钻颅血肿引流治疗重症高血压脑出血

钻颅血肿引流治疗重症高血压脑出血【摘要】目的探讨影响钻颅血肿引流治疗重症高血压脑出血效果的因素。

方法根据CT定位，钻颅，直接穿刺血肿，抽吸加纤溶药物后引流，共48例。

分析手术时机、出血量、意识状态、年龄、并发症与疗效的关系。

结果钻颅穿刺脑内血肿，抽吸加引流治疗，效果不佳，总有效率仅29.2%。

但发病7h后手术较7h内手术，有效率明显提高，另外血肿的大小，术前的意识障碍程度及有无严重并发症等因素对治疗效果影响较大。

血肿越大治疗效果越差，血肿<50ml 有效率33.3%。

血肿＞50ml有效率14.3%。

结论本方法简便、安全、对脑组织创伤小，再出血机会少，适应证较广泛。

随着手术方法的改进和新型纤溶药物的应用，临床效果有望进一步提高。

【关键词】高血压脑出血；穿刺；钻颅；引流【Abstract】 Objective To explore the effective factors of the advanced hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) treated by drilling and draining.Methods 48 cases were positioned by CT scanning，drilled，punctured directly，aspirated and drained after injecting the fibrinolysis.The effective factors were analyzed，including：the operative time， the heamatoma volume，the conscious state，age，and the complications.Results The effective rate is only 29.2%，the cases operated after 7 hours from the onset had the better result than that in 7 hours and so had the case with less heamatomavolume，lower consciousness，less complication and the younger age.Conclusion Drilling and draining is a simple and safe treatment，less injuries to the brain，less rebleeding， more generally indicated，and it can be improved by the advancing operative technique and newly developing fibrinolysis medicine.【Key words】hypertensive intracerebral hemorrhage；puncture；drill；drain高血压脑出血是一种凶险的急性脑血管病，病死率和致残率极高，治疗效果不良。

目前国内外治疗高血压脑出血的方法较多，疗效不一。

我科于1999年7月～2003年12月，采用钻颅、血肿穿刺加引流治疗重症高血压基底节出血48例，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组48例，男29例，女19例，年龄51～87岁，平均年龄69.5岁。

均有高血压史。

经CT扫描均为基底节出血，血肿量20～110ml，平均65ml。

术前深昏迷19例，浅昏迷18例，嗜睡和朦胧状态7例，昏迷伴脑疝4例。

术后并发肺部感染8例，尿路感染26例，上消化道出血7例，心肌梗死1例。

单纯血肿引流37例，血肿引流加脑室引流11例。

发病7h内手术23例，发病7h后手术25例。

引流管留置时间1～3天。

1.2 治疗方法 (1)钻颅血肿穿刺引流：根据CT扫描，决定穿刺部位及进针深度，方法如下：以CT所示血肿中心为靶点，经头皮切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，避开皮层血管，行血肿穿刺，成功后抽吸血肿并以生理盐水冲洗，再用尿激酶6000～10000u溶于2～3ml生理盐水中，经引流管注入血肿区，夹管2～4h后开放，并负压引流，药物注射每日1～2次。

1～3天复查CT，根据血肿引流情况适当调整引流管位置。

导管留置24～72h。

(2)手术前后常规给予止血药物、抗生素、糖皮质激素、脱水剂及H2受体阻滞剂并注意调整血压，维持水电解质和酸碱平衡。

1.3 疗效评定根据改良辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准［1］评定疗效，该标准是：（1）临床治愈：意识清晰，生活基本自理；（2）好转：意识清晰，瘫痪肌力改善1级或以上；（3）无变化：昏迷，或其他形式的持久意识障碍。

第一和第二项为有效病例。

1.4 统计学方法卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 临床结果 48例临床痊愈4例，好转10例，死亡34例。

临床有效率29.2％。

2.2 出血量与治疗效果见表1。

表1 出血量与治疗效果 (n=48)2.3 出血部位与治疗效果见表2。

表2 出血部位与治疗效果 (n=48)2.4 意识状态与治疗效果见表3。

表3 意识状态与治疗效果 (n=48)2.5 年龄与治疗效果见表4。

表4 年龄与治疗效果（n=48）2.6 并发症与治疗效果见表5。

表5 并发症与治疗效果2.7 手术距发病时间与治疗效果见表6。

表6 手术距发病时间与治疗效果 (n=48)3 讨论3.1 高血压脑出血外科手术治疗的适应证目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量；此外，颅内压降低更有利血肿的控制。

分析本组病例治疗结果，并结合文献［2］，我们认为其适应证为：（1）发病7h后，病人呈浅昏迷或中度昏迷状态；（2）病情进展较慢，或内科治疗观测过程中意识障碍逐渐加深；（3）脑内血肿部位较深或破入脑室；（4）CT复查血肿吸收缓慢；（5）病情危重，一般情况差或其他原因不能开颅行血肿清除者。

3.2 手术时机与治疗效果高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议［3］。

有学者认为早期手术死亡率高，2～3天后，病情稳定再行手术治疗效果较好。

临床观察和CT研究发现高血压脑出血，一般活动性出血约20～30min，6～7h出血停止，以后血肿周围脑组织开始水肿，随着时间的延长，脑水肿和脑损害会越来越重，颅内压力逐渐增高，病人的症状随之恶化。

1974年金子满雄［4］首先报道7h内手术者取得良好效果后，超早期手术越来越被重视，其目的是抢在脑实质严重损害之前清除血肿，解除大脑受压，减少脑水肿，降低颅内压，有利脑功能恢复。

本组7h内手术治疗23例，有效6例，有效率26.1％，7h后手术治疗25例，有效9例，有效率36.0％(见表6)。

提示钻颅引流最好在发病7h后，病情相对稳定，出血趋于静止，血肿液化已经开始，可以避免或减少术后再出血，增加积血引出量，提高手术成功率［5］。

3.3 手术方法与治疗效果目前治疗高血压脑出血的手术方法繁多，且不能完全说明何种手术方法优劣，必须根据病情、意识状态、血肿情况综合考虑，选择适当方式［6］。

公认的手术方法主要有3种：（1）开颅血肿清除术：这是传统的手术方法，虽然创伤较大，但可在直视下清除大部分血肿，止血可靠，可迅速解除血肿对周围组织的压迫，降低颅内压。

因此，是一种有效的手术方法。

（2）神经内镜脑内血肿清除术：这是一种新的手术方法，可避免开颅，直视下操作。

可彻底清除血肿，有效地止血，特别适用于病情重和高龄病人。

但因受设备限制，较少应用。

（3）钻孔或锥孔穿刺血肿吸除术：此法简便、安全，适用于情况紧急，病人一般情况差，内科治疗效果不佳的病人。

尤适用于血肿破入脑室及血肿液化多者效果较好。

本组48例均行钻孔血肿穿刺吸除术治疗，临床痊愈好转14例，死亡34例，有效率29.2％，临床效果虽然欠佳，但与文献资料基本符合。

近年来华山医院［7］将基因重组链激酶用于高血压脑出血，促进血肿液化，取得明显效果。

因此随着安全有效的纤溶药物的开发与推广应用，钻孔或锥孔血肿穿刺加纤溶引流术治疗高血压脑出血的疗效有望进一步提高。

而且由于此法对脑组织的创伤微小、术后再出血机会少、手术操作简便等优点，更适宜基层医院广泛开展。

3.4 影响临床效果的主要因素结合文献资料［8］，影响本治疗方法临床效果的因素主要有：手术时机，术前意识障碍程度，血肿部位，血肿量，有无并发症等。

年龄对临床效果也有一定的影响。

本组病例临床效果较差，分析原因主要有：（1）年龄偏大，平均69.5岁；（2）意识状态呈昏迷者36例，占75.0％；（3）伴有各种并发症。

3.5 血肿量和治疗效果赵氏等报道高血压脑出血后血肿量与锥颅引流治疗的成功率有一定关系。

本组统计血肿量分别为<30ml、30～49ml、50～100ml和＞100ml 4组，其有效率也有差异，分别为47.1％、22.2％、25.0％和0。

提示血肿越大，疗效越差(见表1)。

3.6 脑疝形成和治疗效果本组手术前有脑疝形成者4例，手术后均死亡。

有效率为0(见表3)。

提示术前已有脑疝者本治疗方法效果差。

建议有条件时争取开颅血肿清除加减压术。

3.7 并发症与治疗效果伴有并发症者病情重，疗效差。

可能由于病例较少，并发症又轻重不等，本组并发症与疗效的相关关系不明确。

但如果发生上消化道出血、心肌梗死等严重并发症，疗效显然恶劣(见表5)。

本治疗方法简便，适应证比较广泛。

随着手术方法的改进和新型纤溶药物的应用，临床效果有望进一步提高。

较适宜于基层医院开展。

【参考文献】1 党春伟.106例丘脑出血的临床CT表现及预后分析.脑与神经疾病杂志，1997，5(11)：39.2 孙伟，刘卫东.高血压性脑出血的发病机制.国外医学·脑血管疾病分册，2005，13（10）：756.3 Kenneth Butcher，John Laidlaw.脑出血治疗现状.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12（4）：241.4 金子满雄.高血压性脑出血に对する早期手术の试み.脑と神经，1984，36：847.5 刘丛，程远.高血压脑出血的微侵袭手术治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12（5）：341.6 韩庄顺，许友松，姚轶群，等.高血压脑出血外科治疗影响预后因素临床分析.现代康复，2000，4（5）：720-721.7 史玉泉.神经病学新技术和新方法.上海：上海科技教育出版社，1998，257-259.8 陆士奇，冀勇，肖接承，等.高血压脑出血患者急性期凝血，抗凝及纤溶状态的动态变化.中国急救杂志，2005，25（1）：15.。