椎管内阿片类药物的应用
椎管内应用镇痛药物的可能性
阿 片 受 体有 队 Ｘ 、 、￡ 个 亚 型 ， 中 、Ｄ 五 其 与 镇 痛 有 关 的 、Ｘ 受 体 存 在 脊 髓 背 角 。 自 、
从 １７ ９ ９年 Ｗ ａ ｇ等 ［ 在 人 的 椎 管 内 应 用 吗 啡 ｎ ２ ］ 产 生 镇 痛 作 用 以 来 ，Ｉ 上 椎 管 内注 射 吗 啡 仍 ｌ 缶床 然 是 当 今 术 后 疼 痛 、癌 性 疼 痛 、慢 性 疼 痛 等 的
维普资讯
疼痛
２０ ０ ２年
第 １ Ｏ卷
第 ２期
・２ ・ ７
・
综述与讲座 ・
椎 管 内应 用 镇 痛 药 物 的 可 能 性
曾 维 安
广 州 中 山 医 科 大 学 肿 瘤 防 治 中 心 麻 醉 科 （ １ ０ ０ ５０ ６ ）
关 键 词 椎 管 内 镇 痛 阿 片 类 药 Ｃ－ 上 腺 素 能 激 动 药 ｔ肾 ２
２ ２ 局 麻 药 ．
２ 目前 椎 管 内应 用 药 物 的 概 况
虽 然 ，目前 椎 管 内应 用 的 种 种 阿 片 类 药 、
局 麻 药 是 手 术 麻 醉 、术 后 疼 痛 治 疗 、癌 性 疼 痛 管 理 等 的常 用 药 物 ， 管 内应 用 局 麻 药 阻 椎 断 脊 髓 神 经 的前 、后 根 ，以 及 交 感 神 经 、感 觉 神 经 和 运 动 神 经 纤 维 。因此 ，局 麻 药 因交 感 神
物 研 究 新 进 展 ，作 一 简 要 阐 述 。
２ ３］ ％［ 。椎 管 内 应 用 脂 溶 性 阿 片 类 药 芬 太 尼 ， “
脊 髓 组 织 内迅 速 吸 收 ，不 在 脑 脊 液 中停 留 ，一
老药新用——阿司匹林用于椎管麻醉的探讨
中发 生 的一 种 卷 扬
(
,
Wi d n
u
p
) 现象
就是
背部 角质 中的 神经元 的过 度兴奋 ( 这些神 经元 把正 常 的 传人 兴奋 扩大 正 在发 生 )
.
啡的作 用机 制完 全不 同 受体结 合
,
吗 啡 是与 内膜 特异 性
.
就好像 一个 痛 觉刺 激
“
从 而改变 膜对 离子 的通 透性
e
d d y 在 12
年 前 的实 验 表 明
.
,
厂拟 脊上 腺 素 兴 奋 剂 ( 厂a ) 联合应 用 时
, .
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椎管 吗 啡止 痛 取 决 于 所 用 的 剂 量 说明 椎 管注 射
N SA ID
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当前 的研 究
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较小 的 锥 管注 射 剂 量 可 产
,
类 药物 K
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产
生较 大 的 效果
的 作用
说 明这 些药 物 可 相 互 提高 它们 椎管注射吗 啡 和
而 不是单纯的 相
, ,
生 的 最 大 止痛 效 果 只 有 吗 啡 的 2 / 3
, ,
单独 大
因 为不 是
目 前 的 研究 证 明
c
剂 量 使 用 N S A I D s 只 对 中等 程 度 疼 痛 能 完 全
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出这 两 种 药 物 的作 用 机 制 不 同
另 外 联 合 用药
因此
s
的
也具 有 很 重要 的临床 意 义 剂量
阿片类镇痛药的临床应用(修2)
绞痛
• 该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰 质及脊髓胶质区的阿片受体有关。
（2）镇静
• 改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反
应，伴有欣快感并出现嗜睡、精神朦胧、神志
障碍等 • 提高患者对疼痛的耐受力 • 安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒 • 部分病人可出现欣快症 • 该作用与吗啡激动边缘系统和蓝斑核的阿片受 体有关
•
•
止咳：可待因或右丙氧芬制剂，
止泻：阿片碱或阿片酊。
4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。
• • 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手 术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。
芬太尼及其衍生物
芬太尼 fentanyl
舒芬太尼 sufentanyl
阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl ——被誉为21世纪的阿片类药
片类生物利用度最高的药物
代谢产物主要经肾脏排泄
控释剂口服后出现双吸收相，快吸收相t1/2为37 分钟（即
释片的吸收半衰期为0.4小时），约3小时达峰浓度，慢吸收
相或称持续释放相t1/2为6.2小时，故而不仅起效快（1小时
内起效）而且持续作用达12小时
羟考酮控释剂必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，否则
药学部临床药学科
1
2 3 4
• 阿片类镇痛药的作用机制 • 阿片受体激动药 • 特殊人群的剂量调整 • 阿片类镇痛药常见的不良反应
阿片类镇痛药
又称麻醉性镇痛药（narcotic analgetics），是
一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药 物。 除少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当多具 有成瘾性，但规范化用于临床时，其止痛导致成瘾 极为少见。研究显示，慢性疼痛和癌痛患者长期使 用以控缓释阿片类药物为主的治疗时，成瘾的发生 率极为罕见。
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础1.1 阿片受体与呼吸功能阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体。
自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。
经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型，不同类型受体有不同的存在位点及生理作用。
三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨膜域以及一个细胞内羧基端尾区。
其中，μ受体对呼吸的抑制作用最为肯定，研究的也最多。
它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区，被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。
Matthes[1]等报道，给予镇痛剂量吗啡（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。
MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的吗啡出现死亡时也无典型的呼吸抑制[2]。
人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q26[3]，与大鼠的μ受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。
在中脑、纹状体和丘脑中可以观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。
Pasternak等用3H标记放射性配基进行受体结合研究实验，发现纳洛酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。
体内研究表明，其能够选择性拮抗吗啡诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，因此提出μ型受体可能存在μ1、μ2两个亚型。
μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；μ2受体则与呼吸抑制，欣快感和生理依赖性相关。
δ受体调控通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。
而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影响较小。
【doc】椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用
椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用波.,秘},,(『j海第医科大学6椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用上海第二医科大学附属宝钢医院麻醉科(20190o)张子应综述1979年Baharl及Wamg等在蛛网膜下腔或硬膜外腔注入小剂量吗啡取得良好效果来,开创了椎管内注药治疗疼痛的新途径,现就椎管内注药的作用机理和临床应用现状进行综述.蛛网膜下腔注射阿片制剂脊髓内阿片受体主要分布在灰质背角胶质第一,第二和第五层中突触前和后….当阿片类药物在该部位与受体起作用,抑制了对伤害性刺激的反应,选择性地阻滞痛觉传导,但不影响触觉,本体觉,运动功能和交感传出,故又有鞘内选择性止痛之称,在鼠和猫腰部蛛网膜下腔注入吗啡15g能产生强而故时间止痛作用,在人蛛网膜F腔注入吗啡lmg后,2h内血浆中测不到吗啡,而脑脊液中吗啡浓度很高,因此止痛作用与脑脊液中吗啡浓度有关,而与血浆内浓度无关.脑脊液中能起止痛作用的吗啡浓度为50～100ng/mlt",腰部蛛网膜下腔注射吗啡的常用剂量是0.014mg/kg加生理盐水或5%葡萄糖3～6mlt4j,增大剂量并不明显增强止痛作用,而副作用更明显.不同的阿片类制剂脂溶性不同,吗啡脂溶性最小,经血管吸收,透过软脊膜到阿片受体的速度最慢,停留在脑脊液中时间最长,因此吗啡的止痛起效慢,持续时问长.芬太尼和哌替啶的脂溶性大,与阿片受体结合的速度较快,在脑脊液中浓度迅速下降,故其止痛起效快.持续时问短.临床上大多用等渗的硫酸吗啡.吗啡,美散痛,哌替啶,芬太尼,阿芬太尼,劳芬太尼和叔丁啡(buprenorphine)生理盐水稀释液的pH为4.52～685.将该溶液注入蛛网膜下腔可使脑脊液pH降低03或更多.经动物实验及.癌肿病人长期重复注射未见脊髓神经损害'硬膜外腔注射阿片制剂硬膜外腔注射阿片类药物产生止痛作用的机制也是抑制脊髓后角的阿片受体.因为同一阿片制剂,肌注与硬膜外腔注射相等剂量其药代动力学相仿,但硬膜外腔的止痛作用强,持续时问跃,且止痛作用与血液中药物浓度无关.阿片类注人硬膜外腔后有三方面趋向t61(1)由硬膜外腔中脂肪组织吸收;【2) 由硬膜腔中血管吸收引起全身性作用.椎静脉丛无瓣膜,且与颅内静脉相通,硬膜外腔压力增加时,椎静脉丛血液中吸收的药物可直接到达脑内.在人类用同位素标记的H一纳洛酮或℃一吗啡注入硬膜外腔后在奇静脉和颈内静脉都测到放射性物质,表明硬膜外腔静脉血回流至下腔静脉,并可通过椎静脉丛到脑内.压迫腔静脉时,奇静脉放射性物质减少,颈内静脉放射性物质增多,说明硬膜外腔静脉血流的变化可影响阿片类在硬膜外腔的清除可直接对脑组织起作用,这对腹压增加的病人很有意义;(3)经硬膜弥散人脑脊液而作用於脊髓阿片受体,这在硬膜外腔注射阿片止痛中起最主要作用.另有报道硬膜外腔给吗啡lOmg加生理盐水lOml数小时后,腰部脑脊液中吗啡浓度比血浆中可高达100～200倍,3h后颈部脑脊液中吗啡浓度也达高峰,为500--747ng/ml…,Jourgensen报道硬膜外腔注人吗啡8mg,腰部脑脊液中吗啡浓度为3200～3900ng/ml,远远超过能起止痛作用的脑脊液中吗啡浓度【50～100ng/m1).此68上海第二医科大学ActaUniver~ila.tisMedicina[isSecondaeShanghai 外,许多因素可影响阿片类药物穿透硬脊膜的速度,(1)硬脊膜厚度:腰部硬脊膜厚0.3mm,硬脑膜厚0.5mm典型的阿片类药物对硬脊膜有00叭5cm/min绝对渗透性,故腰部硬脊膜的渗透性比硬脑膜大30%以上;(2)药物与硬脊膜接触的面积:与注药容积有关.接触面积大,透过总量多.经计算每一脊髓节段硬脊膜面积约777cm,经L2或向硬膜外腔注入1Oml容量可伸张6～8节段,暴露在药物中的硬脊膜面积约50cm;(3)阿片类制剂的理化特性:药物pH,pKa值等的影响不大.药物分子量的增加是对硬脊膜穿透性降低的主要因素,吗啡,哌替啶,羟甲左吗喃(1evorphana1)属低分子量,在分子量相近的情况下,分子结构呈分叉伸展状的比呈球形的容易透过硬脊膜.芬太尼结构属伸展状,虽然分子量比吗啡和哌替啶大,但对硬脊膜有很快的穿透性.同样,在分子量相近情况下,脂溶性大的阿片类药物对硬脊膜的穿透量也大,但脂溶性大的阿片类药物往往分子量也大,如二乙酰吗啡(diacetylmorphine)比吗啡有更大的脂溶性,但分子量明显地大于吗啡,故对硬脊膜穿透性低.芬太尼脂溶性最强,吗啡脂溶性最弱,前者易于通过硬脊膜和软脊膜到作用部位,但同时被硬膜外腔脂肪组织和血管吸收的速度也快,作用部位药物浓度下降较快.后者透过硬脊膜较慢,透过后在脑脊液中停留时问长,血管吸收少,故作用部位浓度较高.最近有资料表明在许多综合因素中脂溶性的作用不占主导地位.一般硬膜外腔注人吗啡2～10mg可止痛4～6h甚至24～36h.注人哌替啶50～100mg可止痛45～20h,注入芬太尼005～0.1mg止痛为2～8h阿片类注入硬膜外腔和蛛网膜下腔都有止痛作用,但临床上多用硬膜外途径,因为有更好的节段性止痛,长时间留置导管也较合适,感染和呼吸抑制机会少.胸部硬膜外腔穿刺有困难时,经腰部硬膜外腔给较大剂量阿片类可向头端扩散达到胸部止痛作用. 甚至有人经腰部硬膜外腔注人吗啡10mg后达到颈胸段止痛.但一般主张应在疼痛相应节段硬膜外腔注药.有报道癌肿转移至颈胸肩部疼痛,在颈部硬膜外腔注人少量吗啡有其独特的优点:(1)颈脊髓局部脑脊液中药物浓度较高,用量虽小收效大;(2)腰部硬膜外腔间隙比颈部大二倍,同等容量药液在颈部作用节段比腰部广;(3J坐位或立位时腰椎静脉丛比颈椎静脉丛更充盈,血管吸收药物腰部比颈部迅速【4J椎管有转移性病灶时可阻止药物从腰部向上扩散,即使阻塞不完全,病灶周嗣血流量增加可加速药物全身的吸收;(5)颈部邻近脑干.但控制吗啡在lmg以内,容量在6ml以内,无呼吸抑制发生.有作者报告8例颈肩部恶性疼痛经腰部硬膜外腔注入吗啡10mg无效,而改用颈部硬膜外腔注人吗啡lmg有良好止痛效果.椎管内长期注射阿片制剂对于慢性疼痛,特别是癌性恶性疼痛长期止痛,采用留置导管重复注射的方法,最长达l18天….导管置硬膜外腔或蛛网膜下腔,要求严格无菌操作和精心护理,未见有严重感染和折管意外.近来已有全封闭式和完全植入体内的药量贮存器,有定时自动调节麻醉止痛药量的装置,即植入式镇痛药输注系统(implantablenarcoticdeliverysys—tems-INDsJ,用于晚期癌肿止痛".将置人椎管内的导管经皮下与埋藏在肩部或前胸壁内的贮存器连接.一般每隔2～7d用注射器经皮肤向贮存器盖帽注入定量药液,最长的已埋入17个月,近来在颈脊段进行INDS也取得良好效果.在单次椎管内用药取得确切效果和确定每次用量及每日注药次数后才考虑埋植长期应用中曾发生局部疤痕收缩使导管成角而阻塞,或导管顶端被纤维渗出物堵塞和导管脱出而失败的情况,张子应椎管内注射镇痛剂的现状及其剐作用但未见艮期留营致局部病理上的损害.硬膜外腔长期置管用药效果降低时改用蛛网膜下腔留管给药可重新获得良好止痛效果椎管内用阿片止痛的副作用常见副作用有恶心,呕吐,皮肤搔痒,尿潴留,呼吸抑制和昏睡.少数有血压_F降,个别有烦燥不安和无法解释的生殖器水肿.这些副作用通常在6～10h后逐步出现,是阿片类药物经脑脊液向脑部扩散,在脑干和脑室通道中所产生的脑脊髓的阿片受体集中分布在导水管周围灰质, 内侧丘脑杏仁核和脊髓罗氐胶质区.放射性标记的白蛋白(不透过脂膜)注入腰蛛网膜下腔后12h,有20%～3O%到达脑部,24h后为100%而静注吗啡能透过中枢神经系统不到0.1%,动物静注吗啡lOOmg引起呼吸抑制时脑组织中吗啡只有0.1mg,因此蛛网膜下腔注入吗啡lmg已是可引起呼吸抑制的脑中吗啡量的lO倍椎管内注吗啡有三种途径对脑干起作用:【1)经脑脊液弥散上升达颅底大脑池(基底池),从脑干腹侧表面向脑干实质穿透(2)经脑室通路上升,在第四脑室,侧脑室的衬里向脑实质穿透;(3)脑干较浅的神经核被抑制后继续透人抑制较深的内脏核".1.呼吸抑制:发生率为0～55%,硬膜外腔给药发生率较低,与脑脊液中阿片类药物浓度有关.蛛网膜下腔或硬膜外腔注射麻醉性止痛药后呼吸抑制通常在6～10h出现,也可迟至llh后,23h后呼吸恢复正常,原因为药物到达脑干需要时间.也有认为延迟型呼吸抑制是吗啡扩散到脑室系统弓形核(arcualenucleus)阿片受体日}起.除大剂量可有早期呼吸抑制外,一般都是延迟型,表现为呼吸频率减慢至12～6次/rain以下,近来证实在未出现临床可见呼吸抑制前,病人已存在对c敏感性减低现象,即呼气末co2浓度和动脉血PCO2上升Kuill等发现硬膜外腔给吗啡3.5～7mg后静息每分钟通气量减少和呼气末COz浓度明显增加,6h后对CO2的反应已减低到相当严重程度,这种改变持续24h.虽然有报告总的呼吸抑制发生率仅这0_33%,但若注意对CO2反应敏感性减退的存在则实际发生率要高得多呼吸抑制也受许多因素影响:包括年龄(老年人对阿片类较敏感),药物的脂溶性, 每次给药剂量,胸,腹压的改变包括人工呼吸,同时其它途径用阿片类或中枢抑制药, 术前术中用阿片药物及麻醉剂的残余作用, 下腔静脉受阻,操作过程中硬脊膜损伤和有呼吸抑制性疾病等呼吸抑制可用纳洛酮01～0.4rag静注治疗,必要时可用5～10g/h静脉滴注或换用环丁甲羟吗啡(nalbuphine)O.05～0.1mg静注.2.恶心呕吐:发生率恶心48%,呕吐30%.用吗啡的发生率为l5～70%,芬太尼或哌替啶为5～10%多在椎管注药后4h发生恶心,6h后发生呕吐.表明药物已升达第四脑室底部表浅的孤束核.可用纳洛酮对抗,但安定药普鲁氯哌嗪(prochlorperzine)肌注更有效….3l皮肤搔痒:发生率为4o%(28%～100%).用吗啡比哌替啶多见与剂量有关,硬膜外腔注吗啡10mg,发生率为28%,5mg和2mg时仅l‰.搔痒一般不严重,Brownridge在2000例硬膜外腔注射哌替定50mg中仅一例严重搔痒.也有搔痒持续6个月的报道".搔痒的机制是阿片类对脑部作用所至,多发生在面部,是药物扩散到三叉神经传导至核尾端之故.可用纳洛酮治疗,但临床上用扑尔敏更有效.4.尿潴留:有人认为是由于逼尿肌和膀胱括约肌张力增加所致,发生率34%(1o%-9o%),同样可用纳洛酮治疗.5.昏睡":可用纳洛酮治疗,但剂量要大.如一例蛛网膜下腔误用吗啡20rag后上侮第:医科大学ActaUniversitatisMedicinalisSecondaeShanghai 昏睡和呼吸抑制,用一般剂量纳洛酮治疗2h后呼吸改善,持续静滴纳洛酮16h才清醒,用纳洛酮30mg.Paulus认为小剂量纳洛酮能逆转呼吸抑制,大剂量才能使昏睡病人清醒,且清醒后仍然有较长的止痛作用,是由于止痛作用发生在脊髓水平,呼吸抑制则在脑干和中腩水平,肺部阿片类浓度比脊髓中低.6.其它:约有4%硬膜外腔给阿片类后发生血压下降.注人吗啡6mg可见收缩压下降,哌替啶60mg可见收缩压和舒张压同时下降"7,t8].志愿者中有兴奋,烦燥不安情况.癌肿病人长期应用硬膜外腔阿片类止痛后可产生紧张不安.其它药物椎管内注射止痛作用1.肾上腺素:肾上腺素使局部血管收缩,高脂溶性阿片类药物吸收率减少55%,对脂溶性低的吗啡作用较小,但有资料证明肾上腺素与吗啡合用可使止痛作用起效快,时间延妊,副作用增加,表示肾上腺素也减少硬膜外腔对吗啡的吸收率.动物实验已证明肾上腺素用于脊髓和脑干可起强的止痛作用(hypalgesia).近来蛛网膜下腔用肾上腺素,去甲肾上腺素和降压药氯压定(~lonidine)也有止痛作用或加强吗啡的作用.氯压定的止痛可达几小时,去甲肾上腺素的作用非常短暂.吗啡加用1:20万浓度肾上腺素则止痛达2011以上.目前资料不反对合用肾上腺素,但在大剂量吗啡,脂溶性高的哌替啶和二氢吗啡时禁用.吗啡合用肾上腺素时要小心谨慎,减少用量.2.氯胺酮t氯胺酮也是一种止痛剂,止痛作用能被纳洛酮对抗,推测其止痛机制与阿片类相似.Rydel-等认为其止痛作用是由于释放或加强内源性阿片肽或直接干扰阿片受体的结果.取材脑组织浆及荷兰猪肠纵肌研究证明氯胺酮止痛作用是经阿片受体起作用.有报道小剂量氯胺酮椎管内注射得到满意止痛效果,但也有报道妇科术后硬膜外腔注人氯胺酮4rag,6mg8mg,85%止痛不理想.椎管内注射阿片类已在术后止痛,癌肿疼痛,创伤痛,和许多慢性痛如:腰背痈,缺血性痛,带状泡疹等普遍应用…,效果满意,受病员及医护人员欢迎,但必须注意其副作用,特别是延迟性呼吸抑制过程较长,并有潜在对CO2敏感性降低,故应在密切监护下或在监护病房进行.如能严格掌握指征.合理控制剂量,限制应用中枢抑制剂,副作用可明显减少参考文献L.SullivanSPandCherryDPPainfromand】nvasivefa- cialtumorrelievedbylumbarepidura]morphine AnesthAnalg,】98%66(8)..7772BromagePR.etalRostralspreadofepiduralmorr phineAnesthesiology,1982~56(6):4313JorgensenBC,etaLCSFandplasmamorphineafter epiduralandintrathecalapplicationAnesthe~ology. 198】;55(6~7144AbouleishE,etalAcuteandchroniceffectsof JntrathecalmorphineinmonkeysAnesthesiology,】98I,55(3a)I535GustafssonLL,cta1.Distributionofmorphineand meperidineafterintrathecaladministrationinra【and mouseAnesthesiology,1985,63(5):4836JamousMA,etalEpinephnnereducessystemic absorptionofextraduraldiaceImorphJneAnesth Analg,1986;65(I2)12907.MoorRA.e1alDuralperme.~bilitytonarcotics:in vitrodeterminationandapplicationtoextraduralad- ministrationBrJAnesth,I982;54(】O:l1I78PhillipsDM,eta1.Plasmamorphinecolloc[1trationsand clinicaleffectsafterthoracicextraduralmorp~neor diamorphJneBrJAn~th.1984{58),.8299WaldmtnSD,etalCervicalepiduralimplantableliar- coticdeliverysystemsinthemanagementofupperbodyV ol14No11994张子应椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用canc,erpainAne~thAnalg,1987:66:780i0ZenzMLong—termperiduralmorphineanalgesiain cancrpainLancet,198】f19fl1BuschEHandStedmanPMEpiduralmorphinefor postoperativepainonmedical—surrealwards—aclinical reviewAnesthesiology,1987;671I)】0】】2StevenD,etalSete~aionofpatientsforJmplantabiei~traspJnalnarcoticdeliverysystemsAnesthAnalg,1986~65(8):883】3.LondonSWReratorydepressionaftersingle epiduraiinjectionoflocalanestheticandmorphine AnesthAnaig.1987166:79714KramesES,eta】Continousinfusionofspinallyad- ministerednarcoticsforthereliefofpainduetomali~ nantdisorders.Cancer,l985;56696l5BromagePR.eta11ttfuenceofepinephrineasan adjuvanttoepiduralmorphineAnesthesiology.1983~58(3):25716MacdonaldKandSmitmPJBExtraduralmorphine andpainrelieffollowingepisiotomyBrJAnesth.1984;56(iI1I20li7PaulusDA,etalNeurologicdepressionafter JntrathecaimorphineAnesthesiology,]98I:54(6):5l7i8NordbergG,eta】Extraduralmorphine:influenceof adrenalineadmixtuleBrJAnesth,】986;58(6):598i9FiackADandNgaiSHOpiate-receptormediationof ketamhieanalgesiaAnesthesiology,1982~56(4)?29120KawanaY,etai.EpiduralKetamineforpostperative painreliefaftergynecologicoperations:adouble-blindstudyandcomparisonwith~piduralmorphineAnesth Analg,198%66(8)735(1992-08_29收稿,l99}一03-04拯回)。
椎管内给药
椎管内给药一、途径硬膜外间隙和蛛网膜下腔注射阿片类药物用于术后镇痛已广泛应用。
但后者由于药物剂量难以筛选，反复给药增加了感染机会，又需较长时间的监测，且有头痛、尿潴留等并发症。
因而临床上更多采用前者。
二、药物硬膜外镇痛药物起效与作用时间见表.1表.1 硬膜外镇痛药物起效与作用时间药物单次剂量镇痛效果(min)起效时间达峰时间作用时间连续输注浓度% 速度（drop/min）哌替啶30～100mg 5～10 12～30 4～6吗啡5mg 23.5 30～6012～240.01 1～6美沙酮5mg 12.5 17 7.2芬太尼100ug 4-～10 20 2.6 0.001 4～12 舒芬太尼30—50ug 7.3 26.53.90.0001 10阿芬太尼15ug 151—2三、方法一般于麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量局麻药，以确定硬膜外导管的位置。
术中也可用作连续阻滞之用。
术后镇痛常用的药物有吗啡（0.1mg/ml）、布比卡因（1mg/ml）、曲马多（10mg/ml）、芬太尼（10ug/ml）等溶液。
四、并发症：（一）呼吸抑制临床表现为病人的意识改变、嗜睡、呼吸深度减弱而频率变化不明显。
镇痛期间应尽可能用血氧饱和度监测。
一旦发现呼吸抑制，最有效的处理办法是给予呼吸支持或静脉注射小剂量纳洛酮（0.1～0.4mg），可迅速恢复自主呼吸。
必要时还需追加用量。
（二）瘙痒多见于妇产科病人，其产生机制可能与组织胺释放有关，抗组织胺药多能减轻瘙痒症状。
纳洛酮也有疗效。
（三）尿潴留多见于男性病人，可用纳洛酮拮抗，必要时进行导尿。
（四）恶心呕吐由于阿片类药物随脑脊液扩散至第四脑室顶部浅层的呕吐中枢化学感受器，使用抗吐药或将东茛菪碱贴剂贴于乳突区，均可改善症状。
五、注意事项（一）严格掌握适应证和禁忌证：主要用于中等和大手术后的镇痛。
禁忌证包括ASA4～5级病人、心衰、水电解质紊乱、严重休克未纠正者、阿片类药物过敏、明显出现凝血障碍、呼吸功能不全、穿刺部位感染以及70岁以上全身情况欠佳的老年患者。
腰麻和硬膜外麻醉的应用及事故处理
椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。
包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。
大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。
另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
目录[隐藏]• 1 解剖• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响• 3 蛛网膜下腔阻滞• 4 硬脊膜外腔阻滞• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉• 6 骶管阻滞椎管内麻醉-解剖一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。
位于骶骨内的椎管称为骶管。
二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。
穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。
与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。
脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
纳布啡的临床应用有哪些
纳布啡的临床应用有哪些纳布啡按照性质划分属于一种阿片类受体混合激动阻断剂，其镇静、镇痛效果较强，能够对μ受体活性过度增高而引起的恶心、呼吸抑制等症状产生拮抗作用。
目前，纳布啡在临床手术治疗的麻醉诱导、术前术后镇痛等方面应用逐渐广泛。
且随着临床对纳布啡的深入研究，其在妇科、小儿无痛麻醉等领域的应用范围逐渐扩大。
一、纳布啡的药理学作用及药代动力学纳布啡具有药效持久、起效速度较快等特点。
该药物的镇痛、镇静主要作用机制在于通过激动K受体，同时对μ受体活性进行拮抗，以此改善呼吸抑制、呕吐、恶心等胃肠道不良反应。
并且纳布啡不仅能够对人体呼吸中枢对H+的敏感性产生影响，减轻呼吸抑制程度，还能够借助对μ受体活性的拮抗作用，减少脑干受刺激后所产生的呼吸中枢抑制。
纳布啡的镇痛作用具有“封顶效应”，即当纳布啡的用药剂量超过0.6mg/kg时患者的疼痛耐受力就不会因用药剂量的增加而升高。
该药物的给药方式较多，包括肌肉注射、皮下注射、经口服用及静脉注射等途径。
从药代动力学分析，其中经口服用的生物利用度相对较低，而皮下注射及肌肉注射的生物利用度相对较高，能够达到80%。
并且纳布啡具有较高脂溶性，在血浆内纳布啡与白蛋白之间的结合率能够达到25%-40%，其代谢主要依赖于肝脏，随粪便排出。
二、纳布啡的临床应用（一）小儿麻醉中纳布啡的应用由于纳布啡具有拮抗μ受体活性的作用，能够逆转与缓解其他阿片类药物所引起的呼吸抑制、恶心等不良反应，并且不会对镇痛效果造成影响。
同时，由于纳布啡具有“封顶效应”的特点，使其在镇痛及呼吸抑制方面的作用在儿科麻醉中的应用能够保障安全阈值。
针对该药物的封顶阈值，控制给药剂量能够减少对患儿机体的损害，进而能够在保障镇静、镇痛效果的同时，最大程度减少麻醉药物不良反应。
在小儿术后镇痛中可以采取自控镇痛泵的方式及静脉推注的方式运用纳布啡，以0.2mg/kg为标准控制静脉推注纳布啡的剂量，在3-6h内可充分使用。
氢吗啡酮与吗啡应用于术后镇痛效果比较
氢吗啡酮与吗啡应用于术后镇痛效果比较姜本大【摘要】目的:比较氢吗啡酮与吗啡应用于术后镇痛的效果.方法:选择行外科手术的患者99例,所有患者均在椎管内麻醉下行腹部或下肢手术且术后均使用自控硬膜外镇痛,根据使用药物的不同随机分为A组(氢吗啡酮组,n=49例)和B组(吗啡组,n=50例).比较两组患者术后2h(T1)、4h(T2)、6h(T3)、12h(T4)、24h(T5)、48h(T6)视觉模拟评分(VAS评分)、Ramsay镇静评分变化,并分别于麻醉前(T0)及T3～T6时间点采集患者的外周静脉血监测血浆中促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)及血浆皮质醇(cortisol,COR)的变化,并统计两组镇痛后不良反应的发生情况.结果:T1～T6时刻A组VAS评分明显低于B组患者,差异有统计学意义,P＜0.05,T1～T6时间点两组Ramsay评分相比差异无统计学意义,P＞0.05 ;T0时间点两组患者ACTH及COR表达相比差异无统计学意义,A组患者T3～T6时刻的 ACTH及COR浓度明显低于B组患者差异有统计学意义,P＜0.05;两组呕吐、呼吸抑制、嗜睡的发生情况相比无统计学意义, A组患者皮肤瘙痒、恶心的发生率明显低于B组,差异有统计学意义,P＜0.05.结论:与吗啡相比,氢吗啡酮不仅可减轻患者术后的应激反应和镇痛后不良反应的发生,而且术后镇静镇痛效果更好,安全性更高.【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】3页(P130-131,142)【关键词】氢吗啡酮;吗啡;术后镇痛;硬膜外镇痛【作者】姜本大【作者单位】阳新县人民医院麻醉科,湖北阳新 435200【正文语种】中文【中图分类】R614妇科、普外科及骨科等下腹部及下肢手术常在椎管内麻醉下进行，术后镇痛也常选择自控硬膜外镇痛[1-2]。
术后良好的镇痛不仅可以减少患者强烈的应激反应，而且有助于减少患者的卧床时间，促进患者术后早期下地活动，减少术后并发症的发生，促进患者的预后[3-5]。
浅谈地佐辛在围手术期的应用
浅谈地佐辛在围手术期的应用2.32295部队医学影像科辽宁辽阳 1110003.32295部队干部病房辽宁辽阳 111000[摘要]总结探讨地佐辛在围术期的应用。
[关键词]地佐辛围手术期地佐辛作为新型阿片受体激动拮抗药，完全激动κ受体，部分激动μ受体，不产生典型的μ受体依赖，对δ受体也有一定的激动作用。
因其镇痛效果强，依赖性差，副反应小，在围手术期的应用越来越受到重视，现综述如下。
1地佐辛的作用机制及药物代谢动力学地佐辛为强效阿片类药物，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当。
当稳态血药浓度超过5～9ng/ml时可缓解术后疼痛，但平均峰浓度达到45ng/ml时会出现不良反应；本品注射后可快速完全吸收，肌注10mg达峰时间为10～90min，平均血药浓度为19ng/ml(10～38ng/ml)。
5min内静注10mg,平均终末半衰期2.4h(1.2～7.4h)，平均分布体积为10.1L/kg(4.7～20.1L/kg)，平均全身清除率为3.3L/hr/kg(1.7～7.2L/hr/kg)。
2地佐辛在全麻中的应用2.1 诱导期地佐辛在全麻诱导期使用可以抑制气管插管引起的咽喉、心血管反射等不良应激反应[1]，维持循环稳定及预防芬太尼和舒芬太尼引起的呛咳反应[2-3]，具体机制可能与以下因素相关[4-6]①地佐辛作用于支气管的c受体对抗舒太尼对气管平滑肌产生收缩效应；②减少组胺的释放来抑制呛咳反应；③竞争性阻止苏芬太尼与阿片受体的结合；④激动K受体产生的效应，抑制芬太尼对μ受体的激动效应，抑制呛咳反应。
蒋桂琼等[7]研究显示全麻患者在气管插管时，静脉注射地佐辛（0．2 mg／kg）比静脉注射芬太尼（3μg／kg）,更能有效抑制全麻气管插管的应激反应，维持循环状况稳定，这可能与地佐辛激动μ受体、拮抗κ受体，并抑制PNE和5-羟色胺的重吸收，减少交感肾上腺素系统反射有关[8]。
李国利[9]等研究显示0．2 mg／kg地佐辛用于健忘镇痛慢诱导麻醉抑制气管插管应激反应优于2μg／kg芬太尼，且镇静评分适当，不良反应发生率低。
产科麻醉中椎管内阿片类药物的应用及呼吸抑制的发生
时 间 ， 该配 伍 伴有 较 高 的恶 心与 呕 吐发 生率 但 。
１２ 在 分娩 镇 痛 中 的应 用 ＿ 分娩 镇 痛 是 产 科 麻 醉 的 主要 任 务 之 一 ， 种 麻 醉 方 法 都 多 可 用 于分 娩 镇 痛 ，包 括 肌 肉或 静 脉 给 予 阿 片 类 镇痛 药 物 ， 吸 入 Ｎ ０ 等 ， 这 些 方 法 或 镇 痛 不 完 善 ， 对 产 妇 和 胎儿 有潜 ， 但 或 在 的 副作 用 。目前 ， 管 内阻 滞 是应 用 最 为 广泛 、 为安 全 有 椎 最 效 的分 娩 镇 痛 方 法 。 临 床研 究 表 明 ， 局麻 药 中加 入 阿 片 类药 能 明 显 提 高 镇 痛 效 果 ． 低 局 麻 药 的浓 度 ， 少 局 麻药 的用 降 减 量 ． 长麻 醉 时 间 ， 而 减 少 椎 管 内 分 娩 镇 痛 对 产 妇 和 新 生 延 从 儿 的影 响 。吗 啡 是 以往 分 娩镇 痛 中最 常 采 用 的 阿 片类 药 ， 临 床 应 用均 可 获 得较 好 的镇 痛 效果 【 。 吗啡 因为 胎 儿 的呼 吸 中 枢 对 其极 为 敏 感 ． 常规 剂 量 的 吗 啡 就 会造 成胎 儿 明显 的 呼 吸 抑制 ． 因此 ． 存 吗 啡 有 被 芬 太 尼 和 舒 芬 太 尼 等 药 取 代 的 趋 现
患 者 死亡 或 者 严 重 的 并发 症 ， 它 在 产 科麻 醉 巾应 用 的安 全 故 性 一 直 受到 临 床 的重 视 。 类 药 物 引起 呼 吸 抑制 的发 病 机 制 此 与 其 抑 制延 脑 呼 吸 中 枢有 关 。 文献 资 料 显 示 ， 静 脉 给 药 相 与 比． 阿片 类 药物 应 用 于 产 科 患 者 于 硬 膜 外 和蛛 网膜 下 腔 给 药 后， 引起 呼 吸抑 制 发 病 机 制 和 防治 具 有一 定 的特 点 。
舒芬太尼临床应用
庄河市中心医院麻醉科 高峰
目前临床应用的芬太尼族阿片类镇 痛药主要有芬太尼、阿芬太尼、舒芬太 尼和瑞芬太尼等。结合本院开展的临床 应用及查阅相关资料，谈谈对此类药物 的一些新认识。
麻醉中常用的阿片类药物
药 物
吗啡 哌替啶（杜冷丁） 芬太尼
作用强度
1 1/10 80-100
4）门诊/日间手术麻醉：1-2µg/kg芬太尼、1-
2mg/kg异丙酚联合应用，用于内窥镜（腹腔 镜、膀胱镜、胃肠镜）检查等各种诊断及治疗 的非住院手术麻醉，已经为广大患者和医生所 需求。 5）其他非侵入性麻醉/镇痛方法：超声雾化吸入、 经鼻腔喷雾、皮肤贴剂－多瑞吉，均能够达到 良好的镇痛作用。 6）术后镇痛：静脉或硬膜外腔应用芬太尼术后 连续镇痛和疼痛治疗。
2 芬太尼在临床麻醉中的应用
1）神经安定镇痛/麻醉：眼科手术、神经阻滞、椎管内麻 醉等，在完善的局部麻醉下静脉给予1/2单位的氟芬合剂 （Innovor），可达到充分的神经安定镇静作用。由于氟 哌利多的心脏传导阻滞、Q-T间期延长等严重的不良作用， 现多以0.04mg/kg咪唑安定取代氟哌利多，但仍应注意呼 吸抑制、保证有效供氧和呼吸监测。 2）静脉复合/静吸复合麻醉：在与镇静药、肌松药联合应 用的全凭静脉麻醉或与镇静药、肌松药和吸入麻醉药联合 应用的复合麻醉中，芬太尼仍具有一定的应用价值和广泛 的应用前景。与咪唑安定、肌松药维库溴胺等配合使用。 3）心血管麻醉：1977年Stanly应用大剂量芬太尼（＞ 50µg/kg）取代吗啡成功用于心脏麻醉，标志着心脏麻醉 进入芬太尼时代。到了90年代和本世纪初，对心功能良好、 手术方式较简单的心血管手术，为了缩短术后保留气管导 管时间，芬太尼的应用剂量又回到了中、小剂量 （<50µg/kg），实现“快通道”心血管麻醉。
阿片与非阿片类药物的椎管内途径镇痛
阿片与非阿片类药物的椎管内途径镇痛
林献忠;杨锡馨
【期刊名称】《疼痛》
【年(卷),期】2003(011)004
【摘要】自二十世纪七十年代以来,国外学者相继证实脑和脊髓内存在阿片受体,不久又先后发现体内存在着内源性阿片样物质,这些都为以后通过中枢神经系统注入阿片类药物进行疼痛治疗提供了理论依据。
虽然从第一次使用椎管内注入阿片类药物的镇痛方法,到现在才短短二十多年时间,但其发展迅速。
【总页数】5页(P162-166)
【作者】林献忠;杨锡馨
【作者单位】福建医科大学附属第一医院麻醉科，福州350004
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.椎管内非阿片类药物镇痛研究进展 [J], 秦晓辉;米卫东;张宏
2.阿片类药物椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的发生机制及其防治 [J], 王莉莉;刘慧丽;黄宇光
3.应用非阿片类药物防止阿片类药物引起的呼吸抑制的研究进展 [J], 谢沙;栾永
4.脊髓阿片类和非阿片类药物联合镇痛 [J], 王晓燕
5.非阿片类药物改善阿片类药物致呼吸抑制研究进展 [J], 樊永正;雍政;苏瑞斌
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阿片类镇痛药及其拮抗药
阿片受体功能
在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递 质、神经调质或神经激素
内阿片肽+阿片受体——内源性痛觉调制系统；
调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。
μ受体激动药——镇痛最强
κ受体——与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖 δ 受体——参与吗啡的镇痛 σ受体激动——幻觉、烦躁
阿片受体功能
平滑肌
心血管系统
中枢神经系统
(1)镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效
对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。
对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果 大于神经性疼痛。 椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对 视听觉无影响。 该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质 及脊髓胶质区的阿片受体有关。
第三章
阿片类镇痛药及其拮抗药
(Analgesics)
第一节 概述
疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而
产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产 生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感 觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功 能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。
疼痛是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，
中 枢
P物质 脑啡肽
脊髓接 受神经 元
脊髓后根 痛觉传入 神经元
脊髓中 间神经 元
【作用机制】
第二节 阿片受体激动药
指主要作用于μ受体的激动药，典型代表 ——吗啡，临床麻醉应用最广泛的—— 芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要 指此类。
特点：
镇痛作用强大，
反复应用易成瘾，
呼吸抑制。
需按《麻醉药物管理条例》严加管理。
阿片
阿片源于希腊文opium------意为“浆 汁”， 指罂粟果实浆汁的干燥物，内 含20多种生物碱中，仅有吗啡、可待因、 罂粟碱具有临床应用价值。 • 成份： • 菲类: 吗啡（10%）-----镇痛 • 异喹啉类:罂粟碱-----平滑肌解痉
椎管内患者自控镇痛研究新进展
与 其 相 应 受 体 的 结 合 能 力 。 近 期 的 动 物 活 体 实 验 证 明 增 加 药
物的 脂溶 性将 降低 药物 在 脊 髓 的 生 物 利 用 度 。这 与 临 床 上硬
膜 外 和 蛛 网膜 下腔 应 用 阿 片 类 药 物 所 得 到 的 结 果 是 一 致 的 。
ｇｓ ，Ｐ Ａ） 使 用 以 来 ，其 技 术 渐 趋 成 熟 和 完 善 ， 床 应 用 日 ｅｉ Ｃ 泵 ａ 临
类 药物产 生 的麻 醉镇 痛作 用 ， 不一 定都 是 通过 脊 髓 平 面产 生 并
的 。 因 此 椎 管 内 应 用 阿 片 类 药 物 的 准 则 是 ： 物 的 麻 醉 镇 痛 作 药
１ 阿片 类药物 于 脊髓再 分 布 的机制
硬 膜外和 蛛 网膜 下腔 镇 痛 所 有 注射 的 阿片 类 药 物 的机 制
是 ： 过 与 阿 片 类 受 体 藕 联 的 Ｇ 一蛋 白 结 合 ， 起 继 发 性 ｃ— 通 引
用 必 须 远 大 必 须 经 至 其 而
济、 简便 、 有效 和安 全 （ Ｐ Ａ 。 如 Ｃ ）
Ａ ＭＰ水平 降低 ； 通过 激 发神 经元 钾 离子 通 道 开放 ， 引起 钾 离子 外流； 通过 阻断 电压 门控 的钙 离子 通 道 等 途 径 ， 而 降低 神 经 从
确切 ， 用时 间持 久 且 对 全 身 影 响 相 对 较 少 ，Ｐ Ｅ 作 Ｃ Ａ效 果 优 良
率 达 ９ ５ ～９ ．％ 。 Ｂ ｙａ … 比 较 研 究 了腹 主 动 脉 瘤 手 术 ２．％ ８３ ｏｌｎ等
后 ＰＥ Ｃ Ａ与 Ｐ Ｉ 的 镇 痛 效 果 以及 对 呼 吸 和 心 血 管 的 影 响 ， 果 ＣＡ 结
椎管内注射方法及药物选择
ESI现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛，
包括神经根病变、椎管狭窄、椎关节强
直等
ESI治疗机理 : 病因
腰腿痛的原因各不相同， 但神经根刺激是其共同 特性 神经根病变引起疼痛的 原因 – 部位无菌性炎症，在 磷脂酶A2作用下前列 腺素生成增加 – 增强背角神经元的反 应性 – 中枢对疼痛的敏感性 增加
硬根膜、根蛛网膜和根软膜
骶管
脊神经
– C8/T12/L5/S5/CO1，共31对 – 前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段
为副交感传出） – 后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副 交感传入） – 阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动
椎管内麻醉生理
脑脊液
– 成人120～150ml，脊蛛网膜下腔25～30ml – pH7.35，比重1.003～1.009 – 压力侧卧70～170mmH2O，坐位200~300mmH2O
ESI适应症
急性神经根痛
–椎间盘突出 –神经根新发病变加重的慢性腰背痛
椎间盘突出症不同类型
膨隆 突出
脱垂
游离
ESI应用的共识
ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守 治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥 用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低
罗邦尧 肾上腺疾病诊断与治疗学 1995年2月第1版：107
长效
理想的皮质类固醇注射剂
ESI操作方法
穿刺针的进针深度与硬膜外麻醉时一样 穿刺针应尽量放置在接近受损神经根的水平
穿刺针进入硬膜外间隙或注射药物时，患者可 能出现症状短暂加重的情况
椎管内应用阿片类等镇痛药长期镇痛的并发症和副作用
椎管内应用阿片类等镇痛药长期镇痛的并发症和副作用
陈小波;简道林
【期刊名称】《实用医学杂志》
【年(卷),期】2009(25)19
【摘要】@@ 1976年科学家首次发现鞘内注射阿片受体激动剂能有效减轻动物疼痛,仅隔3年,这种镇痛方法即试用于临床.随后,椎管内应用镇痛药,特别是硬膜外腔应用阿片类镇痛药物被广泛用于手术后疼痛等急性疼痛的镇痛.不仅如此,蛛网膜下腔和硬膜外长期给予阿片类等镇痛药还被广泛用于晚期癌症剧痛患者镇痛和传统方法镇痛效果不佳的慢性疼痛镇痛.
【总页数】3页(P3339-3341)
【作者】陈小波;简道林
【作者单位】443000,湖北省宜昌市,三峡大学医学院;443001,湖北省宜昌市,三峡大学仁和医院麻醉科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.阿片类镇痛药与局麻药联合应用于椎管内麻醉的效果评价 [J], 库马尔;庞启颖;张晓庆
2.3种阿片类镇痛药镇痛效果及副作用比较 [J], 徐桂萍;尹极峰
3.阿片类镇痛药硬膜外控镇痛副作用比较 [J], 包梅芳;何海波
4.转化糖电解质联合阿片类镇痛药应用于中老年患者术后的镇痛疗效观察 [J], 孟
小斌
5.癌痛治疗误区：长期服用阿片类镇痛药会“成瘾” [J], 欧阳取长
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舒芬太尼
舒芬太尼与芬太尼相比，硬膜外腔注射舒 芬太尼更容易通过血液吸收并分布至大脑 产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用 舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒 芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其 镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
Liu等研究显示经蛛网膜下腔给予12.5ug舒芬太尼
。 产生的血药浓度超过了术后镇痛所需的阈值
－ －－－ － －
N+F
204
－
－ － － － － ＋↓
加用芬太尼不能改善镇痛作用，反而增加呼吸抑制。
舒芬太尼的优点
1、镇痛效果强。 2、催眠作用较好。 3、对血流动力学影响小。 4、对呼吸抑制持续时间较短。 5、可用于持续静脉输注。 6、可用于区域阻滞病人清醒镇静术或术后
ICU插管病人静脉镇静术。
椎管内阿片类药物的选择和应用
目前急性疼痛治疗方面努力方向
对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。 精益求精的连续区域镇痛技术 。 阿片类镇痛药的合理应用 。
疼痛治疗存在着效果差、副作用、并发 症。
人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安 全性提出更高的要求。
硬膜外镇痛一直是以麻醉为基础的急性 疼痛治疗的重点
分娩第一产程最低镇痛效能——5.9：1
（Anesth Analg, 2003, 96:1178-1182）
Coda et al.
健康志愿者——3：1
（Anesthesiology, 1994, 81:1149-1161）
硬膜外和蛛网膜下腔给药产生镇痛作用 本身不能证明这种给药方式的合理性。必须 综合分析给药途径的费用、创伤、镇痛效果 和副作用等方面，椎管内给药必须具有良好 的性价比。必须做到合理、有效、安全。
代表性配方：阿片类药物-局麻药复合剂。 优点：★减轻疼痛特别是活动时疼痛。
★减少阿片类镇痛药的副作用 。 ★提前恢复腹部手术的胃肠功能 。 ★减少肺部并发症 。
阿片类药物镇痛机制
阿片生物碱 结合 G-蛋白耦联的阿片受 体 抑制 腺苷酸环化酶 激活 内向的钾通道 抑制 电压依赖性钙通道 降低 神经兴奋性 止痛。
镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位 点的能力（与受体结合的亲和力，即药理 学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体 的过程（生化特性，即完成这一过程的速 度和弥散的程度）有关。
椎管内应用阿片类药物 穿过 硬膜和蛛网 膜 弥散 脑脊液 软膜 脊髓 白质、灰质 结合 脊髓背角阿片受体。
★ 阿片类药物完成这些步骤的速度和弥 散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪 或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。 可以说，阿片类药物的生化特性决定其在 脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合 用于椎管内。
芬太尼术后镇痛效果如何？
Berti等最近通过双盲随机试验，比较单 用0.2%罗哌卡因与0.2%罗哌卡因+芬太尼 2ug/ml的镇痛效果和副作用。所有患者均为 腹部大手术，硬膜外导管放置于T8-10 。
结果：
罗哌卡因（ml/48h） 静态痛 咳嗽痛 运动 Bp↓ HR↓ 肠功能 SpO2
N
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
230
－
阿片类药物
硬膜外腔：三种方式 （1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体 （2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿
片受体 （3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区
阿片类药
硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体
血液
大脑阿片受体
镇痛
脑脊液
典型病例：
一例53岁女性患者，因卵巢癌转移疼痛，应用 镇痛泵经硬膜外吗啡镇痛，初始每日8mg镇痛满意， 三周后开始增加，接下来2周增加到32mg/d，镇痛仍 然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常满意，两 周后开始增加剂量，但剂量增加到1200ug/d时又改用 吗啡，10mg/d即获得满意效果。 这个例子说明了什么？请大家思考一下。
静脉镇痛
Van de Walle J et al. 静脉镇痛中舒芬太尼和芬太尼的效价比 为8~10：1
Acta Anaesthesiol Belg, 1976, 27: 129-138
静脉和硬膜外腔镇痛效价比
舒芬太尼脂溶性高于芬太尼 静脉：穿透血脑屏障 、镇痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取 、镇痛效
硬膜外腔给药
吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收， 一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中 滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗 啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。
芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪 或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在 穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分 到达灰质。
动物研究表明蛛网膜下腔注射疏水性药 物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比亲水性 药物吗啡低。与椎管内给药的临床结果是一 致的。因此，脊髓细胞外液间隙生物利用度 是阿片类药物能够到达受体的关键。
为什么芬太尼应用于分娩镇痛效果好？
★ 硬膜外给药后刚开始血浆芬太尼浓度与静脉 给药并不相当，需要数小时才能接近。这提示芬 太尼硬膜外推注或短期应用比长时间持续输注更 易产生经脊髓介导的镇痛作用。
分娩痛与术后疼痛机制不一样：
★ 母体内源性疼痛生理反应与术后疼痛激发的 内源性疼痛机制有本质的区别（如孕妇对局麻药 更敏感）。因此，以上两种因素导致芬太尼在产 妇即使较低浓度也比其他术后镇痛更有效果。
能
硬膜外镇痛
Geller et al.
腹部手术——4.2：1
(Anesth Analg, 1993, 76: 1243-1250)
Cohen et al.
与0.1%布比卡因联合应用于剖宫产术后——2.5：1
（Anesthesiology, 1993, 78:486-491）
Capogna et al.
下面将讨论哪种药物更适合椎管内给药。
吗啡
无论硬膜外给药还是蛛网膜下腔给药均 能通过椎管内机制产生镇痛作用，可以作 为椎管内给药的“金标准”。
芬太尼
八十年代中期被当作理想的椎管内药物 而应用。事实上芬太尼（经椎管内持续给 药±局麻药）作为广泛应用的椎管内镇痛 药物是有争议的。
许多研究者发现，持续应用芬太尼无论静 脉给药还是硬膜外给药，芬太尼产生同样的 镇痛作用、副作用，需要同样的芬太尼剂量， 血浆芬太尼的浓度也相同。单独持续应用芬 太尼产生的硬膜外镇痛似乎是经全身吸收并 再分布至大脑所致。