瘢痕畸形伤诊疗指南

瘢痕畸形伤诊疗指南

【入院处置】

⒈询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。

⒉安排适宜的病床入住。

⒊常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的X摄片、胸部X光片、心电图、腹部B超、超声检测全身皮肤厚度、供受瓣区血管情况。

根据拟行手术方案决定其他检查项目。

【入院诊断】

主要临床分类依据《张涤生整复外科学》。

⒈按照瘢痕的组织学分类(目前我科主要的诊断方式) ：

⑴浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。瘢痕基本平整，质地异于正常皮肤，色素沉着或减退。

⑵增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。瘢痕高出正常皮肤面，质硬(韧)，高低不平，皮下多无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、抓痕或糜烂、溃疡。

⑶萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样，表面较平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可伴抓痕或糜烂、溃疡。

⑷瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创伤范围，增生更为明显，呈“恶性”生长，感觉异常更显。多发生于特殊体质人群。

通常将上述⑵、⑶、⑷类瘢痕称为“病理性瘢痕”，即临床上必须予以治疗。

⒉按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型：

⑴片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。

⑵线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似线，宽者似桥。

⑶凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；

⑷蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢痕，致关节、器官、组织移位，功能受限的瘢痕；

⑸深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组织和器官粘连。

【术前准备】

⒈核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。

⒉制定手术方案和替代治疗方案。

⒊术区清洗、消毒或浸浴2次/天；供皮(瓣)区皮肤剃毛、消毒。

⒋双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。

⒌术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)

方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。

【瘢痕畸形整复术】

⒈手术指征：

⑴病理性瘢痕，经非手术治疗半年以上无效或效果不佳；

⑵致外貌和(或)功能受损，不能或不易行非手术治疗的瘢痕；

⑶虽外貌、功能受损不重，但自觉症状较重，影响患者的身心发育；

⑷瘢痕生长迅速，或反复糜烂、溃疡。

⒉根据施术部位、面积、深度、血供、外观和功能要求的不同，瘢痕整复术包含以下主要操作：

⑴瘢痕切除、松解术。

根据手术方案设计，部分或完全切除瘢痕组织或切开瘢痕、松解瘢痕基底和创缘，使变形、移位的器官、关节、组织复位，继之予以适度固定(如睑缘粘连)。仔细操作，勿损伤主要供血的血管、重要的神经、器官、组织，为皮肤(瓣)移植提供血循环、感觉良好、平整的基底条件。

⑵皮肤移植术(详见《皮肤移植术操作规范》)。

⑶皮瓣移植术(详见《皮瓣移植术操作规范》)。(

⑷扩张皮瓣移植术(详见《皮肤软组织扩张术操作规范》)。

瘢痕畸形面积极大者，选择功能或重要的外貌部位分次手术。仅行单纯切除的极小面积的瘢痕畸形，可在门诊实施。

【术后处理】

⒈麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。

⒉观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观察术区有无活动性出血征象或末梢血循环、移植皮瓣血循环情况。

⒊术区疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重计算给予；＜1岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。

⒋常规以地塞米松超声雾化吸入2～3次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和分泌物。

⒌如为单纯瘢痕切除，可在术后48小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术者，视治疗要求予局部护理；行瘢痕肢体、手足肌腱转位、关节成形或截骨矫形者，术后1～2周更换外敷料；行克氏针内固定或石膏、支具外固定者，保持固定良好；如无感染或血循环障碍，原则上，受皮(瓣)区无需打开敷料、换药。

⒍视创面大小，应用收缩毛细血管类或(和)凝血酶类止血药，2次/天。

⒎术后24小时后，以氦氖激光或TDP照射供皮(瓣)区，改善血循环、促进创口愈合；不需换药者，以微波仪局部照射，2次/天。受皮(瓣)区术后48小时后，以微波仪治疗，2次/天，促进血循环及受区愈合。

⒏视受瓣区血循环情况，选用高压氧、扩血管药，及氦氖激

光局部照射。

【抗生素应用】

瘢痕整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。

但如瘢痕面积大(＞5%TBSA)、凹凸坑洼多并伴藏污纳垢、位于口周、鼻孔附近、会阴、肛门处、糜烂或溃疡明显，则归为二类手术。对此，可采取：

⒈术前30分钟，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素；

⒉如手术时间超过3小时，增加1次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注；

⒊手术创伤较大，且时间超过3小时者，术后48小时，使用青霉素或一代头孢菌素静脉滴注，2次/日。

⒋位于会阴或肛门处、糜烂或溃疡明显者，加用抗厌氧菌药物，如灭滴灵。

【术后早期主要并发症的处理】

⒈供受区出血：

⑴局部压迫，加强止血药应用(如，抗纤溶或凝血酶类药物)。

⑵上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。

⒉皮瓣或术肢血循环障碍：

⑴松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。

⑵松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、

妥拉苏林等)，0.25%利多卡因局部封闭，入高压氧舱等；如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。

⑶如判断为动脉供血障碍者，需急行手术探查，必要时行血管吻合术挽救皮瓣或术肢；如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。

⒊术区感染

凡体温升高，术区肿痛加剧、异味、渗液浸湿伴色泽异常均应拟诊术区感染。

⑴轻微感染者，经换药治疗可愈合。

⑵感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片、皮瓣出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗可愈合，但可能遗留瘢痕。如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。

⒋做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。

【出院与随访】

⒈无术区出血、感染、坏死征象者，可于术后7天左右出院。

⒉出院医嘱：

⑴如为单纯瘢痕切除，可在出院后适时换药1次，视部位和创口张力情况，在术后12天左右拆线。皮肤、皮瓣移植者，术