无创呼吸机临床应用

2020/11/4
28
漏气阀的异同
• （右下）普通漏气口：通过一个定制的小 孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有 啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病 人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开， 可以接氧气管 • （左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气 口相当，由两个组件套在一起，使得病人 的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了 普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计 • （上）PEV平台漏气阀：由三个部件组成， 起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平 稳，漏气量较大
加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少 CO2重复呼吸
• BiPAP
– 相当于PS+PEEP/CPAP
2020/11/4
4
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
2020/11/4
7
支持压力与潮气量
PS=+6
PS=+9
PS=+12
750
850
1000
2020/11/4
8
病人吸气努力与潮气量
2020/11/4
家庭、社区
普通病房（呼吸 、心内、神内、 妇产、儿科）
17
慢性阻塞性肺疾病全球创议
GOLD
COPD急性加重期 • 无创通气的选择标准
– 中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参 与和腹部矛盾运动
– 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血 症(PaCO245-60mmHg)
– 呼吸频率>25次/分 COPD稳定期 • 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗
2020/11/4
29
BiPAP®呼吸机使用中的常见问题
• 呼吸困难症状加重 • 同步不良 • 低氧血症改善不明显 • CO2潴留改善不明显
2020/11/4
30
呼吸困难症状加重
原因：
• 精神紧张、鼻/面罩恐惧 • 过度用力呼吸 • 过早屏气 • EPAP盲目过高，影响血
流动力学
• 支持压力不足
逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或PS
马上撤机：单纯吸氧
2020/11/4
36
谢谢
Baidu Nhomakorabea
• 支气管哮喘急性发作
• 高龄患者围手术期的通气支 持
• 神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭
• 器官移植术后的通气支持 • 宫内窘迫 • 肺间质纤维化 • 胸廓畸形 • 肺减容术后的通气支持 • 矽肺
2020/11/4
14
吸气努力与流速/容量的关系
流 速 容 量
传统上机时机
2020/11/4
/
C B D A
无创呼吸机临床应用
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
• 无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）
– 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机 械通气
– 人工呼吸
– 铁肺
• 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：
• 拔管后序贯治疗或提前拔管 • 拔管失败 • 睡眠呼吸紊乱综合症 • 长期家庭通气
2020/11/4
13
BiPAP®呼吸机无创通气
适应症
• COPD急性加重期和稳定 期
• 有创通气提前拔管之序贯 治疗
• 有创通气拔管失败 • 急、慢性心功能不全 • 睡眠呼吸暂停综合症 • 低通气
• ALI - ARDS
解决方法：
• 适当调整EPAP水平，增 大FRC(功能残气量）。 注意同时提高IPAP
• 检查氧源 • 提高吸入氧流量 • 及时吸痰 • 调整合适的漏气量 • 延长治疗时间 • 调整其它治疗措施
2020/11/4
33
CO2潴留改善不明显
原因： • PS（支持压力）不够 • 漏气量不够 • EPAP不够 • 分泌物过多，排出不畅 • 治疗时间不够 • 合并OSA，夜间EPAP水
• 可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗， 同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复
• 减少肺泡渗出，减轻肺水肿
2020/11/4
22
无创正压通气对肺水肿的作用
• 肺泡内压增加
• 胸腔负压适当下降
– 后负荷等值下降
– 回心血流量和前负荷无明显影响
• 心输出量增加、血压改善
• 冠脉供血改善
34
鼻/面罩的管理
漏气过多 • 口部漏气 →面罩、下颌带 • 鼻/面罩型号及头带调整
咽部刺激/干燥 • 普通恒温湿化器 • 加温湿化器 — HC100
皮肤刺激/损伤 • 调整鼻/面罩大小及松紧度 • 创可贴 • 改用更柔软的鼻/面罩 • 间断使用
2020/11/4
35
BiPAP®呼吸机的撤离
患者舒适 临床稳定 > 6小时
PaO2<45mmHg
• 严重酸中毒pH<7.20 • 近期上腹部手术后 • 严重肥胖 • 上气道机械性阻塞
2020/1无1/4创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):13106-4
无创通气的适用范围
ICU
围手术期（外科、麻醉）
急诊科
康复治疗
2020/11/4
NPPV
Hi/Lo = IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O
设定压力报警延迟(30秒)
2020/11/4
27
使用BiPAP®呼吸机之前
• 正确选择有应用无创通气指征的病人 – 尽可能了解病人的具体病情 – 对即将设置的目标参数有大致的估计 – 把握不准的病人尽量剔除
• 正确连接呼吸机 • 为病人选择最合适的鼻/面罩和头带 • 亲自试机，体会呼吸机的工作性能 • 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用
2020/11/4
3
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
• IPAP
– 相当于气道峰压PIP(peak inspiratory pressure) – 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人
呼吸作功
• EPAP
– 相当于呼气末正压PEEP或CPAP – 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增
2020/11/4
11
BiPAP®呼吸机无创通气 应用指征
• 临床表现
• 血气表现
–呼吸困难
–动用辅助呼吸 肌肉
–胸腹矛盾运动
– PH＜7.35 – PaCO2＞
50mmHg 或 – SpO2＜90% –PaO2 ＜
60mmHg
2020/11/4
12
BiPAP®呼吸机无创通气 适应范围
• 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢 性呼吸功能不全
2000个/ mm3以上 – 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度
以下(中度粘痰） 结果 • 序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机
相关肺炎发生例数都明显低于对照组
2020/11/4
中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6
19
急性肺水肿
•病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷
回心血流量
限流效应
2020/11/4
21
胸腔负压
主要机制
• 正压通气
提高胸内压 减少腔静脉血液回流
降低心脏前负荷
• 正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低
对心脏有类似于“挤压”的效果
增加左心射血
分数
• 正压通气，腔静脉血液回流减少 促进了全身血液 的再分布， 肾脏血流量增加 肾小球滤过增加
尿量增加 降低后负荷
平未调整 • 其它治疗？
• 解决方法： • 增大PS • 适当增大漏气量
– 打开鼻罩的所有开口 或适当松动鼻罩
– I时PA采P用低P于E1V5排cm气H阀2O • 适当调节EPAP，抵消
PEEPi，减少重复呼吸 • 及时吸痰 • 延长治疗时间 • 调整夜间EPAP 水平 • 调整其它治疗
2020/11/4
2020/11/4
Respiratory Care 1997; 42: 364-367
26
BiPAP®呼吸机的设置
• 模式: S/T
• IPAP: 6→ → → 10 cmH2O
• EPAP: 4 cmH2O
• BPM: 8 • 考察鼻/面罩使用情况
– 大小，位置，松紧度，漏气量
• 调整 BPM以保证最低通气量 • 设置报警值
9
BiPAP®呼吸机的通气模式
• S：自主呼吸模式 • T：时间控制模式 • S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 • CPAP：持续气道正压通气模式 • PC：压力控制模式 • PAV：成比例辅助通气模式(Proportional
Assist Ventilation )
2020/11/4
10
BiPAP®呼吸机无创通气 的临床应用
2020/11/4
24
应用BiPAP®呼吸机的成功指征
• 病人感觉舒适，同步满意 • 呼吸频率下降 • 潮气量增加 • 心率下降 • PaO2升高 • 上机1-2小时后，PaCO2改善
2020/11/4
25
BiPAP®呼吸机失败指征
• 肺性脑病加重，病人烦躁不安 • 不能自行清除分泌物 • 没有合适的鼻面罩 • 血液动力学不稳定 • 氧合状况恶化 • 进行性高碳酸血症
• 可能存在未发现的禁忌症 ，如未经引流的气胸
• 其它非医学因素（经济）
解决方法： • 加强病人辅导和训练 • 调整合适的EPAP • 调整合适的PS • 仔细查体排除禁忌症
2020/11/4
31
同步不良
原因： • 精神紧张 • 漏气过大 • 管道积水过多 • 机器故障
解决方法：
• 加强病人的辅导和训 练
2020/11/4
中华内科杂志 2001;7:489 18
有创与无创的序贯治疗
肺部感染控制窗 • 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 • SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O • 至少有以下一项
– 体温较前下降并低于38°C – 外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降
• 比强心剂和利尿剂作用快且安全
• 比扩血管药物安全
– 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还
可降低心输出量
2020/11/4
23
BiPAP®呼吸机通气的成功因素
• 早期介入 • 耐心训练病人 • 仔细观察，及时调整呼吸机设置 • 及时处置并发症 • 必要时使用湿化器 • 全面的培训计划
• 调整鼻/面罩的佩带 、加用下颌带、减少 漏气口的开放、检查 管道是否漏气
• 及时清除管道积水、 调整合适的湿化温度
• 维修
2020/11/4
32
低氧血症改善不明显
原因： • EPAP太高或太低 • 氧源有问题 • 吸入氧浓度太低 • 分泌物过多、排出不畅 • 漏气量过大 • 治疗时间不足 • 其它措施？
正常 病理
早期介入无创通气
拔管脱机后 垂危
病人吸气努力
15
BiPAP®呼吸机无创通气 禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
• 心跳呼吸停止 • 自主呼吸微弱、昏迷 • 误吸可能性高 • 合并其它器官功能衰竭 • 面部创伤/术后/畸形 • 不合作
• 气道分泌物多/排痰障碍 • 严重感染 • 极度紧张 • 严重低氧血症
正常肺泡－毛细血管结构
液体进入肺泡
毛细血管
间质部 肺泡
间质部
肺泡毛细血管膜
肺泡毛细血管膜
2020/11/4
20
胸腔负压与心脏前后负荷
• 左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压 – 胸腔负压显著增加后负荷
• 左心室前负荷
– 低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加
– 高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变
– 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气
2020/11/4
2
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
• 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： – 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） – 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）