肝硬化相关的肾脏损害讲解

• HRS与ATN：根本区别在于肾小管功能是否正常。 尿钠排泄增多揭示肾小管功能损害。HRS患者 无肾小管损害，尿钠通常小于10mmol/L，钠滤 过分数大于1%；ATN时尿钠大于40mmol/L，钠 滤过分数大于2%。HRS患者尿浓缩功能是正常 的，尿渗透压大于血渗透压。此外，若病史中 有服用肾毒性药物、休克或严重细菌感染等情 况，或尿沉渣镜检发现上皮细胞管型，亦能提 示ATN的可能。需要注意的是随HRS状态的持续， 肾功能不全可以从功能性转为器质性，即出现 ATN。
鉴别诊断
• 排他性诊断：其他原因如休克、严重细胞感染 或使用肾毒性药物引起的肾功能不全。慢性充 血性心力衰竭患者，于急性肺水肿发作后数小 时产生的肝损害和功能性肾损害应注意与HRS 鉴别。
• HRS与肾前性氮质血症：肾前性氮质血症与HRS 有相似之处，都以肾灌注减少和GFR下降为特 点钠滤过分数检测均小于1%，但前者经积极扩 容治疗后，肾功能可恢复正常，而后者对扩容 治疗不敏感，甚至可导致心功能不全。
主要内容
• 病毒性肝炎的诊断概述 • 乙肝病毒相关性肾炎 • 丙型肝病毒感染与肾小球疾病 • 肝硬化相关性肾小球肾炎 • 代谢性肝脏病导致的肾脏疾病
• 临床：约占50%。
• 病理：光镜：系膜区轻度扩张、系膜细胞轻度 增多，基膜分层呈双轨样变。免疫荧光：IgM 沉积为主，也可见IgG、IgA补体成分C3、C1q 常见。电镜：系膜区电子致密物沉积，系膜细 胞及内皮细胞肥大，系膜插入。内皮下区域增 宽，致密物颗粒状、簇状沉积。
肝肾综合征
概述
• 肝肾综合征（Hepatorenal syndrome, HRS)， 是严重肝病、肝硬化和门脉高血患者晚期出现 的一种功能性、肾前性急性肾功能不全，预后 差，死亡率高。主要病理生理特征是内源性血 管活性物质异常引起肾外全身动脉扩张和循环 血量不足，导致肾血管显著收缩和肾小球滤过 率（GFR）突然下降。
• HRS与器质性肾脏病：HRS患者通常无慢性肾脏 病史，尿蛋白阴性或仅有微量，尿沉渣有形成 分不明显。如条件弁许，可通过肾活检鉴别。
治疗
• 药物治疗 肾血管扩张药 肾血管收缩拮抗剂 外周血管收缩剂等。 • 非药物治疗 以颈静脉肝内分流术 血液净化治疗 原位肝移植：是治疗HRS唯一有效的方法
HRS小结
• HRS是严重肝病患者在病程后期出现的一种功 能性、急性肾功能不全。该类患者的神经体液 调节功能异常使肾血管强烈收缩，引起肾缺血 和GFR严重下降导致HRS。该病预后差，、死亡 率极高。目前唯一确切有效的方法是肝移植， 由于HRS死亡率极高，使患者获得肝移值的机 会在为减少。药物治疗、TIPS或血液净化可以 为肝移植手术的实施提供有效的过渡。
• 病理：光镜：组织学改变与原发性IgA相似， 以系膜细胞增殖、基质增生为主。免疫荧光： 可见IgA在系膜区沉积，以多聚IgA1为主。电 镜：可见小的致密沉积物在系膜基质中沉积， 常见系膜插入。
• 治疗：继发于肝硬化的IgA肾病进展缓慢，呈 良性过程，一般不需特殊治疗。
肝硬化相关性肾炎的临床 病理特征---肝性肾小球硬化
发病机制
• 肾外全身动脉扩张和肾素-血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统的激活。
• 肾内血管收缩物质与血管扩张物质的动 态平衡被破坏。
临床与病理特征
• 临床：HRS的肾脏损害表现为血清尿素氮和肌 酐水平的进行性升高、少尿、低尿钠和稀释性 低钠血症。肾外表现主要是外周动脉张力和动 脉压的下降。
• 影像学检查：肾动脉狭窄、肾血流量减少而肾 血管阻力指数增大。
• Ⅱ型：通常发生于肝硬化肝功能相对稳定、利 尿剂抵抗的难治性腹水患者，表现为肾功能进 展相对缓慢，可持续数周至数月。
诊断：国际腹水协会关于肝肾综合征的诊断
标准
主要标准 1.慢性升急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压。 2.GFR下降：SCr>1.5mg/dl或CCr<40ml/min. 3.无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失（反复呕吐或严重 腹泻）或经肾体液丢失（腹水不伴外周水肿患者体重下降>500g/d）， 持续数日；或伴外周水肿患者失液>1000ml）、目前或最近未使用肾 毒性药物。 4.经撤停利尿剂及1.5L等渗盐溶液治疗后，肾功能无持续性改善 （SCr 一降至1.5ml/dl或以下；或CCr增至40ml/min或以上）。 5.蛋白尿<500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏 病。 附加条件：尿量<500ml/d；尿钠<10mEq/L；尿渗透压>血渗透压；尿 红细胞<50/HP；血钠浓度<130mEq/L。
肝硬化相关的肾脏损害
• 肝硬化相关性肾小球肾炎
• 肝肾综合征
肝硬化相关性肾小球肾炎
肝硬化相关性肾小球肾炎
---概述
• 门脉分流、免疫复合物清除障碍是肝硬化并发 肾小球肾炎的基础。
• 约10%的肝硬化成人患者合并镜下血尿和（或） 中等量蛋白尿。肝硬化患者肾组织中出现IgA 沉积的比例高达33-91%，以酒精性肝硬化尤为 多见。
• 肾脏损害的病理类型主要包括继发性IgA肾病、 肝性肾小球硬化，少数患者呈现膜性肾病、新 月体性病变、系膜毛细血管性病变及毛细血管 内增生性病变，其病变性质不是静止不变的。
肝硬化相关性肾炎的临床 病理特征与治疗---IgA肾病
• 临床：一般起病隐匿，表现为镜Βιβλιοθήκη Baidu血尿、少量 蛋白尿或中度肾功能受损。
• 病理：肾脏病理改变极其微小或正常，无急性 肾小管坏死或其他特异性病理改变。但持续性 HRS肾脏低灌注状态最终造成ATN。
HRS的临床分类
• Ⅰ型：以快速进展的肾功能减退为特征，2周 内 Scr 水 平 增 高 至 最 初 的 2 倍 ， 达 到 2.5mg/dl(221mol/L) 或 Ccr 下 降 50% ， 低 于 20ml/min。
发病原因
• 基础疾病：最常见于失代偿期肝硬化，其次为 急性或亚急性肝功能衰竭。多数患者存在黄疸、 门静脉高压、肝臭和肝性脑病。
• 诱因：有导臻血容量降低的因素，如不正确利 尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液 丢失（反复呕吐或腹泻）、细菌感染（如自发 性细菌性腹膜炎）等。肾毒性药物也会增加 HRS的发病率。