行离室前核查（sign-out）过程
合规提示：目标4
合规提示
• 针对执行操作的所有区域制定并实施有关政策
– 清楚地定义何时必须执行术前暂停
• 尽可能使流程标准化
前一步执行术前暂停（time-out），在手术/有创操作结 束之后执行离室前核查（sign-out）
目标4：确保手术部位正确、操作正确、患者正
确
说明
• 采用协作过程制定政策和规程 • 制定术前流程或检查表，以验证手术部位、操作和患者是否
正确 • 制定术前流程，确保所有文件和设备都在手边，正确并且功
目标2：改进有效沟通
标准
• IPSG.2：医院制定并实施相应的流程以提高医务人 员之间口头和/或电话沟通的有效性
• IPSG.2.1：有诊断性检查的危急值报告流程
• IPSG.2.2：医院实施标准的交接沟通流程
目标2：改进有效沟通
说明
• 采用协作过程制定解决口头和电话沟通准确性的政策和/或 规程
合规提示
• 只要有可能，工作人员应积极让患者参与进来 • 医疗机构的政策应该非常具体，对员工具有指导意义 • 标准提供了一些非常具体的例子，说明何时需要两种
患者识别方式
目标2
• 确认口头医嘱的正确方法是：
1. 向下达医嘱的人员复述
2. 要求下达医嘱的人员下次在该部门时将其写入患者病 历中
3. 写下来、读出来、等待下达医嘱的人员确认
• 收到下列信息时，必须针对完整医嘱或检测结果进行“回 读”验证：
– 口头医嘱 – 电话医嘱 – 危急值
• 医嘱或检测结果经提供医嘱或检测结果的个人确认
合规提示：目标2.1
合规提示
• 确保有协作流程来确定以下方面的危急值：
– 临床实验室，包括即时检验 – 影像检查 – 心电图 – 肺功能检查 – POCT – 其他
国际患者安全目标
• 突出特别持久、困难的医疗问题 • 说明针对这些问题的基于证据和专家意见的解决方
案
国际患者安全目标
• 目标1：正确识别患者身份 • 目标2：改进有效沟通 • 目标3：改进高警讯药品的安全性 • 目标4：确保安全手术 • 目标5：降低医源性感染的风险 • 目标6：降低患者因跌倒导致伤害的风险
2. 仅限于手术室内 3. 静脉插管和插入导尿管之前 4. 上述所有情况
目标4：确保手术部位正确、操作正确、患者正 确
标准
• IPSG.4：医院就术前核查和手术/有创操作部位标记制定 并实施相应的流程
血制品和植入医疗器械作为术前确认流程中的一部分确认 项目
• IPSG.4.1：医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作
目标5
• 受认可组织机构的手卫生指南包括：
1. 世界卫生组织 2. 美国疾病预防与控制中心 3. 欧洲疾病预防与控制中心 4. 上述所有组织
目标5：降低医源性感染的风险
标准
• IPSG.5：医院采用并实施询证的手卫生指南，以降 低医源性感染的风险
目标5：降低医源性感染的风险
说明
• 医院已采用目前公布的普遍受认可的手卫生指南（ 可以是国内指南或国际指南）
• 医院实施有效的手卫生计划
• 洗手和手消毒程序符合手卫生指南的规定
目标5：降低医源性感染的风险
合规提示
• 做好准备，展示出提供数据的有效性 • 了解不合规的原因 • 做好准备，谈谈干预措施，以提高合规性
容：
– 氯化钾 – 磷酸钾 – 氯化钠＞0.9%
合规提示：目标3
合规提示
• 让一线员工参与重新设计高警讯药品的相关流程 • 使用参考列表，制定医疗机构的高警讯药品清单 • 定期巡查，确保合规 • 包括药袋，如运输袋、复苏手推车和手术袋
目标4
• 在下列情况下需要术前暂停：
1. 需要切割、移除、改变或插入诊断性/治疗性内镜的所 有操作
标准回顾：以患者为中心的标准
王飞飞 2018-11-21
医院评审标准第6版章节
• 以患者为中心的标准
– 国际患者安全目标 – 可及和连贯的患者医疗服务 – 患者和家属的权利 – 患者评估 – 患者的医疗服务 – 麻醉和手术医疗服务 – 药物管理和使用 – 患者及家属的教育
国际患者安全目标 （IPSG）
目标1：正确识别患者身份
说明
• 在下列情况下要至少使用两种方法识别患者：
– 给药 – 使用血液和血液制品 – 采取血样 – 采取其他样本进行临床检测 – 提供治疗或操作
• 住院患者和门诊患者的两种识别方式可以不同 • 确保正确识别特殊情况的患者 • 患者的房间号不能用作患者识别
合规提示：Goal 1
决策规则
• 根据第6版JCI医院标准，对于每条IPSG衡量要素， 每家医疗机构都必须至少取得部分符合的结果。
目标1
• 在为患者提供限制性饮食时，是否需要使用两种患 者身份识别方式？
1. 不，不需要使用两种患者身份识别方式。
2. 是的，需要使用两种患者身份识别方式。
目标1：正确识别患者身份
标准
• IPSG.1：医院制定并实施相应的流程，以提高患者 身份识别的正确性