椎管内阿片类药物的应用
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代表性配方：阿片类药物-局麻药复合剂。 优点：★减轻疼痛特别是活动时疼痛。
★减少阿片类镇痛药的副作用 。 ★提前恢复腹部手术的胃肠功能 。 ★减少肺部并发症 。
阿片类药物镇痛机制
阿片生物碱 结合 G-蛋白耦联的阿片受 体 抑制 腺苷酸环化酶 激活 内向的钾通道 抑制 电压依赖性钙通道 降低 神经兴奋性 止痛。
能
硬膜外镇痛
Geller et al.
腹部手术——4.2：1
(Anesth Analg, 1993, 76: 1243-1250)
Cohen et al.
与0.1%布比卡因联合应用于剖宫产术后——2.5：1
（Anesthesiology, 1993, 78:486-491）
Capogna et al.
静脉镇痛
Van de Walle J et al. 静脉镇痛中舒芬太尼和芬太尼的效价比 为8~10：1
Acta Anaesthesiol Belg, 1976, 27: 129-138
静脉和硬膜外腔镇痛效价比
舒芬太尼脂溶性高于芬太尼 静脉：穿透血脑屏障 、镇痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取 、镇痛效
分娩第一产程最低镇痛效能——5.9：1
（Anesth Analg, 2003, 96:1178-1182）
Coda et al.
健康志愿者——3：1
（Anest源自文库esiology, 1994, 81:1149-1161）
硬膜外和蛛网膜下腔给药产生镇痛作用 本身不能证明这种给药方式的合理性。必须 综合分析给药途径的费用、创伤、镇痛效果 和副作用等方面，椎管内给药必须具有良好 的性价比。必须做到合理、有效、安全。
舒芬太尼
舒芬太尼与芬太尼相比，硬膜外腔注射舒 芬太尼更容易通过血液吸收并分布至大脑 产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用 舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒 芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其 镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
Liu等研究显示经蛛网膜下腔给予12.5ug舒芬太尼
。 产生的血药浓度超过了术后镇痛所需的阈值
镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位 点的能力（与受体结合的亲和力，即药理 学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体 的过程（生化特性，即完成这一过程的速 度和弥散的程度）有关。
椎管内应用阿片类药物 穿过 硬膜和蛛网 膜 弥散 脑脊液 软膜 脊髓 白质、灰质 结合 脊髓背角阿片受体。
★ 阿片类药物完成这些步骤的速度和弥 散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪 或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。 可以说，阿片类药物的生化特性决定其在 脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合 用于椎管内。
硬膜外腔给药
吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收， 一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中 滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗 啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。
芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪 或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在 穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分 到达灰质。
动物研究表明蛛网膜下腔注射疏水性药 物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比亲水性 药物吗啡低。与椎管内给药的临床结果是一 致的。因此，脊髓细胞外液间隙生物利用度 是阿片类药物能够到达受体的关键。
为什么芬太尼应用于分娩镇痛效果好？
★ 硬膜外给药后刚开始血浆芬太尼浓度与静脉 给药并不相当，需要数小时才能接近。这提示芬 太尼硬膜外推注或短期应用比长时间持续输注更 易产生经脊髓介导的镇痛作用。
分娩痛与术后疼痛机制不一样：
★ 母体内源性疼痛生理反应与术后疼痛激发的 内源性疼痛机制有本质的区别（如孕妇对局麻药 更敏感）。因此，以上两种因素导致芬太尼在产 妇即使较低浓度也比其他术后镇痛更有效果。
阿片类药物
硬膜外腔：三种方式 （1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体 （2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿
片受体 （3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区
阿片类药
硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体
血液
大脑阿片受体
镇痛
脑脊液
典型病例：
一例53岁女性患者，因卵巢癌转移疼痛，应用 镇痛泵经硬膜外吗啡镇痛，初始每日8mg镇痛满意， 三周后开始增加，接下来2周增加到32mg/d，镇痛仍 然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常满意，两 周后开始增加剂量，但剂量增加到1200ug/d时又改用 吗啡，10mg/d即获得满意效果。 这个例子说明了什么？请大家思考一下。
下面将讨论哪种药物更适合椎管内给药。
吗啡
无论硬膜外给药还是蛛网膜下腔给药均 能通过椎管内机制产生镇痛作用，可以作 为椎管内给药的“金标准”。
芬太尼
八十年代中期被当作理想的椎管内药物 而应用。事实上芬太尼（经椎管内持续给 药±局麻药）作为广泛应用的椎管内镇痛 药物是有争议的。
许多研究者发现，持续应用芬太尼无论静 脉给药还是硬膜外给药，芬太尼产生同样的 镇痛作用、副作用，需要同样的芬太尼剂量， 血浆芬太尼的浓度也相同。单独持续应用芬 太尼产生的硬膜外镇痛似乎是经全身吸收并 再分布至大脑所致。
－ －－－ － －
N+F
204
－
－ － － － － ＋↓
加用芬太尼不能改善镇痛作用，反而增加呼吸抑制。
舒芬太尼的优点
1、镇痛效果强。 2、催眠作用较好。 3、对血流动力学影响小。 4、对呼吸抑制持续时间较短。 5、可用于持续静脉输注。 6、可用于区域阻滞病人清醒镇静术或术后
ICU插管病人静脉镇静术。
芬太尼术后镇痛效果如何？
Berti等最近通过双盲随机试验，比较单 用0.2%罗哌卡因与0.2%罗哌卡因+芬太尼 2ug/ml的镇痛效果和副作用。所有患者均为 腹部大手术，硬膜外导管放置于T8-10 。
结果：
罗哌卡因（ml/48h） 静态痛 咳嗽痛 运动 Bp↓ HR↓ 肠功能 SpO2
N
230
－
椎管内阿片类药物的选择和应用
目前急性疼痛治疗方面努力方向
对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。 精益求精的连续区域镇痛技术 。 阿片类镇痛药的合理应用 。
疼痛治疗存在着效果差、副作用、并发 症。
人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安 全性提出更高的要求。
硬膜外镇痛一直是以麻醉为基础的急性 疼痛治疗的重点
★减少阿片类镇痛药的副作用 。 ★提前恢复腹部手术的胃肠功能 。 ★减少肺部并发症 。
阿片类药物镇痛机制
阿片生物碱 结合 G-蛋白耦联的阿片受 体 抑制 腺苷酸环化酶 激活 内向的钾通道 抑制 电压依赖性钙通道 降低 神经兴奋性 止痛。
能
硬膜外镇痛
Geller et al.
腹部手术——4.2：1
(Anesth Analg, 1993, 76: 1243-1250)
Cohen et al.
与0.1%布比卡因联合应用于剖宫产术后——2.5：1
（Anesthesiology, 1993, 78:486-491）
Capogna et al.
静脉镇痛
Van de Walle J et al. 静脉镇痛中舒芬太尼和芬太尼的效价比 为8~10：1
Acta Anaesthesiol Belg, 1976, 27: 129-138
静脉和硬膜外腔镇痛效价比
舒芬太尼脂溶性高于芬太尼 静脉：穿透血脑屏障 、镇痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取 、镇痛效
分娩第一产程最低镇痛效能——5.9：1
（Anesth Analg, 2003, 96:1178-1182）
Coda et al.
健康志愿者——3：1
（Anest源自文库esiology, 1994, 81:1149-1161）
硬膜外和蛛网膜下腔给药产生镇痛作用 本身不能证明这种给药方式的合理性。必须 综合分析给药途径的费用、创伤、镇痛效果 和副作用等方面，椎管内给药必须具有良好 的性价比。必须做到合理、有效、安全。
舒芬太尼
舒芬太尼与芬太尼相比，硬膜外腔注射舒 芬太尼更容易通过血液吸收并分布至大脑 产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用 舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒 芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其 镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
Liu等研究显示经蛛网膜下腔给予12.5ug舒芬太尼
。 产生的血药浓度超过了术后镇痛所需的阈值
镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位 点的能力（与受体结合的亲和力，即药理 学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体 的过程（生化特性，即完成这一过程的速 度和弥散的程度）有关。
椎管内应用阿片类药物 穿过 硬膜和蛛网 膜 弥散 脑脊液 软膜 脊髓 白质、灰质 结合 脊髓背角阿片受体。
★ 阿片类药物完成这些步骤的速度和弥 散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪 或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。 可以说，阿片类药物的生化特性决定其在 脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合 用于椎管内。
硬膜外腔给药
吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收， 一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中 滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗 啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。
芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪 或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在 穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分 到达灰质。
动物研究表明蛛网膜下腔注射疏水性药 物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比亲水性 药物吗啡低。与椎管内给药的临床结果是一 致的。因此，脊髓细胞外液间隙生物利用度 是阿片类药物能够到达受体的关键。
为什么芬太尼应用于分娩镇痛效果好？
★ 硬膜外给药后刚开始血浆芬太尼浓度与静脉 给药并不相当，需要数小时才能接近。这提示芬 太尼硬膜外推注或短期应用比长时间持续输注更 易产生经脊髓介导的镇痛作用。
分娩痛与术后疼痛机制不一样：
★ 母体内源性疼痛生理反应与术后疼痛激发的 内源性疼痛机制有本质的区别（如孕妇对局麻药 更敏感）。因此，以上两种因素导致芬太尼在产 妇即使较低浓度也比其他术后镇痛更有效果。
阿片类药物
硬膜外腔：三种方式 （1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体 （2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿
片受体 （3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区
阿片类药
硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体
血液
大脑阿片受体
镇痛
脑脊液
典型病例：
一例53岁女性患者，因卵巢癌转移疼痛，应用 镇痛泵经硬膜外吗啡镇痛，初始每日8mg镇痛满意， 三周后开始增加，接下来2周增加到32mg/d，镇痛仍 然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常满意，两 周后开始增加剂量，但剂量增加到1200ug/d时又改用 吗啡，10mg/d即获得满意效果。 这个例子说明了什么？请大家思考一下。
下面将讨论哪种药物更适合椎管内给药。
吗啡
无论硬膜外给药还是蛛网膜下腔给药均 能通过椎管内机制产生镇痛作用，可以作 为椎管内给药的“金标准”。
芬太尼
八十年代中期被当作理想的椎管内药物 而应用。事实上芬太尼（经椎管内持续给 药±局麻药）作为广泛应用的椎管内镇痛 药物是有争议的。
许多研究者发现，持续应用芬太尼无论静 脉给药还是硬膜外给药，芬太尼产生同样的 镇痛作用、副作用，需要同样的芬太尼剂量， 血浆芬太尼的浓度也相同。单独持续应用芬 太尼产生的硬膜外镇痛似乎是经全身吸收并 再分布至大脑所致。
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N+F
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加用芬太尼不能改善镇痛作用，反而增加呼吸抑制。
舒芬太尼的优点
1、镇痛效果强。 2、催眠作用较好。 3、对血流动力学影响小。 4、对呼吸抑制持续时间较短。 5、可用于持续静脉输注。 6、可用于区域阻滞病人清醒镇静术或术后
ICU插管病人静脉镇静术。
芬太尼术后镇痛效果如何？
Berti等最近通过双盲随机试验，比较单 用0.2%罗哌卡因与0.2%罗哌卡因+芬太尼 2ug/ml的镇痛效果和副作用。所有患者均为 腹部大手术，硬膜外导管放置于T8-10 。
结果：
罗哌卡因（ml/48h） 静态痛 咳嗽痛 运动 Bp↓ HR↓ 肠功能 SpO2
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椎管内阿片类药物的选择和应用
目前急性疼痛治疗方面努力方向
对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。 精益求精的连续区域镇痛技术 。 阿片类镇痛药的合理应用 。
疼痛治疗存在着效果差、副作用、并发 症。
人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安 全性提出更高的要求。
硬膜外镇痛一直是以麻醉为基础的急性 疼痛治疗的重点