呼吸困难
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误吸的评估和 吞咽困难的护理Baidu Nhomakorabea
神内一区 褚源
2015-6-22
误吸(aspiration)
误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道 的情况 误吸可导致数种肺部综合征
误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）
门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）
气道梗阻
肺脓肿
外源性脂样肺炎
慢性间质性纤维化
口腔中残存食物
进食频率缓慢或非常快 咀嚼时间长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口/喉感觉减弱
吞咽前、过程中或之后发生
咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音变化 在吞咽时喉头不上提或下降 进餐时间长
吞咽困难(Dysphagia)导致误吸的相 关因素
进食呛咳 唾液聚集口咽部 舌无力 舌无力影响咀嚼 分次吞咽 发声困难 无效吞咽 重复吞咽 咽下困难 仰头吞咽 重复吞咽 无效吞咽 梨状窝滞留 咽后壁滞留 会厌返折差 环咽肌打开不全 舌运动无力
护士原因
喂养方式及速度（持续滴注、少量多次）
患者体位（半卧位、床头抬高30°-45°）
鼻饲前中后的操作（选择细的胃管，降低胃内压和减少咽 部异物刺激引起反流。口腔护理）
营养监测
观察患者呼吸，面色，心率 有无呛咳，恶心，呕吐 有无腹胀，腹泻，呕血，黑便 在脑血管疾病中，为避免吞咽功能障碍造成误吸，予留臵 胃管，但仍经常发生误吸， 留臵胃管，只能预防进食食物是的误吸，而不能阻止胃液 反流性误吸。
咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食
物咳出，在进食之前准备好急救措施)
试 验 性 吞 咽
口征象
观察口内残留和食物流出或流涎
舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽
每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正 常:每勺食团吞咽一到两次）
试验性吞咽
咽征象
吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
小 结
吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素
积极的、科学的、系统的管理
跟着指南走
谢 谢！
2、对患者进行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入 的异物。
3、患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸 外心脏按压、气管插管、人工呼吸、给氧、心电监护等 心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。 4、护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化， 及时报告医师采取措施。
5、患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护 理人员应给患者：清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣 物，安慰患者和家属，给予心理护理。在抢救结束后6h内， 据实、准确地记录抢救过程。 6、待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的 原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类 似的问题和情况。
进食时间延长。
有一种异常即认为有吞咽困难存在
洼田饮水试验
分级：对吞咽困难的程度评估。让患者喝30毫升温水 1级：能不呛的饮下30毫升水 2级：分两次咽下，能不呛的咽下 3级：能一次饮下，但有呛咳 4级：分两次以上饮下，有呛咳
5级：屡屡呛咳，难以全部咽下
试验性吞咽
方法: 给患者各种量和粘度的食物和液体 观察和记录试验中的症状和体征 安全至上：医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液 体时应十分小心) 意识清楚
告知病人、家属病情及注意事项
给予家属心理支持， 交待病情及注意 事项
做好护理记录
分析误吸原因，制定预防措施
脑卒中患者误吸发生率
40%-70%的卒中病人发生吞咽困难
卒中后吞咽困难病人误吸发生率是46% 双侧半球梗塞病人54%发生误吸 脑干卒中病人约50%发生误吸
误 吸 的 原 因
吞咽 呕吐 病情严重 咳嗽反射 咀嚼功能下降 意识障碍 气管拔管，会厌反射未完全 经口进食的能力评估不足 未根据病情选择食物和进食途径
吞咽困难的治疗
改进食物性状（软食或者糊状食物）
采用代偿性吞咽方法（低头或转头）
功能锻炼（康复治疗）
如果对糊状食物有持续误吸－鼻饲饮食
经口
管饲
造瘘
肠外
参考文献
[1] 蒋国敏.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理[J].中国 实用神经疾 病杂志，2007,10(6):146. [2] 万青.卒中后吞咽障碍的临床评估和治疗[J].中国卒中杂志， 2007,2(3):232-235. [3] 王丽芬，王桂萍，焦林英，等.30例脑卒中伴吞咽功能障 碍患者的康复[J].中华护理杂志，2006,41(3):752. [4] 高志兰，刘怡.早期肠内营养对高龄吞咽困难脑卒中患者 影响的探讨[J].护士进修杂志，2008,23(4):327-328.
误吸
预 防 措 施
选择进食方式 选择合适的食物
选择恰当的体位
掌握喂食技巧 气管插管拔管后合理选择进食时间 鼓励患者咳嗽排痰，做呼吸锻炼
吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
疑有误吸的临床征象
分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽触发延迟 一口食物需多次咽下 食物或液体从鼻腔溢出
患者发生误吸时的护理流程
评估 异物误吸于气管后呛咳、呼吸困难；突发呛咳、哽 气、喘鸣伴闭气 患者发生误吸后
使患者侧卧位、头低脚高
通知主管医生
扣拍背部，必要时用负压吸引，快读将吸入物排除货根据唔系无不同，采 取正确急救处理措施
误吸物排除
若误吸物未排除、危险未解除
清理口腔内痰液、呕吐物
配合医生做好抢救工作， 观察生命体征
患者原因
患者为老年患者，身体各器官机能减退肌肉松弛(食管平 滑肌松弛后食管、三个狭窄部消失)胃肠功能减退，胃肠 蠕动减弱老年人体位改变时如平卧或左侧卧位时，或者腹 内压升高时，即可发生反流。
会厌功能不全，咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因。
被误吸容易被忽略，而发生严重的误吸时才发生咳嗽，紫 绀等症状。
喉部食物梗阻感 进食后嗓音改变
吞咽困难筛选试验
任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱
饮一定量的水时发生咳嗽
限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在
筛选试验
嗜睡以上意识障碍 流涎/进食水时从口角流出 吞咽延迟
进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣
鼻音 因舌肌无力咀嚼不能 咽下困难 口内残留
护士注意
鼻饲后勿立即进行刺激性较强的操作 避免立即更换体位，动作轻柔
避免口腔及咽部分泌物误吸鼓励患者咳嗽，咳，对无力咳 痰而痰多的患者应及时吸痰，鼓励并协助翻身扣背（关闭 肠内营养液）协助排痰。
处理程序 （一）应急预案 1、住院患者发生误吸时，护理人员要根据其具体情况进行 抢救处理。患者神志清醒：取站立身体前倾位，医护人员 一手按压上腹部，另一手拍背。患者昏迷状态：让患者处 于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压 吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行 拍背。在抢救过程中要观察误吸患者面色、呼吸、神志等 情况。同时呼叫其他医务人员。
神内一区 褚源
2015-6-22
误吸(aspiration)
误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道 的情况 误吸可导致数种肺部综合征
误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）
门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）
气道梗阻
肺脓肿
外源性脂样肺炎
慢性间质性纤维化
口腔中残存食物
进食频率缓慢或非常快 咀嚼时间长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口/喉感觉减弱
吞咽前、过程中或之后发生
咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音变化 在吞咽时喉头不上提或下降 进餐时间长
吞咽困难(Dysphagia)导致误吸的相 关因素
进食呛咳 唾液聚集口咽部 舌无力 舌无力影响咀嚼 分次吞咽 发声困难 无效吞咽 重复吞咽 咽下困难 仰头吞咽 重复吞咽 无效吞咽 梨状窝滞留 咽后壁滞留 会厌返折差 环咽肌打开不全 舌运动无力
护士原因
喂养方式及速度（持续滴注、少量多次）
患者体位（半卧位、床头抬高30°-45°）
鼻饲前中后的操作（选择细的胃管，降低胃内压和减少咽 部异物刺激引起反流。口腔护理）
营养监测
观察患者呼吸，面色，心率 有无呛咳，恶心，呕吐 有无腹胀，腹泻，呕血，黑便 在脑血管疾病中，为避免吞咽功能障碍造成误吸，予留臵 胃管，但仍经常发生误吸， 留臵胃管，只能预防进食食物是的误吸，而不能阻止胃液 反流性误吸。
咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食
物咳出，在进食之前准备好急救措施)
试 验 性 吞 咽
口征象
观察口内残留和食物流出或流涎
舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽
每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正 常:每勺食团吞咽一到两次）
试验性吞咽
咽征象
吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
小 结
吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素
积极的、科学的、系统的管理
跟着指南走
谢 谢！
2、对患者进行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入 的异物。
3、患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸 外心脏按压、气管插管、人工呼吸、给氧、心电监护等 心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。 4、护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化， 及时报告医师采取措施。
5、患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护 理人员应给患者：清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣 物，安慰患者和家属，给予心理护理。在抢救结束后6h内， 据实、准确地记录抢救过程。 6、待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的 原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类 似的问题和情况。
进食时间延长。
有一种异常即认为有吞咽困难存在
洼田饮水试验
分级：对吞咽困难的程度评估。让患者喝30毫升温水 1级：能不呛的饮下30毫升水 2级：分两次咽下，能不呛的咽下 3级：能一次饮下，但有呛咳 4级：分两次以上饮下，有呛咳
5级：屡屡呛咳，难以全部咽下
试验性吞咽
方法: 给患者各种量和粘度的食物和液体 观察和记录试验中的症状和体征 安全至上：医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液 体时应十分小心) 意识清楚
告知病人、家属病情及注意事项
给予家属心理支持， 交待病情及注意 事项
做好护理记录
分析误吸原因，制定预防措施
脑卒中患者误吸发生率
40%-70%的卒中病人发生吞咽困难
卒中后吞咽困难病人误吸发生率是46% 双侧半球梗塞病人54%发生误吸 脑干卒中病人约50%发生误吸
误 吸 的 原 因
吞咽 呕吐 病情严重 咳嗽反射 咀嚼功能下降 意识障碍 气管拔管，会厌反射未完全 经口进食的能力评估不足 未根据病情选择食物和进食途径
吞咽困难的治疗
改进食物性状（软食或者糊状食物）
采用代偿性吞咽方法（低头或转头）
功能锻炼（康复治疗）
如果对糊状食物有持续误吸－鼻饲饮食
经口
管饲
造瘘
肠外
参考文献
[1] 蒋国敏.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理[J].中国 实用神经疾 病杂志，2007,10(6):146. [2] 万青.卒中后吞咽障碍的临床评估和治疗[J].中国卒中杂志， 2007,2(3):232-235. [3] 王丽芬，王桂萍，焦林英，等.30例脑卒中伴吞咽功能障 碍患者的康复[J].中华护理杂志，2006,41(3):752. [4] 高志兰，刘怡.早期肠内营养对高龄吞咽困难脑卒中患者 影响的探讨[J].护士进修杂志，2008,23(4):327-328.
误吸
预 防 措 施
选择进食方式 选择合适的食物
选择恰当的体位
掌握喂食技巧 气管插管拔管后合理选择进食时间 鼓励患者咳嗽排痰，做呼吸锻炼
吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
疑有误吸的临床征象
分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽触发延迟 一口食物需多次咽下 食物或液体从鼻腔溢出
患者发生误吸时的护理流程
评估 异物误吸于气管后呛咳、呼吸困难；突发呛咳、哽 气、喘鸣伴闭气 患者发生误吸后
使患者侧卧位、头低脚高
通知主管医生
扣拍背部，必要时用负压吸引，快读将吸入物排除货根据唔系无不同，采 取正确急救处理措施
误吸物排除
若误吸物未排除、危险未解除
清理口腔内痰液、呕吐物
配合医生做好抢救工作， 观察生命体征
患者原因
患者为老年患者，身体各器官机能减退肌肉松弛(食管平 滑肌松弛后食管、三个狭窄部消失)胃肠功能减退，胃肠 蠕动减弱老年人体位改变时如平卧或左侧卧位时，或者腹 内压升高时，即可发生反流。
会厌功能不全，咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因。
被误吸容易被忽略，而发生严重的误吸时才发生咳嗽，紫 绀等症状。
喉部食物梗阻感 进食后嗓音改变
吞咽困难筛选试验
任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱
饮一定量的水时发生咳嗽
限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在
筛选试验
嗜睡以上意识障碍 流涎/进食水时从口角流出 吞咽延迟
进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣
鼻音 因舌肌无力咀嚼不能 咽下困难 口内残留
护士注意
鼻饲后勿立即进行刺激性较强的操作 避免立即更换体位，动作轻柔
避免口腔及咽部分泌物误吸鼓励患者咳嗽，咳，对无力咳 痰而痰多的患者应及时吸痰，鼓励并协助翻身扣背（关闭 肠内营养液）协助排痰。
处理程序 （一）应急预案 1、住院患者发生误吸时，护理人员要根据其具体情况进行 抢救处理。患者神志清醒：取站立身体前倾位，医护人员 一手按压上腹部，另一手拍背。患者昏迷状态：让患者处 于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压 吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行 拍背。在抢救过程中要观察误吸患者面色、呼吸、神志等 情况。同时呼叫其他医务人员。