变更管理MOC

为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“
1974年6月1日16时许，英 国Nypro公司发生爆炸事故， 造成厂内28人死亡，36人 受伤，厂外53人受伤，经 济损失达2.544亿美元。
பைடு நூலகம்
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“
事故经过 1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹，造成环己烷外泄，其原因为硝酸类物质产生的应力腐 蚀。值班人员向主管报告经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检验泄漏点。经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当 程度的破裂，不适合再参与反应过程，因此决定拆下5号氧化反应槽，以便检修。 翌日早上，经厂务会讨论后，厂长与相关技术人员认为停车检修需要3—6个月，而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急，不适合停工降低 工厂产能，为了让该车间继续运行，决定将第5号氧化反应槽搬离，并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线暂时以5座氧化反应槽维持生产。 在拆下5号氧化反应槽后，即进行修复工作。在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时，施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图 样，并没有预先规划并绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算。现场以鹰架支撑管子。两氧化反应槽间因有高度差(约相差 35．5cm)，故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管，而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm，但当时厂内只有管径为 51cm的管线可用。施工人员经大概的计算后，认为51cM管线尚可提供反应时所需的流量，并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时 的压力，决定以此管取代之。三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着，结构上并不坚固。于3月30日2时完成全部修复作业。 修复后经试漏检测即恢复生产。但到5月29日又发现泄漏。其位置为下部液面计处。于是将整个反应系统的压力降低至0．15MPa，并降低温 度使之冷却，停工2天执行部分修复工作。于6月1日4时再度开工。不久环己烷的循环部分又发生泄漏，因此停止加热，再度进行修补，至早 上5时才开工。在6月1日7时换班时，值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚，因此值班人员并未注意压力变化情况。 到6月1日下午，开始有可燃性气体外泄，但并无人员警觉或注意到。将近16时，空气中弥漫着大量的可燃性气体，并向外扩散。2分钟后， 可能在氢气2车间遇点火源着火，随即发生了爆炸。环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲，而连接4号和6 号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成“＜”形掉落在地面。由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲，造成容器 内环己烷大量外泄。
企业主要负责人安全生产管理知识
第四 章
变更管理MOC
主讲老师：朱超
目 录
一、为什么要实施变更管理？了解变更管理的重要意义。 二、什么是变更管理？了解变更管理的定义和范围。 三、实施变更有什么影响？了解变更的影响范围。
为什么要实施变更管理？
-----“蝴蝶效应” 美国气象学家爱德华· 罗伦兹（Edward N.Lorenz）1963年 在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应。“一只 南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅 膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。” 不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应。 蝴蝶效应指一件表面上看来毫无关系、非常微小的事情， 可能带来巨大的改变。此效应说明，事物发展的结果，对 初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差， 将会引起结果的极大差异。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”印度博帕尔事故“
1984年12月3日，过程工业历史上最惨烈的悲剧之一，在印 度博帕尔的一家杀虫剂生产厂里发生了：这天午夜过后不久， 甲基异氰酸盐（MIC），这种剧毒气体，就从这家工厂里大 量泄漏出来，人们也许永远不会得知死难者的确切数字，但 据估计，应在2000～4000范围内，受伤人数在100,000左右 或更多。据调查博帕尔事故的国际医学委员会估计，截止 1994年，仍有50，000多人部分或完全丧失能力。博帕尔事 故属于化学反应事故。甲基异氰酸盐与水反应时会释放出热 量。水混进贮罐后，反应产生的热量和压力使安全阀打开了。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”法规要求“-危险化学品企业贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生 产工作的通知》的实施意见（安监总管三〔2010〕186号）
12.加强变更管理。企业要制定并严格执行变更管理制度。 对采用的新工艺、新设备、新材料、新方法等，要严格 履行申请、安全论证审批、实施、验收的变更程序，实 施变更前应对变更过程产生的风险进行分析和控制。任
格执行变更管理制度。对采用的 新工艺、新设备、新材料、新方 关于开展提升危险化学品领域本质安全水平专项行动的通知 安监总管三〔2012〕87号 法等，要严格履行申请、安全论 第十四条 企业应当根据化工 证审批、实施、验收的变更程序， 工艺、装置、设施等实际情况， 实施变更前应对变更过程产生的 制定完善下列主要安全生产规 风险进行分析和控制。任何未履 章制度： 进一步加强化工过程安全管理。 行变更程序的变更，不得实施。 - 《危险化学品安全使用许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总 按照《化工企业工艺安全管理实 任何超出变更批准范围和时限的 （九）变更管理制度； 局令第57号）2013年5月1日起施行 施导则》（AQ/T3034-2010）的 变更必须重新履行变更程序。 - 化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定 2013年9月18日 要求，从及时收集危险化学品的 安全信息、开展化工过程危害分 析、完善操作规程、加强人员培 - 第十一条 企业根据化工 -关于进一步加强化学品罐区 训、加强承包商安全管理、加强 工艺、装置、设施等实 安全管理的通知（安监总管 动火及进入受限空间等特殊作业 际情况，至少应当制定、 三〔2014〕68号） 管理、机械仪表电气设备完好性、 完善下列主要安全生产 公用工程可靠性、变更管理、试 规章制度： 生产安全审查、事故查处及应急 （九）变更管理制度； 管理等方面，全面加强化工企业 二、进一步加强化 安全管理，逐步提高化工生产过 学品罐区安全管理 程安全管理水平。逐步推行化工 工作 生产装置定期（每3至5年一次） 加强罐区变更管理 - 四、必须严格管控重大 开展危险与可操作性分析 危险源，严格变更管理， （HAZOP）工作。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之” 2016年10月9日金陵石化炼油厂发生爆炸事故“ 2016年10月9日13:48，金陵石化重整芳烃联合装置在开工过程中，由于进料过滤器法兰 泄漏，发生一起爆炸事故。调查的原因是，过滤器垫片未按原设计选型并采购，而是在 仓库找了一个替代品。
为什么要实施变更管理？ - 许多事故的调查 工作发现，变更管理的失败是 事故发生的根本原因。 - 工业活动中的变化引起了大量的EHS事故。因此， 设备,工具,流程和组织结构变化的管理和控制对 安全健康和环境非常的重要。
启动这台泵的人员并不知道泵出口的安全阀，因维修已经 被拆卸下来，而取而代之的是一块盲板，但它并未紧固地 安装到位。从泵的附近观察，这个位置并不容易被注意到。当
泵启动后，盲板处开始泄漏，并形成了可燃性气体云，随后碰上 点火源而酿成事故。这台泵于晚上10点启动，到了凌晨1点，也 就是三个小时后，这个平台就被完全毁坏了，平台上的大部分人 员也因此而丧身。
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遇险科学施救。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”法规要求“-关于加强化工过程安全管理的指导意见（安监总管三〔2013〕 88号）
十、变更管理 （二十二）建立变更管理制度。企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生 产组织方式和人员等方面发生的所有变化，都要纳入变更管理。变更管理制度至少包含以下内容：变更 的事项、起始时间，变更的技术基础、可能带来的安全风险，消除和控制安全风险的措施，是否修改操 作规程，变更审批权限，变更实施后的安全验收等。实施变更前，企业要组织专业人员进行检查，确保 变更具备安全条件；明确受变更影响的本企业人员和承包商作业人员，并对其进行相应的培训。变更完 成后，企业要及时更新相应的安全生产信息，建立变更管理档案。 （二十三）严格变更管理。工艺技术变更。主要包括生产能力，原辅材料（包括助剂、添加剂、催化剂 等）和介质（包括成分比例的变化），工艺路线、流程及操作条件，工艺操作规程或操作方法，工艺控 制参数，仪表控制系统（包括安全报警和联锁整定值的改变），水、电、汽、风等公用工程方面的改变 等。 设备设施变更。主要包括设备设施的更新改造、非同类型替换（包括型号、材质、安全设施的变更）、 布局改变，备件、材料的改变，监控、测量仪表的变更，计算机及软件的变更，电气设备的变更，增加 临时的电气设备等。 管理变更。主要包括人员、供应商和承包商、管理机构、管理职责、管理制度和标准发生变化等。 （二十四）变更管理程序。 申请。按要求填写变更申请表，由专人进行管理。 审批。变更申请表应逐级上报企业主管部门，并按管理权限报主管负责人审批。 实施。变更批准后，由企业主管部门负责实施。没有经过审查和批准，任何临时性变更都不得超过原批 准范围和期限。 验收。变更结束后，企业主管部门应对变更实施情况进行验收并形成报告，及时通知相关部门和有关人 员。相关部门收到变更验收报告后，要及时更新安全生产信息，载入变更管理档案。
安全系统在没有实施工艺变更评估的情况下 被解除了运行状态。事故造成大约40吨剧毒的甲基异
氰酸盐释放到了社区内，使数万居民暴露在剧毒气体环境之 中。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”英国阿尔法钻井平台大爆炸爆炸事故“
阿尔法钻井平台位于英国北海海域中部，离苏格兰阿伯丁约有 110英里（相当于180公里）。1988年7月6日，一系列的灾难性爆 炸和大火吞噬了整个平台。事故发生时，有226人正在平台上， 其中165人死亡，另外还有2名应急响应人员在抢险过程中死亡。 平台最终被彻底毁坏。 由于缺乏实物证据，调查工作遇到了障碍。基于目击者的描述， 事故分析仍然做出了结论：当运行人员重新启动一台泵时（这台 泵先前已切换下来为维修做准备），造成了轻质碳氢化合物泄漏。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”法规要求“
危险化学品企业贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》的实施意见（安监总管三〔2010〕186号） 《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（2011年8月5日国家安全监管总局令第41号公布 根据2015年5月27日 加强变更管理。企业要制定并严 国家安全监管总局令第79号修正）
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“
2）工厂的人事管理及生产工艺变更管理不良 根据调查，事故发生前，公司内有一位总工程师离 职，职务空缺后并没有人员接替这一职位。在移除 5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性 连接工程时，这一职位空缺情况已经影响了工艺动 改。在改造前，应先进行必要的风险评估，以确保 基本工艺和整体设计没有被改变或破坏。该厂没有 工艺变更管理制度，工艺变更未进行风险评估，未 制定详细的施工方案，这是导致事故发生的关键因 素。
为什么要实施变更管理？
-----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 1）维修过程无详细的规划 在发现5号氧化反应槽破裂需维修后，连接4号和6号 氧化反应槽管线的设计，并不是由经验丰富的工程 师负责，整个设计图是用粉笔粗略地画在现场的地 上。氧化反应槽出口部分的法兰原应配装直径 720mm管线，却以直径510mm的管线代替，且对于 此旁通管既未做强度计算，也未实施耐压检验。事 故发生后旁通管线弯曲成“<”状掉落，原因是旁通 管的安装存在问题。依英国国家标准规定，为了使 伸缩管能在管轴方向伸缩，应安装伸缩接头；为防 止因内部液体压力所产生的轴向移动，应在伸缩管 附近对伸缩接头加以固定。但是，该厂并没有按照 标准正确地作业。