肝肾功能不全患者用药
退烧药在肝肾功能不全患者中的使用
退烧药在肝肾功能不全患者中的使用退烧药是一种常见的药物，用于降低人体体温，缓解发热症状。
然而，在肝肾功能不全的患者中，使用退烧药可能存在一定的风险和限制。
本文将探讨退烧药在肝肾功能不全患者中的使用注意事项，并提供一些替代药物的建议。
1. 肝肾功能不全对退烧药的影响退烧药物主要通过肝脏和肾脏代谢和排泄，因此，肝肾功能不全的患者可能无法有效代谢和排泄退烧药物。
这可能导致药物在体内积累，增加药物的毒副作用。
2. 对非处方退烧药的限制2.1 对乙酰氨基酚（扑热息痛/泰诺林）对乙酰氨基酚是一种常用的非处方退烧药。
然而，肝功能不全患者应避免过量或长期使用对乙酰氨基酚，因为它可以引起肝脏损害。
在使用对乙酰氨基酚时，肝肾功能不全患者应减少剂量或延长服药间隔，并在医生指导下使用。
2.2 非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs，如布洛芬和阿司匹林，也是常用的退烧药。
然而，对于肝肾功能不全患者，NSAIDs的使用要格外谨慎。
NSAIDs可能导致肾脏功能进一步恶化，并引起胃肠道出血等不良反应。
在使用NSAIDs之前，患者应咨询医生，并根据医生的建议进行使用。
3. 可替代的退烧药物虽然退烧药在肝肾功能不全患者中可能存在风险，但仍有一些替代药物可供选择。
以下是一些可考虑的选项：3.1 清凉贴清凉贴是一种可附着在皮肤上的贴片，通过散发凉爽感来退烧。
肝肾功能不全患者可以使用清凉贴来缓解体温升高的不适，而无需担心药物代谢和排泄的问题。
3.2 生理盐水擦浴生理盐水擦浴是将湿润的毛巾蘸有生理盐水，轻轻擦拭身体来退烧。
这是一种简单而有效的方法，可以帮助肝肾功能不全患者降低体温，同时避免了药物的风险。
4. 个体化的医疗建议请注意，每位肝肾功能不全患者的情况都有所不同，因此，在选择退烧药物或替代方法之前，最好咨询医生的意见。
医生会根据患者的具体情况，包括疾病严重程度和影响肝肾功能的程度，为患者提供个体化的建议和指导。
结论退烧药在肝肾功能不全患者中的使用需要谨慎。
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
ppt课件
9
三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
ppt课件
11
一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
ppt课件
12
（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
ppt课件
13
（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
ppt课件
24
ppt课件
19
ppt课件
20
（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
ppt课件
21
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
肝肾功能不全患者用药之欧阳学创编
（一）肝功能不全的患者用药肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。
另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。
1、肝功能不全患者的用药原则（1）明确诊断，合理选药（2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物（3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物（5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化（6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物的选择（1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类（2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等（3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）（4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
（二）肾功能不全的患者用药肾脏是药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一，极易受到某些药物的作用而出现毒性反应。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
肝肾功能不全患者用药
项目一肝肾功能不全患者用药模块五特殊人群的合理用药一、肝功能不全患者用药药动学特点1.吸收➢多数口服药物生物利用度增加➢肝脏首过效应减小•具有肝脏首过效应的药物硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、“他汀”类、硝苯地平、尼群地平、利多卡因等肝脏蛋白合成减少药物血浆蛋白结合率降低血胆汁酸、胆红素竞争蛋白游离型药物浓度增加药物的组织分布范围扩大，半衰期延长肝药酶活性和数量下降药物代谢速度和程度降低半衰期延长血药浓度增高前体药物活性代谢产物的生成减少药效降低肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
肝功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肝脏毒性大的药物。
➢避免具有肝脏毒性的药物联用，注意药物间相互作用。
➢肾功能正常的患者可选择主要经肾脏排泄的药物。
➢小剂量开始用药，根据患者具体情况调整给药剂量和给药周期，必要时进行治疗药物监测。
➢治疗过程中密切观察临床疗效，并定期检测肝功能。
二、肾功能不全患者用药药动学特点➢吸收肾功能不全可致肠道钙吸收减少。
慢性尿毒症患者药物吸收量减少，生物利用度降低。
➢分布酸性药物血浆蛋白结合率下降，碱性药物一般不变。
游离药物浓度增加，药效增加，不良反应发生率升高；药物表观分布容积增加，半衰期缩短，消除加快。
➢代谢经肾脏代谢的药物生物转化障碍。
尿毒症继发的内环境紊乱可影响大多数药物的代谢、转化。
药动学特点➢排泄肾小球滤过减少肾小管分泌减少肾小管重吸收增加肾血流量减少排泄速度减慢清除率降低药物蓄积血浆半衰期延长药效增强毒副反应发生率升高肾功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肾脏毒性大的药物。
➢注意药物间相互作用，避免有肾毒性药物的联合应用。
➢肝功能正常的患者可选择双通道（肝、肾）消除的药物。
➢根据肾功能不全的程度调整给药方案，必要时进行治疗药物监测。
➢在治疗过程中注意观察临床疗效及毒性反应，并定期检测肾功能。
思考➢肝功能不全患者及肾功能不全患者用药的注意事项分别有哪些？。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%-33%在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
4、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有10%-20%得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高,肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约90%以原形从尿中排泄。
肝肾损时降糖药选择
1.一级选用：●α-葡萄糖苷酶-抑制剂：代谢主要肠腔内被消化酶和肠道细菌分解。
（但仍需：6-12月检测下肝酶，异常时停药）●艾塞那肽（百泌达）：主要经肾小球滤过清除，对肝的影响小。
2. 二级选用：（轻，中度的肝损可以使用，严重时禁用）●DPP-4西格列汀：经肝代谢少且目前研究表明，轻，中度的肝损与正常肝功能患者没有统计学上的差异，目前尚无严重肝损的临床用药经验。
维格列汀：不经肝药酶代谢。
但：当ALT>3倍以上时——禁用●那格列奈，瑞格列奈●磺脲类3.三级（慎重使用）●双胍类：由于二甲双胍不经过肝脏代谢，故对肝脏没有直接的损伤作用。
肝功能不全患者应用二甲双胍致乳酸酸中毒可能为肝脏对乳酸代谢（糖异生）受限，造成乳酸堆积。
建议：当ALT>2-3倍慎用●噻唑烷二酮类：尽管无临床数据显示盐酸吡格列酮存在肝毒性或可使ALT升高，但由于吡格列酮与曲格列酮的结构相似，后者有体质特异性的肝毒性，并曾有罕见病例出现肝衰竭、肝移植和死亡。
用药前检测ALTALT：1-2.5倍——慎用（密切监测）ALT：有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍——不用若使用过程中：A LT超过3倍正常上限，应尽快重复检验，若仍高，则终止。
1.一级选用●噻唑烷二酮类：——无需调整剂量吡格列酮：因为肾的排泄作用可以忽略，而且显示出可以显著减少尿白蛋白和尿蛋白的排泄率。
罗格列酮:有经肾排泄，但仍无需调整●格列奈类那格列奈：不需要调整剂量瑞格列奈：轻，中的肾功能能损害时不需调整严重的肾损害时：初始剂量0.5mg.2.二级选用：（轻，中度的肝损可以使用，严重时禁用）●磺脲类——（根据糖尿病培训班教材中）此时首选：格列喹酮.可选：格列美脲（起始剂量要低），格列吡嗪、格列齐特禁用：格列本脲●α-葡萄糖苷酶-抑制剂严重肾功能损害(肌酐清除率<25ml/分)的患者禁用。
●艾塞那肽：主要：肾小球滤过清除，已有罕见的自发报告有肾功能改变，包括血清肌酐升高，肾功能损伤，慢性肾功能衰竭恶化和急性肾功能衰竭，有些需要血液透析。
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则主要包括以下几点：
1. 明确诊断，合理选药：首先需要明确疾病的诊断，根据诊断结果选择适合的药物。
同时，要避免使用对肾脏有毒性的药物，特别是那些具有肾毒性的抗生素、感冒药、镇痛药等。
2. 药物相互作用：注意药物之间的相互作用，特别是那些可能产生肾损害的药物。
例如，使用他克莫司的病人要避免使用抗真菌药物或CCB类降压药。
3. 根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间：肾功能不全时，药物的排泄会受到影响，因此需要根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间。
必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。
4. 选用无肾毒性或肾毒性较小的药物：优先选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
如果必须使用具有肾毒性的药物，应尽可能减少用药剂量和用药时间。
5. 避免使用肾毒性大的药物：尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。
如果必须使用这些药物，应进行血药浓度监测，并根据监测结果确定用药剂量及用药间隔时间。
6. 注意肝功能的状况：对于肾功能不全但肝功能正常者，可选用双通道排泄的药物。
总的来说，肾功能不全患者的选药原则是避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，并尽量选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
在医生的指导下用药，遵循医生的建议和指导，不要随意更改用药方案或自行购药使用。
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
抗真菌药物--肝肾功能不全时药物剂量
肝损害
肝功能不全患者慎用，严 重肝病患者禁用
警惕罕见肝毒性和剥脱性 皮炎的发生
有肝脏基础疾病的患者应 当尽量避免使用伊曲康唑
轻-中度：负荷剂量不 变，维持剂量减半。 轻度：无需调整； 中度：调整维持剂量为 35mg/d； 重度：尚无临床用药经验 轻-中度：无需调整； 重度：缺乏研究资料 无需调整
100% ＞ 警惕罕见肝毒性和剥脱 ≤50（未透析） 50% 皮炎的发生 定期透析患者 每次使用静脉制剂。
无需调整
无需调整 无需调整
轻度：无需调整； 中度：调整维持剂量为 35mg/d； 重度：尚无临床用药经 轻-中度：无需调整； 重度：缺乏研究资料 无需调整
抗真菌药物肝肾功能不全时用药
药物 常规用量
肾损害 24h给药 24h给药 24-36h给药 肝损害 1-5mg（0.02-0.1 mg/kg）起， ＞50 根据全身反应，每日或隔日增加 AmB 5mg，0.6-0.7mg/kg维持，最高 10-50 单次剂量不超过1mg/kg。 ＜ AmB脂质体 1mg/kg/d起，3-5mg/kg/d维持 负荷：800mg/d（12mg/Kg/d） 维持：400mg/d（6mg/Kg/d） 预防：200-400mg/d
10 50
肝功能不全患者慎用， 重肝病患者禁用
氟康唑
IPFI的确诊、拟诊和经验治疗: 第1-2天:200mg,Bid; 第3-14天:200mg, Qd;输注时间 有肝脏基础疾病的患者 肌酐清除率＜30mL/min的患者避免静脉给药。 伊曲康唑 不得少于1h; 当尽量避免使用伊曲康 序贯使用口服液:200mg,Bid； IPFI的预防治疗: 每天5mg/kg,疗程一般为2-4周。 负荷:6mg/kg,Q12h,连用2次； 维持:4mg/kg,Q12h。 伏立康唑 治疗不耐受者:将维持剂量降至 3mg/kg,Q12h。 首剂：70mg/d 卡泊芬净 维持：50mg/d 念珠菌感染：50-100mg/d； 米卡芬净 曲霉菌感染：100-150mg/d 阿尼芬净 首剂：200mg/d 维持：100mg/d 轻-中度：负荷剂量不 变，维持剂量减半。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试肝肾功能不全患者在使用抗菌药物时需要特别谨慎，因为肝脏和肾脏是人体中重要的代谢和排泄机制，它们负责药物代谢和排除。
肝肾功能不全会影响抗菌药物的药代动力学（药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程），因此需要根据患者具体情况进行个体化用药。
首先，对于肝肾功能不全患者，应尽量避免使用肝肾代谢和排泄依赖性较高的抗菌药物。
这些药物包括主要由肝脏代谢并通过肾脏排泄的药物，如青霉素类抗生素、大环内酯类抗生素、利福平等。
因为这些药物在肝肾功能不全时，药物代谢和排泄能力降低，容易导致药物积累和不良反应。
其次，选择抗菌药物时，应考虑药物的代谢途径和排泄途径。
对于肝肾功能不全患者，可以选择通过非肝肾途径代谢和排泄的抗菌药物。
例如，克拉霉素是一种在体内代谢产生无活性代谢产物，95%以上通过胆汁排泄的抗菌药物，适用于肝肾功能不全患者。
阿奇霉素则通过排除方式主要由肺泡巨噬细胞排泄，肝肾功能不全患者亦可选择应用。
此外，肝肾功能不全患者在使用抗菌药物时，还应注意剂量的调整。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，导致药物在体内的半衰期延长，药物浓度升高，如果不调整剂量，容易引起药物中毒。
因此，医生应根据肝肾功能不全的程度和抗菌药物的特点，调整剂量以达到治疗效果并减少药物毒副作用。
此外，临床上还需要监测患者的生化指标，如肝功能和肾功能等。
这些指标可以反映肝肾功能的恢复程度，也可用来指导抗菌药物的使用。
定期监测这些指标有助于评估患者对药物的耐受性和药物的疗效。
总之，肝肾功能不全患者使用抗菌药物需要谨慎，应避免使用肝肾代谢和排泄依赖性较高的药物，并选择通过非肝肾途径代谢和排泄的药物。
在用药过程中，需要根据患者具体情况进行个体化用药，并监测患者的生化指标。
通过合理用药，可以达到抗菌治疗的效果，并减少药物的不良反应。
何谓“肝肾功能不全者慎用”？.docx
何谓“肝肾功能不全者慎用”？张老伯退休后经常睡眠不好，社区卫生服务中心的医生给他开了一盒阿普唑仑片，嘱咐他每天睡前服1片。
晚上，张老伯仔细阅读药品说明书后，却吓得一片也没敢吃。
原来阿普唑仑的说明书里写了很多禁忌症，其中一条是“肝肾功能不全者慎用”。
针对张老伯的疑惑，医生做了详细解释，张老伯听后满意地回家了。
“肝肾功能不全者慎用”有三层含义第一，该药物的确对肝肾功能有损害，服用之后可能会损害肝肾功能。
例如，氨基糖甙类抗生素是一类具有明显耳、肾毒性的药物，在肾功能不全的情况下，最好不用。
第二，该药物本身不直接损害肝、肾功能，但长期、大剂量服用或滥用，有可能损害肝肾功能。
如长期、大剂量服用抗生素琥乙红霉素片，正常的肝功能也会受到损害;长期、大剂量服用解热镇痛药对乙酰氨基酚片、APC、去痛片等，正常的肝或肾功能都可能会被损害。
第三，该药物本身不损害肝肾功能，但如果患者肝肾功能不全，那么，该药物就不能按照正常速度从体内排出，会发生与剂量有关的其他毒性作用。
如张老伯服用的阿普唑仑，本身并无肝肾功能损害作用。
但是，肝肾功能不全者体内清除药物的时间可以明显延长，药物浓度蓄积过高，可出现镇静过度、呼吸抑制等不良反应。
3点措施确保安全用药研究发现，许多药物导致的肝肾功能损害都是由于不良的用药习惯所致，因此，为防范药物损害肝肾功能，患者应采取以下3点措施。
1.谨遵医嘱。
为了避免或减少发生药物性肝肾损害，医患之间应密切配合，患者应将自己的有关病史、药物过敏史告诉医生。
2.定期检查肝肾功能。
在用药过程中应定期检查肝肾功能，同时细致观察，特别是药物性肝损害易发人群，如妊娠女性、肝病患者、长期酗酒者、老人、儿童或极少数特殊体质人群，使用药物时，最好每两星期至一个月查一次肝功能、尿常规，防患于未然。
3.合理用药。
避免过量、过频等滥用药物的行为和不规则用药，不随意增加剂量和延长疗程。
肝肾功能受损后的表现肝脏受损后药物伤害肝脏后，患者可出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，验血检查肝功能不正常，最常见的是转氨酶、胆红素升高。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
肾功能不全用药
降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
• 非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； • 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； • 血液透析不能清除非诺贝特；
• 严重肾功能不全患者禁用。
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
• 高选择性β1受体选择性抑制剂 • 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从肾脏排出
50%以原形药的形式从肾脏排出。 • 因此肾功能损害患者无需调整剂量。 • 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2）
≤10mg qd
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
根据GFR降低值调整（ml/min/1.73^2）
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2
20mg tid 20mg bid 禁用
艾司洛尔
• 艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml
• 艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500） 大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
ACEI/ARB
• ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与缬
沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调整 剂量； • 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
肝、肾功能不全患者的给药护理
肝、肾功能不全患者的给药护理肝脏是人体内进行解毒及药物代谢的重要器官，大部分药物经肝脏代谢。
肝功能不良者，药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节均受到不同程度的影响，主要表现为首过消除降低，经肝脏代谢的药物消除变慢，药物与血浆蛋白结合减少及经胆汁排泄的药物转运减慢，可以使药物的药理效应和不良反应增强，甚至蓄积中毒，加重肝脏功能的损害。
肾脏是药物排泄的主要器官。
大部分药物经肾脏排泄，肾功能减退时，主要经肾排泄的药物消除变慢，t1/2延长，药物蓄积体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应；肾功能减退者常伴有低蛋白血症，使得弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，血药浓度增加，药物不良反应亦增加。
因此，肝、肾功能不良者的给药护理，对于合理用药，减少药源性疾病及药物治疗事故极为重要。
一、药物对肝、肾的毒性(一)药物对肝脏的毒性1.药源性肝毒性分型①细胞毒型。
药物直接损害肝细胞，临床表现为：乏力、食欲缺乏、恶心、上腹不适、黄疸，血清氨基转移酶升高、絮状反应阳性，BSP潴留、凝血酶原时间 (PT)延长等。
细胞毒型可以由内在性肝毒性(即药物本身引起的肝毒性)和个体特异性肝毒性 (即过敏反应或特异质反应)所引起。
②胆汁淤积型。
损害为胆汁滞流和黄疸，临床表现为：肝内阻塞性黄疸、BSP潴留、血清氨基转移酶升高、碱性磷酸酶 (ALP)正常或偏高或偏低等。
胆汁淤积型也可以由内在性肝毒性或个体特异性肝毒性引起。
2.引起肝毒性的药物①抗精神失常药。
氯丙嗪的肝毒性主要为胆汁淤积，有1%～8%引起黄疸，大多在治疗1个月内出现，反应的发生通常与剂量无关，一般能于停药1～2个月后恢复，极少数死于肝衰竭。
吩噻嗪类药及地西泮等也可引起氯丙嗪类似的肝损害。
②抗癫痫药。
苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、三甲双酮等偶可发生肝损害，表现为肝细胞坏死，兼有ALP升高。
③解热镇痛抗炎药。
阿司匹林和水杨酸类具有潜在肝毒性，与药物的剂量有关，及时停药后肝功能可恢复正常。
药物对肾功能不全患者的药物治疗
药物对肾功能不全患者的药物治疗肾功能不全是一种严重的疾病，会导致体内废物和毒素的积聚，同时还会影响药物在体内的代谢和排泄。
因此，对于肾功能不全患者的药物治疗需要特别谨慎和注意。
本文将介绍药物在肾功能不全患者中的药物治疗方法和注意事项。
一、药物选择和剂量调整1.1 药物选择在选择治疗肾功能不全患者的药物时，首先需要考虑药物的肾脏代谢和排泄途径。
一些药物主要通过肾脏排泄，如青霉素类药物和尿酸降解药物，这些药物在肾功能不全患者中的用药应更加慎重。
而一些药物则主要通过肝脏代谢和胆汁排泄，如大部分心血管药物和抗生素，这些药物在肾功能不全患者中的代谢和排泄相对较少受到影响。
1.2 剂量调整对于那些主要通过肾脏排泄的药物，在肾功能不全患者中需要适当调整剂量。
因为肾脏的滤过功能受损，药物在体内的清除减慢，容易导致药物积聚，增加药物的毒性和副作用。
剂量调整的方法一般可以通过计算剂量间隔时间、减少每次剂量和降低药物浓度等方式来实现。
但是具体的剂量调整需要根据患者的实际情况和药物的药代动力学参数来确定，因此在调整剂量时一定要咨询医生的建议。
二、药物监测和疗效评估2.1 药物监测对于肾功能不全患者的药物治疗，药物的监测是非常重要的一环。
通过监测药物在体内的浓度，可以了解药物的代谢和排泄情况，以及剂量是否合适。
常用的监测指标包括药物血药浓度、尿液中的药物浓度等。
2.2 疗效评估在药物治疗过程中，及时评估疗效也是非常重要的。
通过临床症状的改善和疾病指标的变化来评估药物的疗效。
但需要注意的是，肾功能不全患者由于肾脏代谢和排泄功能受损，可能出现药物作用延迟、疗效下降等情况，因此在评估疗效时需要更加细致和耐心。
三、药物不良反应和注意事项3.1 药物不良反应由于肾功能不全患者的药物代谢和排泄功能受损，他们更容易出现药物的不良反应。
特别是那些主要通过肾脏排泄的药物，由于在体内积聚的时间增加，容易导致药物的毒性反应和副作用。
因此，在药物治疗过程中，医生需要密切观察患者的症状和体征，及时调整药物剂量和监测药物浓度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（4）排泄：肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。因药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性反应，其作用机制如下:
①肾小球滤过率减少。
如地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗感染药物都主要经肾小球滤过而排出体外。急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者，肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。
②肾小管分泌减少。
另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。
1、肝功能不全患者的用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物
①血浆蛋白含量下降；
②酸性代谢产物蓄积，竞争血清蛋白，使药物蛋白结合率下降；
③血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合
点减少或亲和力下降。
肾功能不全，血浆蛋白结合率改变，药物分布容积也可改变。大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。例外的是，地高辛分布容积减少。
（2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等
（3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用）
（4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
1、肾功能不全时药动学和药效学特点
（1）吸收：肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。如VD羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。
（2）分布：肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降，如苯妥英钠、呋塞米，而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。其作用机制为：
尿毒症患者体内蓄积的内源性有机酸可与弱酸性药物在转动上发生竞争使药物经肾小管分泌减少。轻、中度肾衰竭时，这种竞争所致的有机酸排出减少可能比功能性肾单位减少更重要。
③肾小管重吸收增加。
肾功能不全患者体内酸性产物增加，尿液PH下降，弱酸性药物离子化减少，重吸收增加。
④肾血流量减少。
某些疾病，如休克、心力衰竭、严重烧伤均可致肾血流量减少。由于肾血流量减少，肾小球滤过、肾小管分泌、重吸收功能均可能发生障碍，从而导致肾药物排泄减少。
2、肾功能不Байду номын сангаас患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肾脏毒性大的药物
（3）注意药物相互作用，特别避免与有肾毒性的药物合用
（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物
肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布窖增加，消除回忆，半衰期短。
（3）代谢：
肾脏含有多种药物代谢酶，氧化、还原、水解及结合反应在肾脏均可发生，所以有肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者VD3的第二次羟化障碍。由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。如药物的氧化反应加强，还原和水解反应减慢，对药物的结合反应影响不大。肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。
（一）肝功能不全的患者用药
肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。
某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受损时，这些代谢产物在体内蓄积产生不良反应。其中最典型的是普鲁卡因胺，其代谢产物N-乙酰卡尼85%经肾排泄。肾功能不全患者半衰期从正常人的6小时延长到45小时。美托洛尔肾排泄其代谢产物去甲基美托洛尔仅为5%~10%。当肾功能不全时其半衰期为正常受试者的4~6倍。在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。
（3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使
（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物
（5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化
（6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案
2、肝功能不全患者抗菌药物的选择
（1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类
（二）肾功能不全的患者用药
肾脏是药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一，极易受到某些药物的作用而出现毒性反应。肾毒性的表现有轻度的肾小球、肾小管损伤、肾衰竭，临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高，严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。磺胺药除引起血尿外，还可发生结晶尿。肾功能受损时，药物吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变。