老年收缩期高血压的认识和治疗

脉压与总死亡率
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 40 50 60 >65
P<0.00001
脉压（ mmHg ）
Mitchell.G.G. & Pfeffer.M.A.,Curr Opin Cardiol 1999;14:361-9
脉压与冠心病危险
3.0
CHD hazard ratio
100% 80%
单纯性收缩压
高血压类型的比例
60% 40% 20% 0%
<40 40 -49 50 -59 Age 60 -69 70 -79 ≧80 单纯性舒张压 混合型高血压
Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869–874.
我国单纯收缩期高血压人群巨大
老年单纯收缩期高血压的治疗益处
Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China)
0
Total mortalit y
CVD mortalit y
CVD events
Fatal/ Fatal/nonfat nonfatal al coronary stroke events
血压与年龄的关系
血压 (mm Hg)
160 140 120 100
SBP
DBP
80 60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
年龄组 (岁) Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.
单纯收缩压升高使心血管和肾脏 疾病的危险性增加
疾病 相对危险性 2.8 2.7 1.5 1.8 =1.6 1.5
肾功能衰竭 (ESRD) 脑卒中 心力衰竭 外周血管疾病 心肌梗塞* 冠心病
ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.
Syst-Eur*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件
Stroke
Reduction with active treatment (%)
-5%
MI
HF
All CV end points
-15%
-25% P<0.001
-30%
P=0.003

-29%

-35%
-31%
-45%
-42%
Subjects are elderly persons with ISH.
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
收缩压，卒中和冠心病
卒中死亡率，n=1233 卒 中 16 死 亡 率 8 的 相 4 对 危 2 险 性
<120 125 135 148 168 32
冠心病死亡率，n=11,149
confers increased risk of ESRD
Adjusted relative risk of ESRD
6
5 4
3 2 1 0
<117 117-123 124-130 131-140 >140
Systolic BP (mm Hg)
Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.
血容量在年龄60至70岁时最低
（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体━
左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势
(4)大血管僵硬度改变，脉压增大
研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收
缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%， 脉压增大。
的活性处于下降趋势；
相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，
发生心衰后进一步升高。
(7)糖耐量呈增龄性改变
随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增 加。
40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组， 为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%
全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 30
40
50
60
70
80
90
100
110
pulse pressure (mm Hg)
Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60
脉压与微量蛋白尿
100
microalbuminuria (%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SBP相关的危险性: MRFIT
SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系
CHD 死亡率
100+
160+ 90–99 80–89 140–159 75–79 70–74 <70 <120 120–139
舒张压 (mm Hg)
收缩压 (mm Hg)
Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
老年收缩期高血压的认识和治疗
心内科 华尔铨
内 容
诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变
收缩期高血压的危害
指南对收缩期高血压的认识
老年收缩期高血压的治疗
一、老年收缩期高血压的诊断
(一) 诊断标准
老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压<90mmHg 年龄>60岁（国际：≥65岁）
冠 16 心 病 8 死 亡 4 率 的 2 相 对 危 1 险 性
120 125 135 148 168
近似平均收缩压(mmHg)
多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性
收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease MRFIT: (ESRD) elevated systolic BP
美国高血压的流行特点
250 200 150 140 100 50 0
SBP (mm Hg)
0
90 100 DBP (mm Hg)
50
150
Lapuerta P, L ’ Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.
高血压类型和年龄之间的关系
NHANES III, 1988 to 1991
也降低。
年轻人和老年人血压曲线的比较
年轻人 老年人
虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于 年轻人
中心动脉压与脉搏反射波的形成
Figure 1
中心动脉压与靶器官损害
Stroke
D LVL
左室负荷增加
AP
LVH
舒张期冠脉灌注压降低
Figure 1
Coronary Events (MI..)
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
降低收缩压对预防心血管疾病 的重要性
–SHEP (老年收缩期高血压项目) –Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) –Syst-China（中国收缩期高血压）
SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件
<45
45 50 59 pulse pressure (mm Hg)
68
Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54
脉压与心血管危险
内 容
• 诊断及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
单纯收缩期高血压的患者危险性更高
100
调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数
*2.5倍
82
ISH 160/<95 mmHg 血压<140/95 mmHg
80 60
*2.4倍
43
40
33
20 0
男性
18 女性
* P<0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 <140/95 mmHg)
P<0.05
-32%
-36%
Subjects are elderly persons with ISH.
*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.
• 我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为
21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%
其他, 47% ISH, 53%
Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料
内 容
• 收缩期高血压的定义及流行病学 • 老年心脏、血管等增龄性改变
*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.
Syst-China*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件
Stroke
Reduction with active treatment (%)
（5）肾脏的增龄性改变与高血压
肾脏的灌流量降低
增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。
肾小球滤过率下降
从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下
降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改
变。
肾排钠功能下降-盐敏感性增强。
（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）
Reduction in events (%)
10 13
(P = 0wk.baidu.com02)
20
18
(P = 0.01)
23 26
(P < 0.0001)
(P = 0.001)
30
30
(P < 0.0001)
40
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-
（二）问题及特点
60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； >50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）
又称动脉硬化性高血压；
老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、
脑卒中及心衰等的发生紧密相关；
脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；
JNC指南的衍变看收缩压的重要性
JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素
JNC 5 收缩压与舒张压同样重要
JNC 3 舒张压依然比收缩压重要
JNC 1 以舒张压为主要诊断依据
JNC-7对收缩压的描述
65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压 降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩 压达标上
Sudden death

HF

All CV end points
-15%
-30% P=0.01 -45% P=0.004
-38% -44%
-37%
-60%
-58%
Subjects are elderly persons with ISH.
*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant. Liu et al, J Hypertens, 1998.
Reduction in incidence vs placebo (%)
Stroke
0%
Nonfatal MI and coronary death
All-cause mortality
All CV events
-10%
-13%
-20% P≤0.05 -30% P=0.0003 -40%
-27%
• 收缩期高血压的危害
• 指南对收缩期高血压的认识
• 老年收缩期高血压的治疗
（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低
年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
老年高血压 = 心排出量 X
总外周阻力
心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%
（2）血容量随增龄进行性减缩
中心动脉压显著增加
大动脉僵硬度与脉压波形改变
• 年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主 要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张
期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的
良好偶联； • 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速， 反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点 落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压