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心脏和血管检查

实验3学时+理论4学时

学习目标

⒈掌握：心脏视诊、触诊的内容和方法；

叩诊的方法，听诊的部位、顺序和内容；

周围血管征的检查方法。

⒉熟悉：心脏正常浊音界，浊音界各部的组成，变化的临床意义。

心脏杂音的意义。

周围血管征的意义。

⒊了解：心脏杂音的特点。

内容

检查心脏的注意事项

1、体位一般采用仰卧位或坐位，听诊时，可根据病情需要嘱被检查者采取左侧卧位或前倾坐位；

2、被检查者应充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；

3、检查环境要安静，光线及温度适宜。

一、视诊

内容:

1、心前区隆起与凹陷

2、心尖搏动注意位置、强度、范围、节律、频率。

正常成人坐位第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm距前正中线约7~9cm；搏动范围直径

2.0~2.5cm。

3、心前区异常搏动

二、触诊

方法：二步触诊法手掌指关节或手掌尺侧触诊法，中指、示指并拢触诊法。

内容：心尖搏动和心前区异常搏动

震颤器质性心脏病的体征；有震颤一定有杂音，反之不一定。

检查内容①确定其部位及来源；

②确定其在心动周期的时期；

③分析其临床意义。

心包摩擦感急性心包炎早期

三、叩诊

作用：确定心界、心脏大小、形态、位置

叩诊心界是叩心脏的相对浊音界。

叩诊方法间接叩诊宜轻叩诊

体位与板指仰卧位板指与肋间平行

坐位板指与肋间垂直

叩诊顺序

①先左，再右；

②从心尖搏动外2~3cm开始，逐渐向内；由清→浊，标记，再逐肋间向上至第2肋间；

③叩右心界：先沿右锁骨中线从上→下，叩出肝上界，于其上1肋间，由外→

内，由清→浊，标记，逐肋向上至第2肋间。

正常成人相对浊音界

右界肋间左界（距正中线距离）

2~3 Ⅱ2~3

2~3 Ⅲ 3.5~4.5（心腰）

3~4 Ⅳ5~6

Ⅴ7~9

锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm

心脏浊音界各部的组成

右界肋间左界

升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段

右心房Ⅲ左心耳

右心房Ⅳ、Ⅴ左心窒

心上界第3肋前端下缘水平；心底部（第2肋间以上）主动脉、肺动脉段心下界右心窒、左心窒、心尖部

心腰左心窒与血管交接处向内凹陷处。

心浊音界的变化及意义（心脏因素）

因素心脏浊音界变化常见疾病

左心窒增大靴形（主动脉型）主动脉瓣病变

向左下扩大，心腰呈直角高心病

左心房增大梨形心（二尖瓣型）二尖瓣狭窄

心腰消失或膨出

双心窒扩大普大型向两侧扩大扩心病、全心衰

心包积液向两侧扩大，心浊音界随体位变化

四、听诊

内容：心率、心律、心音杂音额外心音心包摩擦音。

心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。

心瓣膜听诊区及位置

听诊区位置听诊顺序

二尖瓣区心尖搏动最强点（心尖区）

肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间

~第2听诊区胸骨左缘第3肋间

三尖瓣区胸骨下端左缘

注意点：①避免隔衣听诊；

②膜型体件听高调声音；

③钟型体件听低调声音。

S1：主要是二尖瓣和三尖瓣关闭→瓣叶突然紧张→振动。标志收缩期的开始。

S2：主要是主动脉瓣和肺动脉瓣关闭→瓣膜紧张→振动。标志舒张期开始。

S3：舒张早期血液快速流入心窒→心窒壁、乳头肌、腱索紧张、振动所致。

S4：与心房收缩有关。

正常心音特点

影响心音强度变化的因素：

①心窒充盈度及瓣膜的位置

②瓣膜的完整性和活动性

③心肌收缩力和收缩速度，瓣膜两侧的压力差

④胸壁厚度、胸腔与心脏距离

第一心音改变

增强：S1 ↑

1、二尖瓣狭窄——拍击性S1；

2、完全性房室传导阻滞——大炮音；

3、发热、甲亢

减弱S1↓：

1、二尖瓣关闭不全；

2、主动脉瓣关闭不全；

3、心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌病变。

心音性质变化

钟摆律：S1失去原有的特征，与S2相似，当心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等，心音酷似钟摆的“di-di”音。此音调常见于胎儿心音，又称“胎心音”。是严重心肌受损的标志。

第二心音S2包括主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。

A2↑：主动脉内压力↑高血压，主动脉硬化

P2↑：肺动脉内压力↑二狭、左心衰、左→右先心。

A2↓：主动脉内压力↓和瓣膜病变主动脉瓣狭窄或/和关闭不全

P2↓：肺动脉内压力↓肺动脉瓣狭窄或/和关闭不全

第一、二音同时改变

S1↑、S2↑：心脏活动↑体力活动贫血等。

S1↓、S2↓：心肌严重病变，心搏出量↓，声音传导受阻。

心音分裂：如果心音的2个成分间的间隔延长，听诊时出现1个心音分裂成性质相同的2个成分的现象。

S1分裂：病理分裂三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。

S2分裂：病理性，完全性右束支传导阻滞、二狭、肺动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。

额外心音：原有心音之外出现的病理性附加音。多数出现在舒张期。

舒张期额外心音

①奔马律：舒张期额外心音与有S1、S2组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。可分为舒张早期、晚期奔马律，重叠奔马律

②开瓣音：（二尖瓣开放性拍击音）主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。

③心包叩击音：主要见于缩窄性心包炎

收缩期额外心音：

①收缩早期喷射音：主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压、肺动脉高压、肺动脉瓣轻中度关闭不全。

②收缩晚期喀喇音：二尖瓣脱垂

医源性额外音：①人工起搏音；②人工瓣膜音

心脏杂音：心音和额外心音之外，由心窒壁、瓣膜、血管壁振动→持续时间较长的异样声音。

产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。

心脏杂音听诊要点

①最响部位：提示病变位于相应瓣膜

②出现时期：收缩期杂音功能性或器质性

舒张期杂音、双期杂音器质性

③杂音性质：吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、鸟鸣样，柔和、粗糙。