老年收缩期高血压的认识和治疗

<45
45 50 59 pulse pressure (mm Hg)
68
Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54
脉压与心血管危险
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
降低收缩压对预防心血管疾病 的重要性
–SHEP (老年收缩期高血压项目) –Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) –Syst-China（中国收缩期高血压）
SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件
也降低。
年轻人和老年人血压曲线的比较
年轻人 老年人
虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于 年轻人
中心动脉压与脉搏反射波的形成
Figure 1
中心动脉压与靶器官损害
Stroke
D LVL
左室负荷增加
AP
LVH
舒张期冠脉灌注压降低
Figure 1
Coronary Events (MI..)
SBP相关的危险性: MRFIT
SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系
CHD 死亡率
100+
160+ 90–99 80–89 140–159 75–79 70–74 <70 <120 120–139
舒张压 (mm Hg)
收缩压 (mm Hg)
Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
Reduction in events (%)
10 13
(P = 0.02)
20
18
(P = 0.01)
23 26
(P < 0.0001)
(P = 0.001)
30
30
(P < 0.0001)
40
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-
的活性处于下降趋势；
相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，
发生心衰后进一步升高。
(7)糖耐量呈增龄性改变
随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增 加。
40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组， 为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%
全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系
JNC指南的衍变看收缩压的重要性
JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素
JNC 5 收缩压与舒张压同样重要
JNC 3 舒张压依然比收缩压重要
JNC 1 以舒张压为主要诊断依据
JNC-7对收缩压的描述
65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压 降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩 压达标上
血容量在年龄60至70岁时最低
（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体━
左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势
(4)大血管僵硬度改变，脉压增大
研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收
缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%， 脉压增大。
中心动脉压显著增加
大动脉僵硬度与脉压波形改变
• 年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主 要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张
期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的
良好偶联； • 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速， 反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点 落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压
美国高血压的流行特点
250 200 150 140 100 50 0
SBP (mm Hg)
0
90 100 DBP (mm Hg)
50
150
Lapuerta P, L ’ Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.
高血压类型和年龄之间的关系
NHANES III, 1988 to 1991
Syst-Eur*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件
Stroke
Reduction with active treatment (%)
-5%
MI
HF
All CV end points
-15%
-25% P<0.001
-30%
P=0.003

-29%

-35%
-31%
-45%
-42%
Subjects are elderly persons with ISH.
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低
年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
老年高血压 = 心排出量 X
总外周阻力
心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%
（2）血容量随增龄进行性减缩
*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.
Syst-China*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件
Stroke
Reduction with active treatment (%)
血压与年龄的关系
血压 (mm Hg)
160 140 120 100
SBP
DBP
80 60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
年龄组 (岁) Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
（二）问题及特点
60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； >50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）
又称动脉硬化性高血压；
老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、
脑卒中及心衰等的发生紧密相关；
脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；
confers increased risk of ESRD
Adjusted relative risk of ESRD
6
5 4
3 2 1 0
<117 117-123 124-130 131-140 >140
Systolic BP (mm Hg)
Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 30
40
50
60
70
80
90
100
110
pulse pressure (mm Hg)
Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60
脉压与微量蛋白尿
100
microalbuminuria (%)
பைடு நூலகம்
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.
单纯收缩压升高使心血管和肾脏 疾病的危险性增加
疾病 相对危险性 2.8 2.7 1.5 1.8 =1.6 1.5
肾功能衰竭 (ESRD) 脑卒中 心力衰竭 外周血管疾病 心肌梗塞* 冠心病
ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.
老年收缩期高血压的认识和治疗
心内科 华尔铨
内 容
诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变
收缩期高血压的危害
指南对收缩期高血压的认识
老年收缩期高血压的治疗
一、老年收缩期高血压的诊断
(一) 诊断标准
老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压<90mmHg 年龄>60岁（国际：≥65岁）
单纯收缩期高血压的患者危险性更高
100
调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数
*2.5倍
82
ISH 160/<95 mmHg 血压<140/95 mmHg
80 60
*2.4倍
43
40
33
20 0
男性
18 女性
* P<0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 <140/95 mmHg)
冠 16 心 病 8 死 亡 4 率 的 2 相 对 危 1 险 性
120 125 135 148 168
近似平均收缩压(mmHg)
多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性
收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease MRFIT: (ESRD) elevated systolic BP
Reduction in incidence vs placebo (%)
Stroke
0%
Nonfatal MI and coronary death
All-cause mortality
All CV events
-10%
-13%
-20% P≤0.05 -30% P=0.0003 -40%
-27%
（5）肾脏的增龄性改变与高血压
肾脏的灌流量降低
增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。
肾小球滤过率下降
从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下
降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改
变。
肾排钠功能下降-盐敏感性增强。
（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）
老年单纯收缩期高血压的治疗益处
Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China)
0
Total mortalit y
CVD mortalit y
CVD events
Fatal/ Fatal/nonfat nonfatal al coronary stroke events
Sudden death

HF

All CV end points
-15%
-30% P=0.01 -45% P=0.004
-38% -44%
-37%
-60%
-58%
Subjects are elderly persons with ISH.
*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant. Liu et al, J Hypertens, 1998.
脉压与总死亡率
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 40 50 60 >65
P<0.00001
脉压（ mmHg ）
Mitchell.G.G. & Pfeffer.M.A.,Curr Opin Cardiol 1999;14:361-9
脉压与冠心病危险
3.0
CHD hazard ratio
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
收缩压，卒中和冠心病
卒中死亡率，n=1233 卒 中 16 死 亡 率 8 的 相 4 对 危 2 险 性
<120 125 135 148 168 32
冠心病死亡率，n=11,149
• 我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为
21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%
其他, 47% ISH, 53%
Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料
内 容
• 收缩期高血压的定义及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
100% 80%
单纯性收缩压
高血压类型的比例
60% 40% 20% 0%
<40 40 -49 50 -59 Age 60 -69 70 -79 ≧80 单纯性舒张压 混合型高血压
Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869–874.
我国单纯收缩期高血压人群巨大
P<0.05
-32%
-36%
Subjects are elderly persons with ISH.
*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.