神经内科护理病史采集原则及注意事项
神经系统疾病的病史采集
病史采集的重要性
完整、准确的病史是神经系统疾病诊断 的最重要依据，对病变的定位、定性、 病情的分析和预后的推断均有重要意义 许多神经系统疾病并无异常的体征和实 验室发现，确切的病史是诊断的主要依 据甚至是唯一的依据
注意事项
尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦 和经过 对昏迷或有智能、语言等障碍不能自己 陈述病情大患者，让其家属或陪护陈述 要善于引导患者按时间顺序讲述 仔细询问术语的具体内容 态度和蔼、耐心，尊重患者，取得信任
生长发育情况 个人生活情况 既往病史：外伤史、感染史、中毒史、 过敏史、心血管病和肿瘤病史、输血史 或输血制品史 神经系统遗传性疾病较多，必须详细询 问家族史
意识障碍及其检查
中山大学第三临床学院神经病学教 研室 伍爱民
意识(consciousness)
是指人对周围环境及对自身状态的识别 和觉察能力。 意识清醒：觉醒状态和正常的意识内容 正常的大脑皮质是维持正常意识内容的 基础 上行性网状激活系统功能正常是维持觉 醒状态的基础
肢体无力(weakness)
发生急缓 有无外伤史 无力影响范围 一过性或持续性、加重或减轻 伴发症状 四肢无力者注意呼吸情况：呼吸麻痹？
视力障碍
视物不清还是全盲 视野缺损、复视、眼球震颤？ 全盲可能为眼科疾病 单眼盲可能为眼动脉和视网膜中央动脉 闭塞
精神及智力障碍
正常的大脑皮质是维持正常意识内容的基础上行性网状激活系统功能正常是维持觉醒状态的基础嗜睡嗜睡somnolencesomnolence精神萎靡动作减少持续的处于睡眠状态能被唤醒正确回答问题及配合身体检查但刺激停止后又进入睡眠昏睡昏睡stuporstupor需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒醒后表情茫然能简单含混的回答问题不能配合检查刺激停止后立即进入熟浅昏迷浅昏迷comacoma意识丧失高声喊叫不能唤醒对强烈疼痛刺激如压眶可有反应可有较少无意识自发动作腹壁反射消失但角膜反射光反射咳嗽反射吞咽反射腱反射存在生命体征无明显改变抑制水平达到皮层中昏迷中昏迷对疼痛反应消失四肢完全处于瘫痪状态腱反射亢进病理反射阳性角膜反射光反射咳嗽反射和吞咽反射减弱呼吸和循环功能尚稳定抑制达到皮层下深昏迷深昏迷眼球固定瞳孔散大角膜反射光反射咳嗽反射和吞咽反射均消失四肢弛缓性瘫痪腱反射病理反射均消失呼吸循环和体温调节功能障碍抑制达到脑干谵妄谵妄deliriumdelirium意识内容清晰度降低对周围环境的理解和判断失常定向力发生部分或完全障碍出现错觉或幻觉紧张不安甚至出现躁狂间歇期可完全清醒持续时间不等意识模糊意识模糊confusionconfusion意识轻度障碍表现意识范围缩小常有定向力障碍突出表现是错觉幻觉较少见情感反应与错觉相关可见于癔症发作缺血性脑卒中代谢性脑病系统性感染及发热高龄术后病人等去皮质综合征去皮质综合征decorticatedsyndromedecorticatedsyndrome能无意识地睁闭眼光反射角膜反射存在对外界刺激无反应无自发性言语及有目的的动作呈上肢屈曲下肢伸直姿势去皮质强直状态可有病理征因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故可保持觉醒睡眠周期可有无意识咀嚼和吞咽动作见于缺氧性脑病大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等无动性缄默无动性缄默akineticmutismakineticmutism病变在脑干上部和丘脑网状激活系统大脑半球及其传出通路则无病变能无目的地注视检查者及周围的人貌似觉醒而不能言语不能活动尿便失禁肌肉松弛常无锥体束征给予刺激也不能使其真正清醒存在睡眠觉醒周期闭锁综合征闭锁综合征lockedlockedinsyndrome脑桥基底部病变大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害意识保持清醒对言语理解无障碍可用眼球运动示意不能讲话脑桥以下脑神经和四肢瘫痪主要见于脑桥血管病脱髓鞘病变炎症和肿瘤等昏迷患者
神经内科护理常规(3)
神经内科护理常规-----宋全荣一、神经内科一般护理常规1、病人入院后了解病情，查体，测生命体征，并给予入院宣教。
了解饮食、睡眠、药物过敏史，协助医师完成各种辅助检查及化验标本的留取。
2、根据病情做好病人的生活护理，如剪指甲、胡须等，并协助更换病员服。
每周一洗发，剪指甲，每晚洗脚、擦浴。
特殊需求病人随时给予生活护理。
3、对高热、昏迷病人执行高热、昏迷护理常规。
4、卧床病人取适宜卧位，抬高床头15-30度，偏瘫病人给予肢体功能位摆放。
5、应用甘露醇的病人，须严密观察输液速度，一般15－30分钟滴完，老年患者及心功能不好患者酌情放慢滴速，防止局部外渗。
6、了解病人对疾病的认识、并有方案的给与安康教育及出院指导。
二、病毒性脑膜炎护理常规〔一〕定义病毒性脑膜炎〔viral meningitis〕是一组由病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症综合症。
〔二〕病症、体征夏秋季高发，以儿童多见，多为急性病。
1、出现病毒感染全身中毒病症：如发热，畏光，肌痛，食欲减退与全身乏力等。
2、脑膜刺激征如头痛，呕吐，轻度颈强与Kerning征等。
〔三〕护理措施1、保持病室安静，定时通风，监测体温及伴随病症，如体温在39度以上应用物理降温或药物降温方法，保证摄入足够的液体量。
2、〔1〕保持昏迷患者侧卧位，定时翻身及按摩皮肤，防止出现压疮；〔2〕保持肢体呈功能位,病情稳定后及早帮助患者逐渐进展功能锻炼。
3、〔1〕观察瞳孔及呼吸变化：保持呼吸道通畅，如发现呼吸节律不规那么，两侧瞳孔不等大，对光反响迟钝，多提示有脑疝与呼吸衰竭；〔2〕观察意识变化：如患者出现烦躁不安，意识障碍应警觉是否存在脑水肿。
〔四〕安康宣教1、讲解本病相关知识，加强体育锻炼，增强自身免疫力，加强智力训练与瘫痪肢体的功能锻炼。
2、养成良好的生活习惯，劳逸结合。
三、短暂性脑缺血发作护理常规〔一〕定义短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack ,TIA)，是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。
神经内科病历书写重点要求
神经内科病历书写重点要求一、病史(一)现病史神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整地理顺病史过程、伴随症状及相互关联，病程各阶段的既往诊治情况，病程中的一般情况，如饮食、二便、睡眠、体重等，并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。
下列症状应重点询问:1.头痛头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系;有无呕吐(尤其是喷射性)、眩晕、耳鸣等伴随症状。
2.视力障碍是复视还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。
3.疼痛及感觉异常疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。
4.抽搐最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况(全身性、局限性)，有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状(有无眼、颈、躯干向一侧旋转: 有无跌伤、舌咬破、尿失禁等)，间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及剧作用等。
5.眩晕起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况(有无自身或外物旋转感)，发作与头位及运动的关系;伴随症状(恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等)。
6.瘫痪起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状(发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等)。
7.括约肌障碍了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘，有无继发感染现象。
8.睡眠障碍有无嗜睡、不眠、不易人睡或睡后易醒以及醒后难以再人睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素，如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。
有无多梦、梦魇、梦游。
9.发热病前有无发热及其变动规律，发热是在疾病早期还是在病程中。
(二)既往史有无传染病及恶性肿瘤病史(如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等)，有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。
病史采集、体格检查注意事项
病史采集（问诊）注意事项：一、问诊内容（一）开场白：1、问候患者：先生（或女士，或。
）您好！2、自我介绍：我是某某住院医生，现来问一下您的病情，希望您能配合一下，谢谢！（二）开始问诊1、首先询问患者姓名、年龄等基本资料：如：请问您贵姓？今年几岁？2、问诊主诉：如：请问您这次因为哪儿不舒服来看病的？3、问诊现病史：（1）围绕主诉及相关鉴别询问。
（2）发病诱因及伴随症状。
（3）诊疗经过：就诊、检查情况以及治疗效果。
（4）饮食、睡眠、大小便、体重变化情况。
4、问诊既往史：（1）曾患疾病史（2）传染病史（3）手术外伤史（4）过敏史：包括药物、食物及其他过敏史（5）预防接种史5、问诊个人史：注意在开始问诊个人史前一定要有“过渡语言”，以免患者误会你在打听他（她）的隐私等。
一般在问诊的两个项目之间要使用过渡语言。
6、问诊婚育史7、问诊家族史8、问诊小结，向病人核实病情（三）问诊结束语：谢谢您的合作，说明下一步对病人的要求、接下来做什么等。
二、问诊技巧（一）抓住重点，有条理性，（二）围绕病情询问（三）问诊语言恰当：不要用医学术语问，如“心悸”、“血尿”等，应问“心慌”、“尿色发红”等。
（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌：（1）仪表整洁、端庄、大方；（2）“请”字当头，不忘“谢谢”；（3）语音、语调、语速快慢恰当，亲切关怀的语气，而不是质问的语气；（4）不要生硬地打断患者的叙述，要灵活的转变话题。
（五）爱伤观念贯穿始终：即对病人要有人文关怀。
（1）问诊时应与病人有恰当的距离（不要太近或太远，一张书桌的距离）、姿势（前倾）；（2）必要的视线接触；（3）适当的时候应微笑、赞许的点头示意；（4）恰当的赞扬、鼓励语言，如“你已经戒烟了，很好，有毅力，坚持戒下去”等。
体格检查注意事项：一、开场白1、问候患者2、自我介绍“我是**医生，要给您做一个**检查，希望您能配合一下”二、体格检查过程1、注意听诊器、手掌在接触病人前暖一下2、在掀起或拉下病人衣物时应说明，并以“请”字当头3、体格检查手法要轻柔，步骤要清晰4、如可能造成不适的动作，要事先向患者告知三、体格检查结束“感谢您的合作”，对检查结果做一个小结。
第7版神经内科本科教材PPT----神经系统疾病的病史采集和体格检查
基本内容 女性 儿童
Ø化学物质 Ø烟酒嗜好 Ø吸毒、药物滥用 Ø冶游史 Ø应激事件
其他
第一节 病史采集
五、家族史
神经系统疾病发生在 家族成员中，应考虑 到遗传病的可能 发现遗传病后，应绘 制家系图谱，供临床 参考
对于确定诊断有 重要价值
第二节 体格检查
神经科医生最重要的基本技 能 体征为疾病诊断重要的临床 依据
（四）三叉神经
面 部 感 觉
四、脑神经检查
（四）三叉神经
咀 嚼 肌 运 动
四、脑神经检查
（四）三叉神经
图4-7 三叉神经麻痹后的下颌偏斜
第一节 病史采集
病史采集的基本原则
§向患者简单问候
§请患者充分表达就诊目 的
§采集注意事项
n归纳最有关联的症状特点
n 必要时进一步核对
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示
第一节 病史采集
病史
主诉 现病史
一般情况 发育情况 系统回顾 个人史 家族史
年龄 性别 职业 居住地 左利手/右利手
第一节 病史采集
Ø 频率和持续时间
意 识
Ø 有无心血管和呼吸系统的症状
丧 Ø 有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁
失 Ø 有无后遗症
第一节 病史采集
二、现病史
（二）
常见症状的问诊
视 力 表现 障 碍 发生情况
Ø视物模糊 Ø完全失明 Ø双眼视力下降的程度 Ø视野缺损的范围 Ø复视或眼震
持续时间
第一节 病史采集
二、现病史
Ø营养不良 Ø肺部或泌尿系统感染 Ø大小便失禁 Ø压疮 Ø口腔炎 Ø结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 Ø关节僵硬和肢体挛缩畸形
三、精神状态和高级皮质功能检查
精神疾病病史采集..
（四）临床沟通技巧的具体实 施
一、观察
观察至少有两个作用：建立最初的临床假设性诊断印象，体察和 了解患者的心理状态，从而形成与之交流的初步方式。 1、观察的重要性 2、观察的主要内容 表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意 识等，陪伴者的态度、情绪状态、身份也是观察的内容。针对精神科 患者，可以观察如下内容：外貌怎么样？在面谈中行为如何？面谈中 活动水平？行为有社会性不当吗？在其态度和言语中表现出敌意和威 胁吗？你感到处于危险中吗？面谈过程中有攻击或暴力行为危险吗？ 3、观察的基本方法 提倡有思考的观察，有反应的观察
精神状况检查
定义： 精神状况检查是指检查者通过与患者的 交谈和直接观察来全面了解患者精神活动 各个方面情况的检查方法。交谈注重的是 患者自身的所见所闻所感，观察注重的是 医生的所见所闻所感。
一、合作患者的精神状况检查 提纲
（一）一般表现
1、一般状态 患者的年龄和外貌是否相符，衣着适时或出格， 入院形式是自行入院还是被强制入院。 2、接触情况 注意接触主动性，合作程度，对周围环境态度。 3、意识状态 意识清晰程度如何，有否意识障碍及其意识障碍 的性质与程度等。 4、定向力 时间、地点、人物定向，自我定向；有无双重或 多重定向。
5、个人史 6、家族史
精神检查
一、概述
什么是精神检查？
精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤。如果患 者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得 到验证，则作为诊断依据是要面临法律风险的。精神检查 绝不能理解成对疾病的简单对证，而应理解成与患者的沟 通过程。病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容， 但精神检查不应局限于这个框架，应有进一步的深化和新 发现。精神检查的第一步是建立临床沟通意识，而不是验 证病史。
神经内科护理常规汇总
神经内科疾病护理常规第一节神经内科疾病一般护理常规神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等引起的疾病。
1．入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，做好入院介绍及专科指导并建立病历。
2．饮食护理保证营养的摄入，按需给予饮食，必要时给予鼻饲饮食。
3．基础护理(1)病房定时通风换气，保持温度适宜。
(2)皮肤护理：注意病人皮肤、会阴部的清洁，定时为瘫痪或意识障碍的病人翻身，并轻拍背部，预防压疮。
(3)排便护理：保持排尿、排便通畅，3天未排便者应通知医生，给予轻泻剂或灌肠处理并及时记录。
尿潴留者给予留置导尿管。
4．病情观察(1)密切观察生命体征变化，做好记录。
(2)观察神志、瞳孔、头痛及呕吐情况，及时发现颅内高压征兆。
(3)严密观察有无肺部、泌尿系、压疮等并发症发生c5．协助诊疗准确采集各种检验标本，及时协助做好影像学检查，保证各项诊疗计划落实。
6．药物应用严格执行医嘱，指导病人按时正确服药，严密观察药物的疗效及不良反应。
7．健康指导(1)知识宣教：讲解治病防病知识，指导、鼓励病人进行功能铍炼。
(2)心理疏导：给予心理支持，使病人积极配合治疗，帮助其树立战胜疾病的信心。
第二节脑出血脑出血又称出血性脑卒中，是指各种原因导致颅内血管破裂出血而引起的脑组织病变。
1．执行神经内科疾病病人一般护理常规。
2．环境：保持环境安静，对谵妄、躁动病人加强安全防护。
3．休息与体位：急性期卧床休息，减少搬动，置头高脚低位或半卧位。
4．饮食护理(1)给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的清淡饮食，保证营养及水分供给，维持水、电解质平衡。
(2)脑出血伴昏迷者暂禁食，48小时后给予鼻饲流质，糖尿病病人给予糖尿病饮食。
5．病情观察：严密观察生命体征、神志、瞳孔及头痛情况，如发生持续性头痛或呕吐、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等再出血或脑疝的表现，应立即通知医生，遵医嘱给药并配合抢救。
护理病史采集与检查
护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。
在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。
二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。
2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。
主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。
3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。
4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。
5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。
生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。
6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。
7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。
8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。
三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。
2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。
若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。
3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。
神经内科护理知识
神经内科护理知识好医生微信公众号：HYS980151516新朋友可以点击标题下面：“HAOYISHENG”来订阅我们每天推送的医学内容。
让我们每天进步一点点！！！因为微信定订阅系统只保存近五天发布的内容。
为了长久保存资料以便以后温习，请大家转发自己的朋友圈。
1、现病史采集中需要重点询问的问题是什么？答：要重点询问起病情况（时间、症状、缓急、诱因等）、主要症状及特点、病情的发展和演变、伴随症状、诊治经过和疗效。
2、神经系统疾病患者病史采集的内容有哪些？答：病史采集内容有：患者神志意识情况、肢体情况、言语表达、皮肤情况、排泄功能以及患者或家属的其他主诉。
3、患者有头痛症状时，护士对其采集病史应注意询问和了解哪些情况？答：了解患者疼痛部位、性质、程度、疼痛的规律以及有无先兆及伴随症状。
4、眩晕的定义是什么？答：眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏暗发黑为眩；以视物旋转或如天旋地转不能站立为晕，因两者常同时并见，故称眩晕。
5、患者有眩晕症状时，护士对其采集病史应注意了解和询问哪些情况？答：了解患者发生眩晕的时间、持续时间、闭目是否缓解以及是否伴有其他不适。
6、抽搐和惊厥的区别是什么？答：抽搐：肌肉不随意地收缩的症状，多见于四肢和颜面。
惊厥：痫性发作的主要形式，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。
7、怎样做有抽搐症状患者的护理评估？答：观察抽搐部位、持续时间、频率等，并防止患者在抽搐同时受伤的保护性措施。
8、何谓意识？答：意识是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力。
检查意识状态主要通过观察患者对言语及疼痛刺激的反应作出判断。
9、何谓意识障碍？答：意识障碍分为觉醒障碍和知觉障碍。
觉醒是产生知觉的前提，所以觉醒障碍多伴知觉障碍，但知觉障碍则不一定有觉醒障碍。
觉醒水平降低反映网状结构上行激动系统损害。
知觉障碍则由于双侧大脑皮质广泛受损，感知、语言、情感、认知等高级皮质功能障碍，对自我及环境无意识。
神经内科护理病史采集原则及注意事项共33页文档
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
神经内科护理病史采集原则及注意事项
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金
神经系统疾病病史采集
晕厥
总结词
晕厥是由于大脑突然供血不足而导致的短暂性意识丧失。
详细描述
晕厥前通常有乏力、恶心、出汗等先兆症状，晕厥持续时间较短，恢复后患者一 般无明显后遗症。预防晕厥的方法包括保持充足的水分摄入、避免长时间站立等 。
视力障碍
总结词
视力障碍是指视觉功能受到损害，导致视力下降或视野缺损 。
详细描述
视力障碍可由多种原因引起，如眼部疾病、颅内肿瘤、脑血 管疾病等。视力障碍对患者的生活质量造成严重影响，需要 及时就医并进行针对性治疗。
种族与遗传因素
遗传易感性
某些神经系统疾病具有明显的家族聚集性，表明遗传因素在疾病发生中起重要作用。
种族差异
不同种族和民族在某些神经系统疾病的发病率和临床表现方面存在差异，可能与遗传和环境因素的相 互作用有关。
环境因素
感染与免疫
某些感染和免疫反应异常可能增加神经 系统疾病的风险，如自身免疫性脑炎、 多发性硬化症等。
02
病史采集流程
患者基本信息
姓名、年龄、性别、 联系方式等基本信息。
家族史，特别是神经 系统疾病史。
职业、生活习惯（如 吸烟、饮酒等）。
疾病症状与表现
首发症状及时间。 症状的发展变化，如逐渐加重、突然发作等。
伴随症状，如头痛、恶心、呕吐、肢体无力、感觉异常等。
疾病发展与变化
病程长短，从出现症状到就诊的时间。
治疗建议与方案
对症治疗
根据患者症状，给予相应的药物治疗 或非药物治疗，如止痛药、抗癫痫药 等。
对因治疗
针对病因进行治疗，如控制血压、血 糖等基础疾病，或针对特定病因进行 特殊治疗。
康复治疗
对于神经系统疾病导致的功能障碍， 给予康复治疗，如物理疗法、言语治 疗等。
神经系统疾病的病史采集和体格检查
2020/6/9
22
一、一般检查
与诊断学的检查内容一致。 重点注意脑干病变时呼吸节律的改变：
潮式呼吸 中枢神经源性过度呼吸 长吸式呼吸 丛集式呼吸 共济失调式呼吸
2020/6/9
23
二、意识障碍检查
觉醒水平：somnolence、stupor、coma 意识内容：confusion、delirium
2020/6/9
发现定位、定性、定因诊断的线 索 验证或排除最初诊断，明确疾病 部位及性质
4
第一节 病史采集
2020/6/9
5
完整准确的病史是确诊的必要前提和依据
对神经系统疾病的诊断最为重要，某些疾病的诊断主 要依靠病史
基本原则与一般疾病的病史采集相同 病史采集中应注意：
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示
➢ 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应, 不 能被唤醒,能睁眼的患者不是昏迷
➢ 对昏迷病人的诊断与处理原则：
➢ 稳定病情 ➢ 排除低血糖引起的意识障碍 ➢ 对症处理 ➢ 病因学诊断
2020/6/9
24
检查项目 A睁眼反应 B言语反应
C运动反应
临床表现 自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辩 不语 能按指令发出动作 对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
2020/6/9
瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
35
意识障碍检查
神经系统检查
(1)眼征
眼底：有否视乳头水肿、出血 眼球位置：可推测脑神经受损
眼球内收、外展障碍：指示该侧动眼 神经、外展神经瘫痪
双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损
神经科病史采集、病例分析
头痛：
when时间： where部位： 表浅局限——颅外 弥散深在——颅内
局部（血管病、偏头痛、占位病变）、 全头痛（蛛网膜下腔出血、颅压高等） 额顶颞——小脑幕上 枕、耳后——幕下 which症状 （性质）：
搏动性（血管方面） 闪电样（神经性） 性质多样不固定——功能性
头痛：
what内容 持续时间（发作性、持续性）、 诱因 用力性头痛——颅压高、感染、血管性 卧床减轻，直立加重——低颅压 缓解 频率 程度 重——脑膜刺激性和偏头痛 不能入睡、痛醒——器质性
现病史：本次疾病发病到就诊前对疾病的 发生、发展、演变和诊疗等全过程
起病情况、首发症状、病程经过、目前状 况现病史
5 W：when时间 where部位 which症状 what内容 with伴随
患病的时间，地点，本次发病的诱发因素。 起病的情况：——定性线索
急：血液循环障碍、急性炎症、中毒、外伤 缓： 肿瘤、炎症、变性、发育异常 主要症状的特点：部位及确切的范围、
阴性症状的询问：
内容： 现病史（history of present illness） 既往史（history of past illness） 个人史（ personal history） 婚姻史 （marital history） 月经史 （ menstrual history） 家族史 (family history)
神经科病例分析方法
病例特点分析： 定位分析 （topical diagnosis） 定性分析（quanlitative diagnosis） 鉴别诊断 （deferent diagnosis）
神经科病例分析方法
病例特点分析： 1 性别，年龄， 急性\慢性起病，病程特点 2 主因 来院 3 阳性体征 4 既往史 5 实验室检查
第四章 神经系统疾病病史采集和体格检查
脑神经检查
• 三、动眼、滑车和展神经 • 1、外观 • 2、眼球运动 • 3、瞳孔及其反射 • 4、异常表现和定位 表现为眼睑下垂、眼
外肌麻痹、眼球震颤、瞳孔异常等。
脑神经检查
• 四、三叉神经 为混合神经，主要支配面部
感觉和咀嚼运动。
• 面部感觉 • 咀嚼肌运动 • 反射 • 异常表现及定位
脑神经检查
脑神经检查
• 八、副神经 • 为运动神经，司向对侧转颈及同侧耸肩。 • 九、舌下神经 • 为运动神经，常与舌咽、迷走神经一起引
起真性球麻痹。观察舌在口腔内位置及形 态，观察伸舌方向、有无舌肌萎缩和肌束 颤动。
• 异常表现和定位：
运动系统检查
• 运动系统检查包括肌容积、肌张力、肌力、
不自主运动、共济运动、姿势和步态等。 可检测患者主动运动或对抗阻力的能力， 并观察肌肉的运动幅度和运动持续时间。
图形觉和实体觉。
反射检查
• 反射包括深反射、浅反射、阵挛和病理反
射等。根据反射的改变可分为亢进、活跃、 正常、减弱或消失。
深反射
• 1、肱二头肌反射 • 2、肱三头肌反射 • 3、桡骨膜反射 • 4、膝反射 • 5、踝反射 • 6、阵挛 • 7、Hoffmann征 • 8、Rossolimo征
由C5~6支配 由C6~7支配 由C5~8支配 由L2~4支配 由S1~2支配
第四章 神经系统疾病的病史采集和 体格检查
• 神经系统的临床检查包括病史的采集，神
经系统体格检查以及各种的辅助检查。
第一节 病史采集
• 一、主诉 • 二 、现病史 • 三、既往史 • 四、个人史 • 五、家族史
第二节
体格检查
• 一、一般检查 是对患者全身健康状况的概
神经内科护理基本知识160问
1、现病史采集中需要重点询问的问题是什么？
答：要重点询问起病情况（时间、症状、缓急、诱因等）、主要症状及特点、病情的发展和演变、伴随症状、诊治经过
和疗效。
2、神经系统疾病患者病史采集的内容有哪些？
答：病史采集内容有：患者神志意识情况、肢体情况、
言语表达、皮肤情况、排泄功能以及患者或家属的其他主诉。
3、患者有头痛症状时，护士对其采集病史应注意询问和了
解哪些情况？
答：了解患者疼痛部位、性质、程度、疼痛的规律以及
有无先兆及伴随症状。
4、眩晕的定义是什么？
答：眩晕是目眩和头晕的总称，以眼花、视物不清和昏
暗发黑为眩；以视物旋转或如天旋地转不能站立为晕，因两
者常同时并见，故称眩晕。
5、患者有眩晕症状时，护士对其采集病史应注意了解和询
问哪些情况？
答：了解患者发生眩晕的时间、持续时间、闭目是否缓
解以及是否伴有其他不适。
6、抽搐和惊厥的区别是什么？
答：抽搐：肌肉不随意地收缩的症状，多见于四肢和颜
面。
神经系统疾病的诊断步骤及原则
收集资料---神经系统辅助检查
神经系统辅助检查的选择依据： 1.依据病人可能的病变部位和性质； 2.结合诊断技术的系统评价； 3.经济—效果评价的结果； 4.病人的承受能力。 神经系统辅助检查的常用项目： 1.脑脊液检查（常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学 等） 2.影像学检查（X片、DSA、CT、MRI等） 3.电生理诊断检查（EEG、EMG等） 4.其他：活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素 、神经心理学等
收集资料---神经系统检查
神经系统检查是神经科医生的基本功，是神经系统疾病最基本和最重 要的诊断方法。 神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获 取正确的能反映病人本来现象的结果。 神经系统检查的具体要求是： 1.要全面检查，无一遗漏；（遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病 的关键） 2.要重点检查；（起主要作用者务必反复推敲查明查准） 3.确认体征；（必须明确，不要模棱两可，似有似无） 4.要了解体征的临床意义并加以评价；（分清关键体征非关键体征） 5.要很好地运用常规检查原则；（由常规到特殊、都为诊断需要） 6.要耐心细致地取得患者的信任和配合。
收集资料---病史采集
过去病史询问重点
1.高血压： 如有，血压有多高，从何时发病？用药情况等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，从何时发病？用药情况等； 3.感染 ：曾否患过流行病、传染病和地方病；有无慢性感染性疾病 ； 4.心血管疾病 ：有无如房颤、周围血管栓塞等； 5.肿瘤：有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤； 6.中毒：有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史； 7.过敏：有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史； 8.外伤：有无头部或脊椎外伤，有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫 痪，有无残留症状； 9.癫痫：有无癫痫发作史，如有，应询问其发作频率等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊 谵妄状态
以意识范围改变为主的意识障碍
朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。 以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常 见于癫痫、癔症、也见于急性应激障碍或颅 脑损伤并发的精神障碍。
特殊类型的意识障碍
最低意识状态：严重的意识障碍形式。
去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮
质功能丧失，而皮质下结构功能存在。
植物状态：
运动系统检查
肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度和被运
动时遇到的阻力。
肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。 分6级：0级 ：完全瘫痪 ； 1级 ：肌肉可收缩，不 能产生动作；2级：肢体在床面平行移动；3级： 肢体能抬离床面，不能对抗阻力；4级：能做抗阻 力的活动，但比正常差；5级：正常肌力。
皮肤与粘膜 检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、 质地、清洁度、有无破损、水肿、
皮疹、水疱或结节。
பைடு நூலகம்
皮肤与粘膜
黄染：肝昏迷、药物中毒 发绀：心肺疾患 苍白：休克、贫血、低血糖 潮红：高热、阿托品类药、乙醇 樱红色：一氧化碳中毒 面部黄色瘤：结节硬化病
发育和体型
发育的判断：
身材矮小
个人史
女性：月经史、婚育史 儿童：围产期、疫苗接种、生长 发育状况 其他：化学物质、烟酒嗜好、吸 毒、药物滥用、冶游史、应激 事件
个人史
出生地居住地 文化程度、职业 基本内容： 是否到过疫区 生活习惯、性格特点 左右利手
家族史
神经系统疾病发生在家族中，应考虑到 遗传病的可能。 发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临 床参考。
神经内科护理病史 采集原则及注意事项
病史采集的重要性
完整准确的病史采集是神经系统疾病正 确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的 范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临 床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理 教育和临床实践中的重要内容。许多神经系 统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切 的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依 据。
病史采集概念
病史采集又称问诊，是发生在护士 与患者之间的目的明确而有序的交 谈过程。目的是获取有关患者的身 体状况，健康观念以及与疾病相关 的信息，为体格检查的重点及护理 诊断推理提供基础和线索。
护理病史采集原则与技巧
1、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松 和谐。 2、自我介绍，说明目的，态度和蔼、耐心、 尊重患者，不使用责备语言。 3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和 经过。 4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性 体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。
病史采集内容
主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 心理社会状况
现病史
现病史是主诉的延伸
诱因和前驱症状 症状发生和演变的过程 伴随症状 诊断、治疗、护理经过 一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状态、 营养、发育、体重。
主诉
1、主诉指患者本次就诊的主要 原因，是患者在疾病过程中感 受最痛苦的部分包括主要症状、 体征、持续时间。 2、主诉是疾病定位诊断和定性 诊断的第一线索。
线粒体脑肌病
某些遗传代谢病
营养状态
检查方法： 评估： 消瘦 恶病质 肥胖
姿势与步态
姿势：举止的状态 步态：行走时的姿态
面容表情
正常人： 表情自然，神态安怡 某些疾病可见特征性面部表情： 帕金森病：表情呆板
谢谢！
心理社会状况
对疾病相关知识了解
性格特征
人际关系
家庭组成 文化背景
医疗费用 家属支持
一般检查
2、瞳孔：
大小、形状、反射、位置、边缘 临床意义
一般检查
1、生命体征
体 温
脉 搏
呼 吸
血 压
意识障碍检查
意识障碍是个体对外界环境、自身状况 以及他们相互联系的确认。意识活动包 括觉醒和意识内容两方面。
以觉醒度改变为主的意识障碍
护理病史采集原则与技巧
5、重点突出，围绕主诉提问。 6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医 学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈 述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进 一步核实。
护理病史采集的注意事项
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳
现病史
NS疾病常见症状
头痛 疼痛 眩晕 视力障碍 瘫痪 抽搐 睡眠障碍
举例：常 见症状的问 诊（头痛）
部位 发生形式 性质 加重因素 程度 伴随症状 先兆症状
既往史
头部外伤、手术史 肿瘤史 感染病史 内科疾病史 颈椎病和腰椎管狭窄病史 过敏及中毒史