老年高血压的诊断与治疗

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・继续教育园地・老年高血压的诊断与治疗

刘国树

近年来流行病学调查表明,我国老年高血压病患病率已达3812%~5710%,因此如何防治老年高血压是医学界急需解决的课题。

一、老年的定义

目前尚无统一的老年分界标准,因为老年的划分是人为的,除了年龄之外,没有准确的客观指标,就老年而论,应分为生理年龄和心理年龄,这两者通常是不平行的。有些人年龄虽然大了些,但体力和精力都很好,其心理年龄可能不老。现在多数国家依据世界卫生组织(WHO)提出的生理年龄划分老年,WHO规定欧美发达国家65岁以上称为老年;最近北欧有人提出随着人类寿命不断延长,是否可以认为70岁才定为老年。我国目前将60岁或60岁以上者划分为老年人,随着我国人均寿命不断延长,老年的划分也可能日趋与欧美发达国家相接近。目前在我国一些省市中,如北京、上海等大城市,老年人已占10%左右,而且比例逐年增加,估算我国每日约有5000人达到65岁,65岁以上的人中男性寿命平均为8011岁,女性为8415岁。WHO报告65岁以上的老年人患高血压约计50%,据统计我国老龄化人口为9%,老年高血压病患者已近5000万人,每年因高血压导致心、脑、肾脏病而死亡者,将近1200万人,现已引起社会极大关注。

二、老年高血压病诊断标准

人类高血压水平是客观存在的,正如2003欧洲高血压指南中指出,血压水平与心血管疾病之间的关系是连续的,因此对高血压任何数字定义和分类都是武断的。1971年Rose就曾提出“高血压是一个血压水平,超过此水平时,检查和治疗利大于弊”,对老年人这一特殊群体尤其如此。早在1978年WHO建议老年高血压是指60岁以上的人群中,血压值或非同日3次以上收缩压≥160mm Hg(1mm Hg= 01133kPa)和(或)舒张压≥95mm Hg,可诊断为老年高血压。这项诊断标准一直沿用了15年,到了1993年WHO将高血压定义为血压≥140/90mm Hg。1997年国际高血压协会(ISH),美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第六次报告中,仍将高血压定义为收缩压≥140mm Hg,舒张压≥90 mm Hg,老年单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压≥140 mm Hg,舒张压<90mm Hg,但应除外高动力性循环状态、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺毒症、骨再生性脓肿(paget病)、脚气病等。若患者既往有高血压病史,目前仍在服降压药治疗,有一定疗效,血压控制在140/90mm Hg以下时,仍诊断为高血压病。1999年WHO/ISH提出的高血压治疗指南中,高血压诊断标准为≥140/90 mm Hg。没有单独提出老年高血压诊断标准。2003年5月美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告中(J NC7),也没有列出老年高血压病的诊断标准,而2003年6月欧洲高血压指南中认为根据现有的证据,建议所有的高血压患者的血压(收缩压和舒张压)均应严格控制在140/90 mm Hg以下,意味着老年高血压诊断标准与一般人相同,即血压≥140/90mm Hg。目标血压应在140/90mm Hg以下。

值得特别引起重视的是随着年龄的增长,高血压发病率逐年增高,但高血压的诊断标准不能也随之增高。以前曾经用年龄加上100mm Hg作为老年高血压的诊断标准。这个错误的观点,至今仍然困惑着许多老年人。例如一位75岁的老人年轻时血压120/80mm Hg,年龄大了之后血压无大变化,无明显症状,按上述公式计算该老人收缩压应在175 mm Hg,而实际是120mm Hg,于是认为该老人属血压偏低而担忧有脑供血不足的风险。如果测得收缩压为170mm Hg,而按上述公式计算收缩压在170mm Hg是正常,使这位老年人误认为血压在正常范围而影响了及时治疗。美国J NC7高血压指南中取消了临界高血压及单纯收缩期高血压;2003欧洲高血压治疗指南尽管也取消了临界性高血压,但仍保留单纯收缩期高血压(收缩压≥140mm Hg,舒张压<90mm Hg)。1991年我国第3次高血压抽样调查中发现, 60岁以上的人群,按WHO当时的诊断标准,其发病率高达4014%,上海地区竟达4317%,其中5010%为单纯收缩期高血压。流行病学观察提出收缩压升高是心血管病死亡的主要危险因素之一,这说明单纯收缩压升高对老年人健康和生命是十分有害的。

三、老年高血压特点

老年高血压是高血压病的特殊类型,由于近年来发病率越来越高而日益受到重视。老年高血压患者合并其他疾病较多,如主动脉钙化、糖尿病、心肌梗死、脑卒中、间歇性跛行等,其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄正常人。近年来收缩压随年龄增高的现象日趋普遍,发生冠心病、脑卒中、心力衰竭较舒张压升高危险性更大。老年高血压的特点为:

11老年高血压大多属于Ⅰ~Ⅱ级高血压,恶性或急进型者少见。高血压症状表现常与血压值高低不成比例。

21体位性低血压:多见于从蹲位到站位或从站位到蹲位,起床后由卧位到坐位(速度偏快),血压常突然下降呈现头晕,甚至摔倒。发生机制可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有一定关系,可能与血管收缩因子活性下降或分泌量不足有关,也可能是血管收缩因子功能失调而发生血压

作者单位:100853北京,中国人民解放军总医院

降低现象。

31血压波动大:老年高血压患者常见一日之内血压忽

高忽低,要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常,每天至少常规测量2次血压,如果发现患者有不适感应随时监测血压,以免发生意外。其机制可能为老年人存在不同程度的器官退行性病变,体内各种血压调节因素失衡,导致血压波动偏大,收缩压尤其明显。血压波动不仅在一天内某段时间有波动,而且在24h 内也可能有较大的波动。

41并发症多:老年高血压并发症较多且严重,包括冠

心病、脑卒中等。这主要与老年高血压患者血管功能失调、动脉硬化、心功能下降等有关。另外老年人患高血压时常有更严重的肾功能异常的临床表现。

5.假性高血压:老年人肱动脉多呈僵硬状态,使得临床

所用的间接测压法(气囊压不住肱动脉)读数过高,产生“假性高血压”。

6.脉压较大(收缩压减去舒张压即脉压):主要是动脉硬

化使收缩压增高,但血管壁回缩力变小,致使舒张压下降。脉压越大,

可能动脉硬化程度越重。

四、老年高血压治疗原则

关于老年高血压治疗问题一直争议较大,人们对于老年高血压是否治疗仍不明确,对其疗效评价标准也不一致,如心内科与神经内科在降压水平上颇有不同,心内科医生强调血压应降至正常水平,而神经科医生认为血压不能降的太低,否则会影响脑组织血供(脑卒中)。1985年希氏内科学阐述了β受体阻滞剂降血压治疗对不同类型心血管病都是有益的,可降低5010%的心肌梗死发生率。2002年Foude 等提出老年人降压目标与年轻人一样,尽可能降至<140/90

mm Hg ,而单纯收缩期高血压至少应降至<160mm Hg ,降

压药物是否因血压升高而加大降压药剂量,认为只要患者能耐受,可以考虑试用将血压水平降至正常水平。通常老年高血压采用常规药物剂量降压治疗有时要达到目标血压是很困难的,多采用小剂量二种或二种以上药物联合治疗,可能收到满意的疗效。J NC7中也主张联合用药治疗高血压。近年来完成的大规模多中心临床试验,如SHEP (systoic

hypertension in the elderly program )及STOP (the Swedish trial in old patients with hypertension )试验结果显示了合理、有效的控

制血压水平,可明显地降低老年人脑卒中及心血管事件的危险性。

老年人血压控制在什么程度比较合适,至今尚无定论,

2003年Operi 等认为如果收缩压在180mm Hg 以上者,将

血压至少控制在160mm Hg 以下;如果血压在160~179

mm Hg ,应使血压下降20mm Hg ,如果无不良反应且能耐

受,再降低些也是可以的,最好降至所要求的目标血压值,但

有时比较困难。同时指出应注意舒张压不要低于60mm

Hg ,否则是预后不佳的危险因素。老年人舒张压下降与心

血管事件发生率是否存在J 型曲线的关系问题看法不尽相同,SHEP 试验结果显示舒张压降至70mm Hg 以下,冠心病死亡率并不增加而是降低。

对于80岁以上高血压病患者的治疗颇为紊乱。

Fletcher 等报道流行病学调查结果显示血压越高,死亡率不

一定越高。目前尚无随机大型临床试验证据支持80岁以上老年高血压必须治疗。而Gueyllier 等认为积极治疗可使80岁以上老年高血压患者减少脑卒中发病率,但不能减少心血管病死亡率。

2003欧洲高血压指南指出,在降压治疗和随机对照试

验中,80岁以上的患者致死性和非致死性心血管事件均显著降低,但总死亡率没有下降。因此对80岁以上老年高血压的治疗策略,还须经大量临床循证医学提供有力的证据。

总之,根据最近欧美高血压治疗指南,对老年高血压有几点看法:(1)认识到随机对照试验几乎毫无疑问地证实,无论是收缩期或舒张期高血压,还是单纯收缩期高血压,降压治疗都是有益处的。(2)老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐步降压,多观察药物反应,特别在体质较弱的患者中尤其如此。若有的患者合并有危险因素,靶器官损害,特别是有心血管病,药物选择应慎重。美国J NC7中不反对使用钙拮抗剂和利尿剂治疗单纯收缩期高血压。(3)应测站位血压以排除体位性低血压。(4)J NC7介绍的六大类降压药(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,β受体阻滞剂、钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂)均可用于老年高血压的治疗。常需两种或更多种降压药联合应用,应控制血压达目标水平。(5)在临床治疗实践中,应根据病情采用个体化用药原则,常可收到较好的疗效。思考多选题

11何谓老年人?

A.年龄≤50岁;B 1年龄≤55岁;C 1年龄≥60岁;D 1年

龄≥65岁。

21老年高血压诊断标准?

A 1血压≥200/

105mm Hg ;B 1血压≥180/100mm Hg ;C 1血压≥160/95mm Hg ;D 1血压≥140/90mm Hg 。

31老年高血压病血压水平:

A 1大多数老年高血压为Ⅰ~Ⅱ级高血压;

B 1大多数老

年高血压为Ⅲ级高血压;C 1大多数老年高血压脉压较小;D 1老年高血压中,只有少数患者为单纯收缩期高血压。

(收稿日期:2003209225)

(本文编辑:宁田海)

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