医院不良事件及医疗投诉讨论会
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1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折 2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。 3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。
4起：内一科2月18日跌倒抢救无效死亡。
※※※ 1、对体检、手术和接受各种检查与患者特别是儿童、老年、孕
妇、行动不便和残疾患者：用语言提醒、搀扶，请人帮助或者警示标
示等办法防止患者跌倒事件发生。
疗过程中，发现消毒封口的器械当中，有几件器械未经 彻底清洗就封口消毒配送，严重影响了口腔科临床治疗 的顺利进行，增加了医疗安全隐患。
原因分析： 1、口腔科使用的补牙材料为迅速凝固材料很难清洗。 2、口腔科人员配备不足没有做到立即清洗。
3、供应室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗设备。
整改措施：
1、口腔科先配合供应室及时清洗器械。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警 系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响 操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
响手术安全。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。
事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误，耽
搁手术时间。
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱
事件经过： 产科护士给供应室报告说换药、拆线包不够用。供 应室前往产科调查：2013年10月28日给产科配换药包 及拆线包各8个，至2014年1月6日查对时只剩换药包5 个、拆线包1个。两个多月时间丢失换药、拆线包共10 个。
存在问题：
1、收费人员对于我院的出入院流程给患者的解释不清
楚，导致患者不满意。
2、发生矛盾后收费室工作没能及时的当场解决问题。
处理结果： 1、住院部收费室负责人仔细给患者讲解我院的出入 院流程后，并亲自带领患者到结账扣结账，患者满意。 2、按照医院奖惩制度处罚财务科相关人员100元。
二月份医疗服务投诉：
2、认真实施得到防范制度并建立跌倒报告制度与伤情认定制度 3、做好基础护理。
事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严 重影响手术安全。
事件经过：
2014年3月7日，麻醉科3号手术间在麻醉中发现氧
气压力不足，严重ຫໍສະໝຸດ Baidu响手术的安全性。
原因分析： 1、手术室使用的是中心供氧，氧气压力不足主要是 因为制氧控压机经常自动停止工作。 2、目前设备已检修，但是要解决长远问题还要找厂 家进行系统的维修。
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言， 使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众 的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指 导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作 的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查 找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是 在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆 除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械， 以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交 一份材料计划。
1、2014年1-3月门诊就诊患者27153人次。住院患者 3284人次，接到各类投诉事件共6件。
2、2013年1-3月门诊接诊患者24124人次。住院患者
3912人次，接到各类投诉事件共3件。 3、两年相比，门诊患者增加1.12%，住院患者降低 0.83%，对比发现门诊投诉明显增多。
一月份医疗服务投诉：财务科住院部收费室事件
原因分析： 1、科主任、护士长对科室材料设备管理不当。 2、科室医务人员责任心不够，工作不仔细认真。 3、医护配合不到位，班次之间交接不清楚。
整改措施：
1、科室建立医疗材料使用登记本，科主任、护士长加
强管理。 2、医生、护士应该相互配合，做好医疗材料等物品的 交接班工作。 3、加强医护人员工作责任心。 4、对于丢失的换药、拆线包按照医院的规定给予科室 相关人员以处罚。
事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误， 耽搁手术时间。
事件经过： 2014年3月7日，准备给患者在臂丛麻醉下行骨折 后钢板内固定取出术，术前麻醉医师查看心电图：急性 心肌埂塞的可能，遂请心内科紧急会诊，会诊医生分析
心电图后考虑是干扰波，结合体征根本没有心梗迹象，
并复查心电图后结果正常，耽搁手术时间近1小时。
事件二：患者意外摔倒死亡事件
事件经过： 患者托合提·巴吾东，男性，73岁，于2014年2
月14日入院，诊断“肺结核”。2月16日9时许上卫生
间时突然摔倒，护士发现后呼之不应、全身紫绀、瞳孔 散大无自主呼吸，立即给予抢救胸外按压、人工呼吸、 建立静脉通道等积极抢救，于9时40分抢救无效，报死 亡。
原因分析： 1、此患者年龄较大，入院宣教不到位，身边缺少 陪护。 2、病房住院患者数量较多，护理人员少，容易出
5、科室加强对医务人员与患者沟通技巧的培训， 提高医患沟通能力。各科室应将每月患者投诉进行分 析。并提出整改措施，认真组织员工学习，使员工充
分认识医患沟通的重要性。
轮台县人民医院质管办
2、不良事件上报部门分散，应有专门部门，专人负
责，最大限度地收集，分析，交流，共享安全信息。故
按规定医院质管办负责收集、分析。
3、对于输血不良反应、药物事件科室要及时上报，
由质管办对此问题分析并下发到相关科室及时整改。药械
科对于药物及设备事件按月统计后及时上报药监局。 4、医务人员对医疗不良事件的认识不够，需进一步 提高。人际之间的冲突、病人与家属之间、病人或家属与 医院工作人员之间、医院工作人员之间。
2、联系药械科多配备几套补牙器械，待供应室掌
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级 医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进 程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固 定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内 固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
所引起的不适感，并带领 患者到我院外一科及中医 科门诊诊疗，科室对采血 人员加强培训，并对患者 做好有效告知。
三月份接受医疗服务投诉：
3月10日一起消化道出血患者对我院的接诊及治疗不满意：
存在问题：
1、首诊医生处理不及时，没有按照首诊负责制所要求 的职责进行诊治。
2、首诊医生对于诊断不明的病人，没有及时请相关科 室进行会诊。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
（2014年第一季度）
轮台县人民医院质管办
会议内容：
• 不良事件原因分析及整改措施。
• 医疗投诉存在的问题及改进措施。
一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施：
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严重影
现疏漏。
3、病房卫生间缺少一些必要的安全设备。
整改措施： 1、提高护士工作责任心，加强病房巡视，加强老 年患者的护理工作。 2、加强患者入院宣教，与家属沟通做好老年患者 的陪护工作。 3、病房卫生间安装扶手、呼叫器，病床边安装护
栏等安全设备（需经院委会讨论决定）。
跌倒事件：2013年、2014年共：4起
3、节假日期间加强医疗服务质量管理，将医疗安全
放在首位，提高医院全员防范医疗纠纷的自觉性，最大限 度地预防或减少医疗纠纷，努力让患者满意。
4、医务部、护理部、各职能部门按照等级医院
评审要求负责按病种细化增加了医患沟通内容，并
用文字形式下发科室满足患者了解更多的与疾病有 关治疗、医疗行为的效果、可能发生的并发症、医 疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性、 出院访视等信息，通过语言进行有效的沟通交流， 促进医患关系的和谐。
2月11日儿科投诉一起：
存在问题：
1、节假日护理查房不及时，没有给患者做雾化治疗 2、拔针后针孔出血未及时处理。 3、春节期间安排护士较少，病人多，服务不到位，缺 少与患者的有效沟通，引起患者不满。
处理结果：
1、问题反馈到科室，科室合理安排节假日排班表。 2、提高医护人员的服务质量与工作责任心。
3、加强与患者的沟通，尽量避免医患矛盾。
2月24日接受检验科事件： 存在问题： 1、检验科采血人员没有认真 选取采血部位，致患者 采血后感到穿刺部位不适。 2、对于特殊体质及采血难度较大的病人，没有及时 请有经验的年资较高的采血人员操作。
3、对于特殊体质的采血患者，没有在采血前告知患
者采血后可能出现的不适及相关风险。
处理结果：
给患者解释采血穿刺
原因分析： 1、麻醉医生术前查看患者心电图有急性心肌埂塞 可能，请内二科紧急会诊，考虑干扰波，结合患者症状、 体征不认为有心肌梗塞，可能是心电图室误报。
2、心电图室工作人员缺乏责任心，没有认真审核
心电图结果，即使患者做出心电图结果真有急性心梗， 也没有立即上报危机值。 3、手术室麻醉医生术前访视患者没有认真询问病 史及翻阅病历。
整改措施：
1、增强心电图室工作人员责任心，仔细审阅心电
图报告单，并加强业务培训。
2、严格执行危机值报告制度。
3、手术室麻醉医生术前做好患者访视工作。
第一季度医疗不良事件主要存在问题分析：
1、上报不良事件科室做好记录，上报的不良事件与 科室的不良事件记录保持一致。科室向相关职能部门报
告时并交表科室留底.
5、不良事件上报表填写不全，不仔细，不认真，
没有整改措施。应该及时报告，认真填写不良事件表格
（一）填写项:（1）患者资料；（2）不良事件类型； （3）不良事件等级；（4）事件发生后及时处理预分析； （5）职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施； （6）医院质控部门监管反馈。
二、我院第一季度医疗投诉存在的问题及改进措施：
3、门诊医生对于患者的病情交代，患者不是很清楚， 引起患者不满。 处理结果： 向患者仔细解释病情，并给予退药。
改进措施：
1、科室领导在思想上提高为患者服务意识，认真分 析每一起投诉，认真核实，同时院里制定的奖惩制度将个 人、医(职)德考评、等相结合，全面提升我院医护人员整
体医疗服务质量水平。为患者提供温馨、细心、爱心、耐
4起：内一科2月18日跌倒抢救无效死亡。
※※※ 1、对体检、手术和接受各种检查与患者特别是儿童、老年、孕
妇、行动不便和残疾患者：用语言提醒、搀扶，请人帮助或者警示标
示等办法防止患者跌倒事件发生。
疗过程中，发现消毒封口的器械当中，有几件器械未经 彻底清洗就封口消毒配送，严重影响了口腔科临床治疗 的顺利进行，增加了医疗安全隐患。
原因分析： 1、口腔科使用的补牙材料为迅速凝固材料很难清洗。 2、口腔科人员配备不足没有做到立即清洗。
3、供应室缺少口腔科器械的清洗方法及清洗设备。
整改措施：
1、口腔科先配合供应室及时清洗器械。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警 系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响 操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
响手术安全。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。
事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误，耽
搁手术时间。
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱
事件经过： 产科护士给供应室报告说换药、拆线包不够用。供 应室前往产科调查：2013年10月28日给产科配换药包 及拆线包各8个，至2014年1月6日查对时只剩换药包5 个、拆线包1个。两个多月时间丢失换药、拆线包共10 个。
存在问题：
1、收费人员对于我院的出入院流程给患者的解释不清
楚，导致患者不满意。
2、发生矛盾后收费室工作没能及时的当场解决问题。
处理结果： 1、住院部收费室负责人仔细给患者讲解我院的出入 院流程后，并亲自带领患者到结账扣结账，患者满意。 2、按照医院奖惩制度处罚财务科相关人员100元。
二月份医疗服务投诉：
2、认真实施得到防范制度并建立跌倒报告制度与伤情认定制度 3、做好基础护理。
事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严 重影响手术安全。
事件经过：
2014年3月7日，麻醉科3号手术间在麻醉中发现氧
气压力不足，严重ຫໍສະໝຸດ Baidu响手术的安全性。
原因分析： 1、手术室使用的是中心供氧，氧气压力不足主要是 因为制氧控压机经常自动停止工作。 2、目前设备已检修，但是要解决长远问题还要找厂 家进行系统的维修。
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言， 使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众 的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指 导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作 的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查 找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是 在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆 除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械， 以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交 一份材料计划。
1、2014年1-3月门诊就诊患者27153人次。住院患者 3284人次，接到各类投诉事件共6件。
2、2013年1-3月门诊接诊患者24124人次。住院患者
3912人次，接到各类投诉事件共3件。 3、两年相比，门诊患者增加1.12%，住院患者降低 0.83%，对比发现门诊投诉明显增多。
一月份医疗服务投诉：财务科住院部收费室事件
原因分析： 1、科主任、护士长对科室材料设备管理不当。 2、科室医务人员责任心不够，工作不仔细认真。 3、医护配合不到位，班次之间交接不清楚。
整改措施：
1、科室建立医疗材料使用登记本，科主任、护士长加
强管理。 2、医生、护士应该相互配合，做好医疗材料等物品的 交接班工作。 3、加强医护人员工作责任心。 4、对于丢失的换药、拆线包按照医院的规定给予科室 相关人员以处罚。
事件六：手术室上报心电图室心电图报告结果有误， 耽搁手术时间。
事件经过： 2014年3月7日，准备给患者在臂丛麻醉下行骨折 后钢板内固定取出术，术前麻醉医师查看心电图：急性 心肌埂塞的可能，遂请心内科紧急会诊，会诊医生分析
心电图后考虑是干扰波，结合体征根本没有心梗迹象，
并复查心电图后结果正常，耽搁手术时间近1小时。
事件二：患者意外摔倒死亡事件
事件经过： 患者托合提·巴吾东，男性，73岁，于2014年2
月14日入院，诊断“肺结核”。2月16日9时许上卫生
间时突然摔倒，护士发现后呼之不应、全身紫绀、瞳孔 散大无自主呼吸，立即给予抢救胸外按压、人工呼吸、 建立静脉通道等积极抢救，于9时40分抢救无效，报死 亡。
原因分析： 1、此患者年龄较大，入院宣教不到位，身边缺少 陪护。 2、病房住院患者数量较多，护理人员少，容易出
5、科室加强对医务人员与患者沟通技巧的培训， 提高医患沟通能力。各科室应将每月患者投诉进行分 析。并提出整改措施，认真组织员工学习，使员工充
分认识医患沟通的重要性。
轮台县人民医院质管办
2、不良事件上报部门分散，应有专门部门，专人负
责，最大限度地收集，分析，交流，共享安全信息。故
按规定医院质管办负责收集、分析。
3、对于输血不良反应、药物事件科室要及时上报，
由质管办对此问题分析并下发到相关科室及时整改。药械
科对于药物及设备事件按月统计后及时上报药监局。 4、医务人员对医疗不良事件的认识不够，需进一步 提高。人际之间的冲突、病人与家属之间、病人或家属与 医院工作人员之间、医院工作人员之间。
2、联系药械科多配备几套补牙器械，待供应室掌
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级 医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进 程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固 定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内 固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
所引起的不适感，并带领 患者到我院外一科及中医 科门诊诊疗，科室对采血 人员加强培训，并对患者 做好有效告知。
三月份接受医疗服务投诉：
3月10日一起消化道出血患者对我院的接诊及治疗不满意：
存在问题：
1、首诊医生处理不及时，没有按照首诊负责制所要求 的职责进行诊治。
2、首诊医生对于诊断不明的病人，没有及时请相关科 室进行会诊。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
（2014年第一季度）
轮台县人民医院质管办
会议内容：
• 不良事件原因分析及整改措施。
• 医疗投诉存在的问题及改进措施。
一、我院第一季度不良事件原因分析及整改措施：
事件一：产科换药包、拆线包管理混乱 事件二：患者意外摔倒死亡事件 事件三：手术室上报的在麻醉中氧气压力太小，严重影
现疏漏。
3、病房卫生间缺少一些必要的安全设备。
整改措施： 1、提高护士工作责任心，加强病房巡视，加强老 年患者的护理工作。 2、加强患者入院宣教，与家属沟通做好老年患者 的陪护工作。 3、病房卫生间安装扶手、呼叫器，病床边安装护
栏等安全设备（需经院委会讨论决定）。
跌倒事件：2013年、2014年共：4起
3、节假日期间加强医疗服务质量管理，将医疗安全
放在首位，提高医院全员防范医疗纠纷的自觉性，最大限 度地预防或减少医疗纠纷，努力让患者满意。
4、医务部、护理部、各职能部门按照等级医院
评审要求负责按病种细化增加了医患沟通内容，并
用文字形式下发科室满足患者了解更多的与疾病有 关治疗、医疗行为的效果、可能发生的并发症、医 疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险性、 出院访视等信息，通过语言进行有效的沟通交流， 促进医患关系的和谐。
2月11日儿科投诉一起：
存在问题：
1、节假日护理查房不及时，没有给患者做雾化治疗 2、拔针后针孔出血未及时处理。 3、春节期间安排护士较少，病人多，服务不到位，缺 少与患者的有效沟通，引起患者不满。
处理结果：
1、问题反馈到科室，科室合理安排节假日排班表。 2、提高医护人员的服务质量与工作责任心。
3、加强与患者的沟通，尽量避免医患矛盾。
2月24日接受检验科事件： 存在问题： 1、检验科采血人员没有认真 选取采血部位，致患者 采血后感到穿刺部位不适。 2、对于特殊体质及采血难度较大的病人，没有及时 请有经验的年资较高的采血人员操作。
3、对于特殊体质的采血患者，没有在采血前告知患
者采血后可能出现的不适及相关风险。
处理结果：
给患者解释采血穿刺
原因分析： 1、麻醉医生术前查看患者心电图有急性心肌埂塞 可能，请内二科紧急会诊，考虑干扰波，结合患者症状、 体征不认为有心肌梗塞，可能是心电图室误报。
2、心电图室工作人员缺乏责任心，没有认真审核
心电图结果，即使患者做出心电图结果真有急性心梗， 也没有立即上报危机值。 3、手术室麻醉医生术前访视患者没有认真询问病 史及翻阅病历。
整改措施：
1、增强心电图室工作人员责任心，仔细审阅心电
图报告单，并加强业务培训。
2、严格执行危机值报告制度。
3、手术室麻醉医生术前做好患者访视工作。
第一季度医疗不良事件主要存在问题分析：
1、上报不良事件科室做好记录，上报的不良事件与 科室的不良事件记录保持一致。科室向相关职能部门报
告时并交表科室留底.
5、不良事件上报表填写不全，不仔细，不认真，
没有整改措施。应该及时报告，认真填写不良事件表格
（一）填写项:（1）患者资料；（2）不良事件类型； （3）不良事件等级；（4）事件发生后及时处理预分析； （5）职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施； （6）医院质控部门监管反馈。
二、我院第一季度医疗投诉存在的问题及改进措施：
3、门诊医生对于患者的病情交代，患者不是很清楚， 引起患者不满。 处理结果： 向患者仔细解释病情，并给予退药。
改进措施：
1、科室领导在思想上提高为患者服务意识，认真分 析每一起投诉，认真核实，同时院里制定的奖惩制度将个 人、医(职)德考评、等相结合，全面提升我院医护人员整
体医疗服务质量水平。为患者提供温馨、细心、爱心、耐