全国慢病社区综合防治示范点
全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题，其中高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响我国居民健康的重大疾病之一。
2019 年中国居民营养与健康状况调查显示， 18 岁以上居民高血压患病率为 18.8%、糖尿病患病率为 2.60%，与 1991 年相比，15 岁以上人群高血压患病率增长了 31%，大城市 20 岁以上人群糖尿病患病率由 1996年的 4.58%上升到 6.37%，中小城市由 3.37%上升到 3.89%。
目前我国有高血压患者 1.6 亿，糖尿病患者 2019 万，糖耐量受损者 2019 万。
与此同时，高血压的知晓率为 30.2%、治疗率为 24.7%、控制率为 6.1%，糖尿病的情况与此相似，处于较低水平，由此导致严重的心脑血管、肾、眼、血管、神经病变等并发症、伤残和死亡。
然而，国内外成功经验表明，控制血压可以降低和延缓心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生，控制血糖可以降低和延缓糖尿病肾病、眼病和死亡，是重要的有效防治手段。
从 1997 年开始，我国逐步开展了以高血压、糖尿病为主的慢病社区综合防治探索工作，并取得了不少成绩。
1 / 2实践证明，开展社区人群综合防治是符合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。
但我国以往制定的相关防治指南主要以临床应用为主，缺少适合社区应用的针对性强、操作性好的社区防治方案和技术指南类技术文件。
因此，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心计划通过几年的努力，结合我国慢病社区综合防治实践的需要．组织专家撰写并出版《慢病社区综合防治系列丛书》，内容包括高血压社区综合防治方案、糖尿病社区综合防治方案、慢病社区综合防治分类指导工作要求、患者自我管理手册，以及相关培训教材等。
创建国家级慢性病综合防控 示范区工作实施方案(最新)
创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案一、指导思想全面贯彻落实党的十九大及全国卫生与健康大会精神，以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境。
将健康融入所有政策，采取政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控策略，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群、生命全周期的慢性病防治管理服务，有效控制慢性病疾病负担增长，加快疾病治疗向健康管理的转变，推进健康汾阳建设。
二、目标任务（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制。
多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费投入等方面给予充分支持；在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
（二）示范区建设与“五城同创”紧密结合，提高健康生产生活水平，优化人居环境。
加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
（三）构建与居民健康需求相匹配的体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。
积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
（四）提供面向全人群，覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务。
开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预，以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控、强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。
提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
（五）教育引导人民群众树立正确健康观。
用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。
依托全民健康生活方式行动等载体，促使群众形成健康的行为和生活方式。
充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
永康镇创建全国慢性病综合防控示范区工作实施方案
永康镇创建慢病综合防控示范区活动实施方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。
国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。
为进一步有效预防和控制慢病，我镇在创建市级慢病综合防治示范区的基础上，决定开展慢病综合防控示范区创建活动，特制定本方案。
一、工作目标完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。
通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。
具体指标如下：（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。
（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于6克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。
（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。
（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。
（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。
二、工作内容（一）开展慢病乡级诊断。
收集、整理全镇基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全镇主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。
1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。
督促各类公共场所禁止吸烟。
在卫生院、村部、集市定期播放慢病防治科普宣传片。
发放慢病防治宣传材料。
2.开展全镇慢病防控知识宣传。
在永康中心卫生院建设1处健康教育门诊，定期开展健康宣传活动。
由村委会协助村卫生室开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。
3.开展学校慢病防控知识宣传教育。
为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。
国家卫生计生委办公厅关于公布2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设评估和复审结果的通知
国家卫生计生委办公厅关于公布2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设评估和复审结果的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.12.18•【文号】国卫办疾控函〔2017〕1239号•【施行日期】2017.12.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文国家卫生计生委办公厅关于公布2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设评估和复审结果的通知国卫办疾控函〔2017〕1239号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：根据《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》总体部署，为推进健康中国建设，加强慢性病综合防控工作，我委于2016—2017年度对第四批国家慢性病综合防控示范区建设进行了评估，对第一批国家慢性病综合防控示范区建设进行了复审。
现将有关结果公布如下。
一、确定北京市顺义区等103个县（市、区）为第四批国家慢性病综合防控示范区（名单见附件1）。
二、重新确认北京市朝阳区等36个县（市、区）为国家级慢性病综合防控示范区（名单见附件2）。
三、北京市朝阳区、上海市静安区、浙江省宁波市鄞州区、山东省威海市乳山市、重庆市沙坪坝区、四川省成都市青羊区在巩固国家慢性病综合防控示范区建设成果等方面成效显著，在复审工作中成绩突出，予以通报表扬。
四、辽宁省沈阳市和平区、浙江省嘉兴市海宁市在复审中未达到示范区建设要求，按照管理办法有关规定，暂缓重新确认为国家慢性病综合防控示范区，限期整改并于2018年度再次进行复审。
各地要以党的十九大精神为引领，在国家慢性病综合防控示范区建设工作中坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，着力构建慢性病综合防控体系，创新发展适合本地区的防控模式，切实提高慢性病管理水平，真正发挥好国家示范区示范引领作用。
附件：1.第四批国家慢性病综合防控示范区名单2.重新确认为国家慢性病综合防控示范区名单国家卫生计生委办公厅2017年12月18日附件1第四批国家慢性病综合防控示范区名单北京市：顺义区、昌平区、怀柔区天津市：和平区、北辰区、滨海新区河北省：石家庄市新华区、邢台市内丘县山西省：太原市晋源区、长治市城区、晋城市阳城县内蒙古自治区：赤峰市元宝山区、锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗辽宁省：沈阳市大东区、沈阳市皇姑区、沈阳市铁西区、大连市瓦房店市吉林省：四平市铁西区、通化市梅河口市黑龙江省：哈尔滨市香坊区、牡丹江市绥芬河市江苏省：无锡市宜兴市、常州市钟楼区、苏州市吴中区、淮安市淮阴区、盐城市大丰区、镇江市句容市浙江省：杭州市萧山区、宁波市奉化区、温州市鹿城区、温州市瓯海区、金华市永康市、台州市玉环市安徽省：安庆市宜秀区、滁州市天长市、宿州市埇桥区、亳州市蒙城县、宣城市宁国市福建省：福州市鼓楼区、厦门市思明区、厦门市集美区江西省：南昌市青云谱区、南昌市湾里区、新余市渝水区、赣州市于都县、上饶市横峰县山东省：青岛市城阳区、枣庄市滕州市、潍坊市安丘市、济宁市曲阜市、临沂市兰山区、菏泽市单县河南省：郑州市新郑市、郑州市中牟县、洛阳市西工区、济源市湖北省：十堰市张湾区、鄂州市鄂城区、荆门市东宝区、黄冈市武穴市、天门市湖南省：长沙市天心区、长沙市长沙县、湘西土家族苗族自治州泸溪县广东省：韶关市南雄市、深圳市龙华区、深圳市坪山区、深圳市光明新区、深圳市大鹏新区、东莞市寮步镇海南省：儋州市、昌江黎族自治县重庆市：大足区、黔江区、潼南区、荣昌区四川省：成都市成华区、成都市双流区、广元市利州区、巴中市南江县贵州省：贵阳市清镇市、六盘水市钟山区、遵义市赤水市、安顺市西秀区、黔南布依族苗族自治州福泉市云南省：昆明市西山区、曲靖市麒麟区、玉溪市新平彝族傣族自治县、保山市腾冲市、红河哈尼族彝族自治州蒙自市西藏自治区：拉萨市城关区陕西省：西安市高陵区、延安市宝塔区、延安市黄陵县、安康市汉滨区甘肃省：庆阳市庆城县青海省：西宁市城北区、海西蒙古族藏族自治州格尔木市宁夏回族自治区：银川市永宁县、石嘴山市大武口区新疆维吾尔自治区：昌吉回族自治州阜康市、博尔塔拉蒙古自治州博乐市、巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市附件2重新确认为国家慢性病综合防控示范区名单北京市朝阳区天津市西青区河北省石家庄市长安区山西省晋中市寿阳县吉林省长春市朝阳区黑龙江省哈尔滨市南岗区、佳木斯市桦川县上海市徐汇区、静安区、闵行区、嘉定区、松江区、青浦区江苏省南京市雨花台区、无锡市梁溪区、盐城市盐都区浙江省杭州市拱墅区、杭州市下城区、宁波市鄞州区江西省南昌市东湖区山东省济南市槐荫区、淄博市沂源县、威海市乳山市湖北省武汉市汉阳区、宜昌市西陵区广东省广州市天河区、深圳市宝安区、深圳市盐田区、江门市鹤山市重庆市江北区、沙坪坝区、北碚区四川省成都市武侯区、成都市青羊区贵州省贵阳市花溪区青海省海东市互助土族自治县。
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案(最新)
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案一、指导思想以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
二、总体目标和基本原则总体目标是以全区居民健康为中心，继续强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，不断创新慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，推进健康xx建设。
原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制。
坚持共建共享，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生机构及健康联盟的整体功能，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提高慢性病防治管理水平。
坚持分类指导，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。
三、工作内容（一）政策完善1、积极发挥政府主导作用，不断完善多部门协作联动机制。
调整由xx区一把区长任组长的国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，仍由卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，进一步明确相关部门慢性病防控职责，完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
2、保障慢性病防控工作经费。
将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。
年度慢性病综合防控示范区实施方案
年度慢性病综合防控示范区实施方案一、背景与目标随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，生活方式和疾病谱也发生了显著变化。
慢性病已成为影响人民群众健康的主要因素之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》和《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，加强慢性病防治工作，我们特制定本实施方案。
本方案旨在通过在示范区开展慢性病综合防控工作，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，实现“健康中国”目标。
二、任务与措施（一）加强慢性病防治体系建设1.完善慢性病防治政策法规，推动将慢性病防治纳入示范区经济社会发展规划和全民健康保障体系。
2.加强慢性病防控专业队伍建设，提高慢性病防治能力和水平。
（二）开展慢性病风险评估和干预1.开展慢性病风险评估，掌握示范区慢性病流行状况和趋势，为制定防控策略提供科学依据。
2.针对高风险人群，实施慢性病干预措施，降低发病风险。
（三）落实慢性病防控行动计划1.推广健康生活方式，提高人民群众健康素养。
2.加强慢性病早期筛查，提高早诊早治率。
3.强化慢性病规范管理，确保慢性病防治措施落地。
（四）促进慢性病防治融合1.加强慢性病防治与医疗机构、社区、企业等领域的融合，形成慢性病防控合力。
2.推进慢性病防治服务体系建设，提高慢性病服务能力。
（五）深化慢性病防治国际合作1.加强与国际慢性病防治领域的交流与合作，引进国际先进技术和管理经验。
2.共同开展慢性病防治研究和人才培养，提高示范区慢性病防治水平。
三、组织实施（一）加强组织领导。
成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，明确各成员单位的职责和任务，确保工作落实。
（二）落实责任分工。
各相关部门要密切协作，形成合力，确保慢性病综合防控工作顺利进行。
（三）加强政策支持。
示范区要加大对慢性病防治工作的投入，落实相关优惠政策，鼓励和引导社会资本参与慢性病防治事业。
（四）加强宣传引导。
充分利用各类媒体，广泛开展慢性病防治宣传教育活动，提高全民健康意识。
社区慢性病综合防治示范点创建初探
１ ． ２ ． １ ． ２ 服务形 式 卫生服务 中心发放 自我管理手册 （ 该 手册可作南 湖街道社 区卫 生服务 中心 门诊病历卡使用 ） ，提
供 高血压病 、糖尿病 药 品打 折优 惠和 免费检 测血糖 等。通
防治工 作规 范 （ 试行 ） 和 ２ ０ １ ２年 浙 江省 糖 尿病 社 区 综合 防治工作规 范 （ 试行） 的年 度末次时点达 标的血压 、
【 关键 词】 社 区慢 性病 ；示 范点 ；综 合防治
按 照浙 江省疾病预 防控 制 中心的要求 ，２ ０ ０ ６年嘉兴市 南 湖区南湖街道 作为省级社 区慢性病综合 防治示范点开始 创 建 。首先在 桂苑社 区开始 ，摸索 以高血压病 防治为 主的 社 区病 人 自我管理模 式［ １ ］ 。２ ０ ０ ９年 ，将在病 人 自我 管理模 式基 础上改进 的 自我管理俱乐 部模式扩展 到南湖街道所 有 社 区 。近年 来通过社 区慢性 病综合 防治示范 点的创 建 ，获
服务 中心 （ 张勇 ）
２ 结果 ２ ０ ０ ９年 与 ２ ０ １ ２年高血压 病患者 的血压控 制率 、糖尿 病患者的血糖控制率比较差异均有高度统计学意义 （ ） （ ２ 值
通 信 作者 ：王 建伟 ， Ｅ ｍａ ｉ ｌ ： ３ ４ ４ ３ ０ １ １ ６ ５ ＠ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｍ
６ ４
２ Ｏ １ ４年 ３ 月第 ２ １ 卷第 ６ 期
分别为 ７ ０ ． ４ ０ 、１ ２ １ ． ７ ６ ，Ｐ ＜ ０ ． ０ １ ） 。详见 表 １ 。
表１ 示范点 ２ ０ ０ ９ 年 与２ ０ １ ２ 年高血 压 ， 糖尿病患 者的血 压、 血糖 控制情况 比较 ［ 例 （ ％） 】
个小组 ２ ５ ～３ ５人 。形成 南 湖街 道 社 区 卫 生 服 务 中心 、 卫 生
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义
国家慢性病综合防控示范区建设指标讲义一、背景介绍随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，慢性病在我国人群中的发病率逐年上升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大的挑战。
为了提高慢性病的防控能力和水平，国家慢性病综合防控示范区建设成为一项重要的工作。
二、示范区建设目标示范区建设的目标是以政府主导为基础，通过全社会共同参与，建立一套完整的慢性病综合防控工作体系，推动慢性病的早期发现、早期干预和早期治疗，降低慢性病的发病率和病残率，提高人民健康水平。
三、建设指标1.指标一：政策支持2.指标二：机构建设示范区需要建立专业的慢性病防控机构，包括慢性病防治中心、医院和社区卫生服务机构等。
这些机构需要配备专业人才，包括医生、护士、健康管理师等。
3.指标三：科学研究示范区需要积极开展慢性病相关的科学研究工作，包括慢性病病因与预防、慢性病管理与干预等领域的研究。
研究成果要及时转化为实际工作中的指导意见和技术支持。
4.指标四：健康教育与宣传示范区要开展慢性病防控的宣传和健康教育工作，包括通过媒体宣传、宣传活动等形式向公众普及慢性病防控的知识和方法。
同时，要加强对慢性病高发人群和重点人群的教育和干预。
5.指标五：建立健全的信息管理系统示范区需要建立健全的慢性病信息管理系统，包括患者随访、健康档案管理、信息共享和数据分析等功能。
通过信息化手段，实现慢性病防控全过程的信息化管理和综合评估。
6.指标六：规范医疗服务示范区要建立规范的医疗服务体系，包括慢性病诊疗指南、规范管理制度等。
要加强医疗机构的慢性病诊疗能力和技术水平的提升，提高患者的就诊体验和治疗效果。
7.指标七：社区健康管理示范区要推动社区健康管理工作，包括建立社区健康档案、健康教育、健康检测等工作。
通过社区健康管理，能够更好地把握患者健康状况，提供个性化的健康管理服务。
8.指标八：社会参与示范区建设需要全社会共同参与，要加强与社会组织、社会力量的合作。
通过建立慢性病防控志愿者队伍、开展公众参与活动等形式，提高社会的参与度和支持力度。
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案
国家级慢性病综合防控示范区创建工作方案一、背景和目标慢性病是全球范围内非传染性疾病的主要健康问题之一，对人民群众的健康和社会经济发展造成了巨大的压力。
为了扭转慢性病不断增加的趋势，提高人民群众的健康水平，国家决定创建国家级慢性病综合防控示范区，旨在在示范区内推进慢性病的预防、管理和控制工作，形成可复制、可推广的经验和模式。
创建目标：1.建立与完善慢性病综合防控相关政策和法规体系；2.提高人民群众对慢性病的健康认知和防控意识；3.实施“预防为主，防治结合”的策略，减少慢性病的发病率和病死率；4.建立和完善慢性病患者个体化管理模式，提高慢性病管理水平；5.推动慢性病防控科研和技术创新，为慢性病的防治提供技术支撑；6.加强慢性病防控资源的整合和共享，建立慢性病综合防控工作机制。
二、创建内容与重点1.完善相关政策和法规体系（1）制定和完善慢性病综合防控相关的法律法规和规范性文件；（2）建立慢性病综合防控政策和法规宣传教育体系；（3）提高政府和相关部门对慢性病防控的重视程度，增加投入。
2.增加健康宣传和教育（1）组织开展慢性病防控的宣传教育活动，提高人民群众的健康素养和防控自觉性；（2）建立健康教育长效机制，加强慢性病防控知识的宣传普及和健康教育培训；（3）注重宣传方式的创新，利用新媒体等形式扩大宣传覆盖面。
3.推进慢性病预防管理策略（1）加强慢性病的早期预防，推动“预防为主”战略的实施；（2）强化社区和学校的慢性病预防管理工作，建立起完善的慢性病预防控制体系；（3）加强对慢性病高危人群的筛查和及时干预，提前发现和控制慢性病风险。
4.建立个体化慢性病管理模式（1）建立健全慢性病个体化管理机制，加强慢性病患者的管理和服务；（2）推进慢性病管理信息化建设，提供精细化服务；（3）注重慢性病临床路径的研究和优化，提高患者诊疗效果和生活质量。
5.推动慢性病防控科研和技术创新（1）加大基础研究和应用研究的资金投入，开展慢性病的基础与应用研究；（2）积极引导和支持企业和科研机构参与慢性病的科研和技术创新；（3）组织开展慢性病防控的技术培训和交流活动，提高防控水平和能力。
延安市博爱医关于创建国家级慢性病综合防控示范区实施方案
延安市博爱医院关于《创建国家级慢性病综合防控示范区》实施方案各科室：心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病。
为进一步增强我院的慢性病预防和控制工作，按照《宝塔区创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案》要求，结合我院实际情形，经医院院长办公会研究决定，特制定本实施方案。
一、目标和指标通过创建国家级慢性病综合防控示范区，形成政府主导、多部门行动，全社会参与、多科室综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育和健康增进、慢性病早诊早治和规范化管理、减少慢性病患者负担，全面提升我院慢性病预防控制工作水平，力争2015年末成功创建国家级慢性病综合防控示范区。
（一）工作目标一、成立和完善慢性病防控工作体系，增强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
二、规范开展慢性病综合监测、干与和评估，完善慢性病信息管理系统。
3、探索适合我院实际的慢性病防控策略、办法和长效管理模式。
（二）主要指标知识知晓率：住院高危人群知识知晓率达到70%以上；人群血压知晓率达到70%以上，人群血糖知晓率达到30%以上。
高危人群发觉率：内科门诊35岁以上首诊测血压率达到90%以上；重点癌症早诊早治，覆盖率达到5%，早诊率达到50%。
二、工作内容一、门诊部落实35岁以上人群首诊测血压制度，并将血压值填写在门诊日记备注栏内，发觉宝塔区居住慢性病新发病例时，及时记录报告。
二、在区疾控中心指导下做好慢性病死亡网络报告、肿瘤记录、心脑血管事件报告等工作三、组织机构（一）医院成立创建国家级慢性病综合防控示范区工作领导小组：组长：高杨副组长：兰雁飞赵学军李学东呼延小川成员：刘文忠张海龙姬萍何桂荣刘兆英樊秋燕领导小组负责全院创建工作的组织、协调、实施、督导、确保创建工作顺利开展。
领导小组办公室设在预防保健科，由张小玲同志兼任办公室主任，负责全院创建的具体工作。
（二）成立慢性病综合防控技术指导组组长：兰雁飞副组长：赵学军成员：刘兆英樊秋燕高东阳高红霞王群兰杨赦白喜兴技术指导组负责创建的业务培训、技术指导、政策咨询及自测评估等工作（三）成立慢性病科病区和慢性病专职门诊在现有心脑血管内科和呼吸消化内科的基础上成立慢性病科病区，在现有心血管门诊和呼吸消化科门诊的基础上成立慢性病门诊。
慢性病综合防控示范区建设实施方案
慢性病综合防控示范区建设实施方案慢性病综合防控示范区建设实施方案一、背景介绍慢性病是当前世界范围内的一大健康难题，也是我国重要的公共卫生问题。
为了更好地预防和控制慢性病，提高全民健康水平，建设慢性病综合防控示范区成为迫切需要。
二、目标与原则1. 目标：通过示范区建设，提高慢性病预防和控制能力，降低慢性病发病率和死亡率。
2. 原则：- 科学规划：遵循科学规划，结合地区特点，制定可行的工作方案。
- 综合防控：整合各种资源，采取多种手段，实施全方位的慢性病综合防控工作。
- 突出重点：重点关注高发病群体和疾病，加强针对性干预和管理。
- 健康教育：加强慢性病知识普及，提高公众健康素养。
- 多部门合作：加强卫生、教育、科研、社区等相关部门的协作与合作。
三、示范区建设内容1. 建设慢性病防控体系：- 慢性病监测系统建设：建立慢性病发病监测和疫情预警机制，确保及时掌握慢性病流行的动态。
- 慢性病康复管理机制建设：建立完善的慢性病康复管理体系，提供全程跟踪管理和康复服务。
- 建设慢性病防控在线平台：通过互联网技术，提供慢性病防控知识、健康教育等信息，方便公众获取健康知识。
2.优化医疗资源配置：- 优化医疗机构布局：合理规划和配置医疗资源，确保慢性病患者及时得到专业的医疗服务。
- 加强医疗队伍建设：提高医务人员的专业素质，加强慢性病防控专业知识培训。
3.开展慢性病宣传教育：- 加强媒体宣传力度：通过各类媒体宣传，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
- 加强学校健康教育：将慢性病防控纳入学校教育体系，培养学生的健康生活习惯。
- 加强社区健康教育工作：开展定期健康讲座、宣传活动，提高社区居民的健康素养。
四、落实措施及时间表1. 建立慢性病防控体系：2019年底前完成慢性病监测系统和康复管理机制的建设，2020年上半年完成在线平台的建设。
2. 优化医疗资源配置：2019年底前调整医疗机构布局，提高医务人员的专业素质。
3. 开展慢性病宣传教育：2019年底前完成媒体宣传力度的加强，2020年上半年完成学校和社区健康教育的全面推进。
创建全国慢病综合防控示范区专业指导组工作方案2
五、开展多种形式的控烟宣传和教育，有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、传媒、展板、宣传栏、标语等），有相关控烟的传播材料（海报、折页、健康处方等），有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）。
六、明确规定全体职工有劝阻吸烟的责任和义务，对职工开展控烟知识培训，有培训记录，有劝阻工作相关记录和相关制度。
3、计算规范管理率、控制率。
1、关于下发《南京市慢性非传染性疾病社区防治工作规范》的通知
2、各医疗机构2010年度慢病管理工作总结及2011年工作计划
3、2011年度季度报表
4、各医疗机构开展二级培训资料
5、各医疗机构开展院内自查资料
6、附件：《南京市雨花台区慢病非传染性疾病防治工作规范》
雨花新村社区卫生服务中心
雨花新村社区卫生服务中心
查丽
蒋宁卫
徐翠林
崔晓凌
9月14日
宁南社区卫生服务中心
刘翠萍、张英
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
陈德春、李磊
西善桥社区卫生服务中心
丁超俊、郝有俊
板桥社区卫生服务中心
周文辉、彭静
梅山医院
夏杰
桂捷
蒋宁卫
徐翠林
曹慧
9月14日
宁南社区卫生服务中心
陈金霞
赛虹桥社区卫生服务中心
梅凯
铁心桥社区卫生服务中心
赵丽
西善桥社区卫生服务中心
刘琴
板桥社区卫生服务中心
邢绪珍
梅山医院
夏杰
基本公共卫生服务均等化
1、本单位开展自查工作，按照团队抽查高血压和糖尿病患者，电话核实随访情况。
国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
示范区建设成就
国家慢性病综合防控示范区建设工作国内外 反响强烈，对推动我国慢性病综合防控工作 产生了深厚的影响，起到了积极的推动作用
是应对我国慢性病严峻形势和慢性病防控不足的客观要 求
七、 公共卫生与医疗服务 （三十二） 开展慢性病综合防控示范区建设。实施全
民健康生活方式行动，建设健康步道、健康食堂（餐 厅）、健康主题公园，推广减盐、控油等慢性病防控 措施。
标准释义
155. 按照《中国慢性病防治工作规划（2012—2015 年）》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办 法》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导 方案》、《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考 核评价工作手册（试行）》、《全民健康生活方式行 动健康支持性环境建设指导方案》要求开展慢性病综 合防控示范区建设。
有效回应了联大慢性病峰会的决议精神，也符合国际慢 性病综合防控策略和要求
符合我国国情，是对我国慢性病防控的积极探索 示范区工作国内外反响强烈、影响深远，对推动我国慢
性病综合防控工作起到了积极的推动作用
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
卫生城慢病示范区建设标准
注意：总分、基本分、附加分、核心分均有相应的得分要求
地区 东部 中部 西部
总分 ≥850分 ≥800分 ≥750分
基本分 ≥650分 ≥650分 ≥650分
附加分 ≥200分 ≥150分 ≥100分
核心分 ≥180分 ≥180分 ≥180分
评价指标体系
慢性病综合防控示范区建设工作评价指标体系包含7大项、24个类别的71个 具体指标，其中设置了11个核心指标和13个附加指标。
2024年国家慢性病综合防控示范区建设方案
2024年国家慢性病综合防控示范区建设方案一、背景和目标慢性病是全球范围内健康领域的重要问题。
据统计，全球范围内超过4000万人死于慢性病，占所有死亡人数的70%。
在我国，慢性病也是重大健康威胁之一，已经成为死亡和致残的主要原因。
为了应对慢性病的挑战，我国决定建设一批国家慢性病综合防控示范区，通过探索创新的模式和方法，提高慢性病防控的水平，促进健康中国建设。
本方案旨在明确2024年国家慢性病综合防控示范区的建设目标和重点任务，推动慢性病防控工作取得实质性进展。
二、建设目标1. 提高慢性病防控的科学性和有效性，减少慢性病的发病率和死亡率。
2. 推广和应用慢性病管理和干预的先进技术和方法，提高患者的生活质量。
3. 构建慢性病防控的综合管理体系，促进跨部门、跨领域合作，形成良好的政策和制度环境。
4. 落实慢性病防控的责任和义务，加强对慢性病防控工作的指导和监督。
三、重点任务1. 建立慢性病防控的数据监测和评估系统，加强对慢性病发病和死亡情况的监测，及时掌握慢性病流行状况。
2. 加强慢性病的预防和干预，开展大规模、全覆盖的慢性病筛查和健康宣教活动，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
3. 加强慢性病管理和服务，建立健全的慢性病管理网络，提供全方位的慢性病管理和随访服务，推动医疗机构、社区、家庭等多方参与慢性病管理工作。
4. 加强慢性病人群的禁烟、限酒和健康饮食宣传，促进健康生活方式的养成。
5. 加强慢性病防控的科研和创新，鼓励科研机构和企业加大慢性病研究力度，推动慢性病防控技术和方法的创新和应用。
6. 加强慢性病防控的组织领导和管理，设立慢性病防控委员会，加强各部门之间的协调和合作，形成合力。
四、实施方案1. 加强慢性病防控的数据监测和评估。
建立慢性病防控基础数据平台，加强对慢性病发病和死亡情况的监测，及时发布相关数据。
2. 推动慢性病的预防和干预。
加大慢性病筛查和健康宣教力度，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
创建国家慢病综合防控示范区卫生系统职责
创建国家慢病综合防控示范区卫生系统职责随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，慢性病已经成为当今社会最为严重的公共卫生问题之一。
慢性病不仅对个人的健康造成威胁，也给社会经济发展带来不小负担。
因此，创建国家慢病综合防控示范区成为了当务之急。
在这个示范区中，卫生系统将扮演着至关重要的角色，其职责不仅仅是提供医疗服务，更需要进行慢病综合防控。
本文将重点探讨卫生系统在国家慢病综合防控示范区中的职责。
第一，建立健康档案和健康管理体系。
卫生系统在示范区内需要广泛宣传慢性病的危害，鼓励居民主动建立健康档案，并建立健康管理体系。
卫生系统要积极引导居民定期进行健康体检，对于已经发现患有慢性病的患者，需要进行积极干预和管理，保障他们的用药按时、按量，并做好随访和关怀工作。
第二，加强卫生教育和健康宣传。
卫生系统在示范区内需要加大慢病防控的宣传力度，提高居民对慢性疾病的认识和关注度。
卫生系统要采取多种形式，包括科普宣传、举办健康讲座、组织健康知识传播等，提高居民的健康素养，引导他们树立健康的生活方式，预防慢性疾病的发生。
第三，建立慢病患者管理系统。
卫生系统需要建立慢病患者的管理系统，对患者进行分级管理，根据慢病的不同病情给予不同的管理方式。
同时，卫生系统要鼓励慢病患者参与到自我管理中来，让他们更好地了解自己的病情，提高患者的健康自理能力。
第四，加强基层医疗卫生机构建设和人才培养。
卫生系统要加大对基层医疗卫生机构的支持力度，提高他们的服务能力和慢病防控水平。
同时，要加强对基层医生和护士的培训力度，提高他们对慢病防控的认识和能力，提高基层医护人员的专业水平。
第五，开展科研和技术攻关。
卫生系统需要在慢病防控领域加大科研投入，开展相关的科研项目，探索慢病的发病机制和防控策略。
同时，卫生系统还要积极引进优质的技术装备，提高慢病防控的技术水平。
第六，建立慢病预防控制体系。
除了加强慢病的诊疗工作，卫生系统还需要建立慢病的预防控制体系，做好慢病的监测和早期干预工作。
创建国家级慢性病综合防控示范区工作指标、任务分解及
区体育局
23个镇街办事处、各机关、企事业单位
2011-2013
平衡膳食
（20分）
1.引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。
2.通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
区卫生局
区教委
2011-2013
患者管理
（120分）
基本公共卫生服务均等化
（60分）
1.为高血压、糖尿病等慢性病人建立统一规范的健康档案。
2.基层卫生服务机构对确诊高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化管理。
1.高血压、糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（20分）
2.高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30%（20分）
（20分）
区政府办公室
23个镇街办事处、各机关、企事业单位
2011-2013
群众社区健身活动
（25分）
1．开展多部门参与的集体群众健身活动。
2．鼓励群众广泛开展健身活动。
1.组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次（5分）
2.社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动（10分）
2．设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示。
3．组织开展健康生活方式讲座和咨询活动。
4．设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导。
5．社区卫生服务中心（站）提供健康宣传材料和视频健康宣传。
1．健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90%以上（10分）
2．社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）
《国家慢性病综合防控示范区管理办法》及评价指标体系
王临虹 中国疾病预防控制中心慢病中心
主要内容
一、示范区管理办法 二、“十三五”示范区建设计划 三、 评价指标体系
2
一、示范区管理办法
3
示范区建设背景
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》（中发〔2009〕6号）
加强对严重威胁人民健康的传染病、慢 性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾 病的监测与预防控制。
《国民经济与社会发展“十三五”规划纲要》 实施慢性病综合防控战略，重大慢性病过早死亡率
下降10%
《健康中国2030规划纲要》 实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防
控示范区建设。
“两个规划”对示范区建设也提出相应的要 求
《“十三五”卫生与健康规划》 《中国慢性病防治中长期规划（2016-2025年）》
1. 辖区开展群众性健身运动。 2. 每年至少开展1次多部门组织的集体性健
身活动。（政府支持、企事业单位承担 参与并积极支持） 3. 鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我 健康管理活动。
35
指标设置说明
五、慢性病全程管理（87分）
（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预， 加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发 现与管理。（20分）
25
一、政策完善（45分）
指标设置说明
（三）建立有效的绩效管理及评价机制（10 分）
1. 辖区政府将示范区建设实施方案相关 工作纳入各相关部门年度目标管理。
2. 辖区政府每年开展示范区建设实施方 案相关工作纳入各部门绩效考核，落实 问责制。
26
指标设置说明
二、环境支持（50分）
（一）开展全民健康生活方式行动，构建全方 位立体健康支持性环境。（20分）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心编二○○五年十一月全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构充分利用社区资源，掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区糖尿病预防控制工作的各项具体措施。
第一章目的和目标一、目的(一)开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。
(二)加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者管理，促进早诊早治，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
(三)建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。
(四)健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。
二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。
(二)识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。
(三)利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率。
(四)加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。
(五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。
(六)以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。
第二章组织机构与职责在社区糖尿病防治实践中，应强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门牵头，疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施，并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。
一、卫生行政部门领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。
将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。
二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构1负责本市的社区糖尿病防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施；2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3负责全市社区糖尿病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；4及时收集整理、分析本市糖尿病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
(二)区(县)疾病预防控制机构1负责本区(县)社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整糖尿病防治的策略；4对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5收集、整理和分析本区(县)糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。
1掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区(县)计划安排，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划；2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；3根据全市统一的模板和要求，建立社区居民个人健康档案，我积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区糖尿病患者；4建立糖尿病患者管理信息库，并及时更新糖尿病患者的信息；5对糖尿病患者实施分级分层随访管理，为患者开具健康处方，同时对病情和管理效果进行评估；6督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；7早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治；8对社区糖尿病防治工作进行自我质量控制和效果评价。
四、综合医院1加强综合医院机会性筛查发现患者的职能，承担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案；2接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；3为社区卫生服务机构提供医务人员的技术指导与培训；4与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。
五、健康教育部门1为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能培训和技术指导；2探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；3组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进活动；4为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。
第三章糖尿病诊断和分型糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。
长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。
一、糖尿病的诊断标准糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄耐量试验(OGTT)中2小时血糖值来进行判定。
如果存在三多一少(多饮、多食、多尿，体重下降)等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）或者OGTT中，2小时血糖(PG)水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）也可确诊为糖尿病。
以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。
空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75ｇ无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为825ｇ)。
OGTT方法具体参见附件1。
《中国糖尿病防治指南》推荐测定静脉血浆葡萄糖值，如用毛细血管及(或)全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，见表1。
二、糖调节受损糖调节受损期(IGR)：是诊断标准中划出的一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平。
糖调节受损期的判断以空腹血糖及(或)负荷后2小时血糖为准。
表1 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准血糖浓度［ｍｍｏｌ／Ｌ（ｍｇ／ｄｌ）］全血血浆静脉毛细血管静脉糖尿病空腹≥6.1(110) ≥6.1(110) ≥7.0(126)或负荷后2小时≥10.0(180) ≥11.1(200) ≥11.1(200)或两者糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测) ＜6.1(110) ＜6.1(110) ＜7.0(126)及负荷后2小时≥6.7(120) ～≥7.8(140) ～≥7.8(140)～＜10.1(180) ＜11.1(200) ＜11.1(200) 空腹血糖受损(IFG)空腹≥5.6(100) ～≥5.6(100) ～≥6.1(110)～＜6.1(110) 6.1(110) ～＜7.0(126) 及负荷后2小时(如行检测) ＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140) 正常空腹＜5.6(100) ＜5.6(100) ＜6.1(110)负荷后2小时＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140)以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ）～＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）称为空腹血糖受损(IFG)。
以负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）～＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）称为糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或减低)。
三、糖尿病的分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。
其中2型糖尿病占全部糖尿病的90—95%。
糖尿病分型参见表2。
不同型的糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。
典型的l型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能出现大血管并发症如高血压、冠心病或脑卒中、微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的许多人在产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。
糖尿病分型：11型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)①免疫介导性②特发性22型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)3其他特殊类型糖尿病①β细胞功能的遗传缺陷：肝细胞核因子１α(HNF1α)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因子４α(HNF4α)等②胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后，胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等④内分泌腺病：肢端肥大症、Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等⑤药物或化学物诱导：Ｖａｃｏｒ(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他⑦免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他⑧伴糖尿病的其他遗传综合征：Ｄｏｗｎ综合征、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征等4妊娠糖尿病(ＧＤＭ)第四章患者的发现和登记一、目的：早发现、早诊断社区糖尿病患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。
二、发现渠道(一)机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。
(二)高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。
(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。
(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。
(五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。
(六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。
三、糖尿病高危人群界定条件：符合下列任一项条件者，即为高危人群：1糖调节受损(IFG和IGT)者；2有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；3肥胖和超重者(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；5高血压患者(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；6有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；7年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。