二尖瓣置换护理查房1

Allen试验
•检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具 体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患 者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松， 握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时 手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解 除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0 ～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑， ≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺 置管。
水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平 60cm，避免引流液倒流而造成逆行感染。
瓶内倒入生理盐水500ml，使长管浸没水中 4cm。
术后护理—心包纵隔引流管的护理
若引流量偏多且有凝血块，突然减少或引流不畅 ，挤压引流管无效并且伴有生命体征变化，首先 考虑急性心包填塞的早期征兆。 心包填塞症状：进行性血压下降、脉压缩小、 面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张 CVP进行性升高、神志烦躁不安。
如果病变导致了瓣膜 组织的增厚和硬化， 那么瓣膜就不能够正 常的开启，从而干扰 或阻挡血液的正常流 动，叫做瓣膜狭窄。
二尖瓣狭窄血流动力学改变
左房压 ↑→ 左房扩大 → 房颤（血栓形成）
→肺淤血→急性肺水肿
左室充盈不足 → 心排血量 ↓→ 外周脏器灌
注不足
肺淤血 → 肺动脉高压 → 右心负荷增大 → 右
术前护理
注意预防吸道感染尽量减少陪探 视人员
术前护理
根据病情可参加不同 程度的活动、心功能 和身体状况较好者可 以在室内活动，也可 以到楼下散步，做操， 看看电视及听听广播， 心功能和体力状况不 太好的则应多卧床休 息。总之，活动要适 度，不可过累。
术前护理 术前应注意增加营养，多吃含蛋白质和维 生素丰富的食物，以利于术后恢复。勿进 食过饱，宜少量多餐。
如果一个瓣膜 被拉长或失去 弹性，就不能 正常的关闭， 血液就会从瓣 膜开口处倒流， 这就叫做瓣膜 关闭不全或反 流
瓣膜的任何病变都会大大增加心
脏的工作量，迫使心脏通过增大 容积来完成这些额外的负荷。如 果心脏的容积过大，则心脏衰竭 会随之而来，出现相应症状。
瓣膜置换术
当瓣膜被严重损坏，仅仅对其进行修复已
术后护理—心包纵隔引流管的护理
术后护理 术后需放置心包、纵膈引流管，排出纵膈 腔、心包内渗血、渗液，预防纵隔移位， 防止造成心包填塞引起心跳骤停等并发症 ，促进术后恢复很重要。
术后护理—心包纵隔引流管的护理
保持引流管通畅，保持管道的密闭和无菌， 首先应仔细检查引流装置的密闭性，引流瓶 有无破损，各衔接处是否密封，以免漏气。
•
必须做好IBP的护理
IBP护理要点

1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防 止脱开或渗漏。
2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水 平位置一致，以保证测定数值的准确，交换 病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致 3、加压气袋的压力要至少300mmHg.


4、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无 肿胀、颜色、温度异常）。
瓣膜置换的围术期护理
九区 2015 - 05
病例介绍 32床张菊香，女，61岁，因“活动后胸闷气 喘十年，加重一月”于5月5日拟“心脏瓣膜 病”收住入院。患者既往有“风湿性心脏病 、 房颤 、心功能Ⅲ级”病史数十年。入院 时自理评分100分，防跌倒评分1分，Braden 评分23分,DVT评分10分，饮食二便正常，睡 眠好，活动正常。
患者回病房后，继续使用有创监测包括 cvp、ABP。先了解一下cvp。CVP是反 映右心功能和血容量的常用指标。 目的 ：测定右心房及上，下腔静脉的压力， 了解血容量，心功能及周围循环阻力情 况。
中心静脉压的监测
中心静脉压
中心静脉压（ central venous pressure ， CVP ）是指血液流经右心房及上、下腔静脉的压力。

IBP原理及方法
• •
原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。 方法： 穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连 ，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统 相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了
IBP测量（穿刺）部位
桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿 刺易于成功。但应首先进行Allen试验。
心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动 ，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。
术后护理—心包纵隔引流管的护理 密切观察引流液的颜色、量、性质 正常情 况下，心脏手术后2～3h内引流量较多， 后引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变 淡红 色。若引流量多，颜色为鲜红>3ml/(kg· h) 无减少趋势，则为胸腔内活动出血，需再 次开胸止血。
术前护理
要保持乐观和充满信心的精神状态， 保证充足的睡眠。
术前护理
•术前练习吹气球、深呼吸和有效的咳嗽、咳痰是最 重要的。 •对手术后恢复期防止肺膨胀不全及分泌物潴留起着 重要作用。 •每天4~6次，做了这种练习，在术后做时会感到容易 得多。 •当然，术后做深呼吸与咳嗽会感到吃力、不舒服 （因为有伤口）。 •一定要坚持做。以利于术后恢复并且减少并发症的 发生。

心脏内部有4个心脏瓣膜：三尖瓣位于右心房与右心室之 间，肺动脉瓣位于右心室与肺动脉之间；二尖瓣位于左 心房与左心室之间，主动脉瓣位于左心室与主动脉之 间。，瓣膜随着心脏的收缩和舒张进行开放和封闭。人 体内的血流在通过心脏的时候是有一个正确方向的：全 身→静脉血→上下腔静脉→右心房→三尖瓣→右心室→ 肺动脉瓣→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→二尖瓣→左 心室→主动脉瓣→主动脉→动脉血→全身。心脏瓣膜的 作用相当于单向的阀门，能够控制血液始终沿同一个方 向通过心脏。
术前护理
术前护理
术前护理
做好病室清洁卫生工作，维持室 内通 风、空气清新；指导患者完善术前各 项常规检查， 并重点了解患者心电图、 超声心动检查结果。
术前护理
晚上8点左右护士会给予灌肠，让患者排便。
术前护理
手术当天备皮，范围：前胸至双 侧腋后线，上起颌下至肚脐，双 侧腋下，会阴部
术前护理
术后护理—心包纵隔引流管的护理
拔管：手术后48～72h，引流量明显减少， 且颜色变淡，引流液逐渐转为淡红色或黄色 液体，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引 流管。 拔管后要观察患者有无胸闷，呼吸困难，切 口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状。保 持引流口清洁干燥，注意观察引流口有无分 泌物或红肿。
病例介绍
转入时，患者神志清楚，带入右颈内静脉置 管，心包纵膈引流管，中心静脉测压管及左 桡动脉测压管，自理评分30分，防跌倒评分 3分，Braden19分，DVT评分14分，导管危 险评分11分，诉切口疼痛，疼痛评分2分， 镇痛泵在使用中。医嘱予以特级护理心电监 测，吸氧，记出入量，补液，抗炎等治疗， ，鼓励其咳嗽咳痰，雾化吸入，排痰机排痰 ，保持呼吸道通畅，指导其高蛋白高维生素 饮食，协助其循序渐进地活动，
于
定义
风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性 炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导 致瓣膜的狭窄或关闭不全。 尤以二尖瓣狭窄最常见。
一般概念
心脏瓣膜的功能是维持心内血 液的正确方向，由心房流向心 室及由心室流向大动脉。 心脏内共有四组瓣膜，瓣膜薄 而光滑且富有弹性，具有单向 阀门作用，随着心脏收缩、舒 张周期交替开放与关闭，保证 心脏血液向正常方向输送，维 持人体的血液循环。
室肥厚扩张→右心衰
二尖瓣关闭不全

心房与心室之间、心室与动脉之间，都有能开闭的瓣膜， 心房与心室之间的瓣膜是房室瓣，房室瓣只能朝向心室 开，保证血液只能从心房流向心室而不能倒流，心室与 动脉之间有动脉瓣，动脉瓣只能朝向动脉开，保证血液 只能从心室流向动脉而不能倒流，这样就保证了血液只 能按一定的方向流动：血液只能从心房流向心室，从心 室流向动脉，而不能倒流．因此心房和心室之间的瓣膜， 其主要作用是防止血液由心室流回心房．
IBP护理要点
5、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗
血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点， 范围应大于皮肤保护膜的范围。 6、当病人病情平稳后，不需要测压时应 及早拔除测压管，拔管时局部压迫 10分钟 至无渗血。
NIBP与IBP测量值比较
•无论是正常血压者还是高血压者，间接测
压法所得的收缩压结果均较实际值低，在 高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉 硬化者这种差距更大（可达30 mmHg），在 正常血压者中约为5-20 mmHg。
不能满足治疗要求的时候，就需要进行换 瓣了。已损坏的瓣膜会被切除，仅留一个 光滑规则的边缘，新的瓣膜就被坚固的缝 合在这个边缘上。
既然决定手术，就要进行一系列术前准备， 护理上要做的包括以下内容
住院后需要注意些什么？
绝对禁止吸烟，因 吸烟可使术后排痰 困难，增加肺部并 发症发生的可能性 同时对周围病人也 不利。
正常值为4-12cmH2O
CVP的原理
通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内
压力信号传递到压力换能器上，将其转 变为电信号在监护仪上同步持续示波， 显示压力曲线及测压的数据，并记录曲 线图形
中心静脉压的监测
将一次性压力传感器与CVP 导管连接，并冲管
将传感器置于患者右心房水 平（即第四肋间腋中线）
IBP优点

直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受 人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠， 随时取值。 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的 突然变化。


可反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。
IBP缺点
费用较高 • 动脉穿刺相关性并发症 1. 出血，血肿。 2. 血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。 3. 动静Βιβλιοθήκη Baidu瘘。 4. 感染
搐等均可影响CVP，应在病人安静后10-15分钟再测。
IBP的监测

除了监测 cvp ，还要监测 IBP ，因为 NIBP 存在一定的限制 ，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须 进行动脉血压（ IBP）监测。 IBP 是一个基础血流动力学 参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。 保留
准备术后需要用到的物品：纸巾、毛巾、 带刻度水杯、吸管、胸带、 便盆等
术前护理 心理护理：心态一定要放松，不要剧烈 活动，以免增加心肌耗氧量，白天尽量 减少睡眠，以免影响夜间睡眠，以最佳 的状态迎接手术。
术毕入ICU
术后第一天转入我科，入 科时神志清楚 T ℃, P 次/分，BP/ mmHg,SPO297%,带入右 颈内静脉置管一根， ABP、 CVP 持续监测 中，，胸带固定在位，心 包、纵隔引流管在位。多 巴胺硝酸甘油持续泵入中
中心静脉压的监测
CVP
低 低
BP
低 正常
临床意义
血容量不足
血容量轻度不足
处理方法
充分补液 适当补液
高
低
心功能不全
强心，舒张血管
高 正常
正常 低
容量负荷过重
舒张血管 补液实验
心不全功能， 容量相对不足
补液试验： 取等渗盐水250ml于5-10分钟内给 予静脉注入，或BP升高而CVP不变，提示血 容量不足，或BP不变而CVP升高3-5cmH2O ，提示心功能不全。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽
病例介绍 医嘱于术后第二天拔除尿管，术后第4天 拔除心包纵膈引流管、中心静脉测压管及左 桡动脉测压管，术后第4天在护士的帮助下 下床活动。术后第5天停静脉用药，现术后 第16天，自理评分90分，防跌倒评分1分， Braden评分23分，DVT评分8分，疼痛评分0 分，医嘱口服强心利尿抗凝药，每日监测凝 血功能，根据结果调整华法林剂量
CVP 的测量

归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器
与大气相 通，按归零键

屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与
CVP导管相通
中心静脉压的监测
CVP 小于 4 厘米水柱的时候，常提示血容量
不足。 CVP 大于 15-20 厘米水柱常提示右心功能不 全。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态 变化，更有意义。
病例介绍
医嘱予以强心利尿补钾等治疗，肺功能锻 炼及常规术前检查，查心脏彩超提示：风 湿性心瓣膜病，中度二尖瓣狭窄伴中度关 闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，中度三 尖瓣关闭不全，左房增大，右房高界。心 电图示：房颤，心肌损害。医嘱完善术前 准备，于5月10日08:00在全麻下行二尖瓣 置换术，术毕入ICU治疗。术后第1天转回 病房。