三级医院优质护理服务检查评价表
“优质护理服务示范病房”考评标准3
评分方法 1、护理部无护士人力调配计
划扣 1 分。 2、落实不到位扣 0.5 分。 1、考核标准不健全扣 2 分。 2、护理部、科室质量检查、
评价不到位、 记录不完善一 次扣 1 分。
不符合要求扣 1 分。
3、遵医嘱正确实施治疗、给药，并观察、
1 分；健康教育覆盖率和知
了解患者的反应，发现异常及时报告。
晓率每下降 1%扣 0.5 分。
4、提供护理相关康复和健康指导（查健康
4、未在病区公开临床护理服
指导相关资料， 4-8 名患者健康指导实施
务项目、分级护理标准和
情况：包括入院、出院、饮食、用药、
服务内容、医疗服务费用
分层级管理， 采用以临床护理 工作量为基础的护士人力， 配 置方法，并根据岗位职责、工 作量和专业技术要素等要求 实施弹性的护士人力调配。 14、完善临床护理质量考核标准， 进一步细化和量化考核指标， 保证护理工作的落实， 能够让 患者得到实惠。 15、护理管理部门与临床科室建 立落实基础护理的责任制， 按 层级建立各级护理管理人员 和临床护士的质量考核制度， 将经常性检查和定期考核相 结合，并将检查和考核结果作 为护士个人和部门奖惩、 评估 的依据，持续改进护理质量。 16、根据卫生部要求，简化护理 文书书写， 把时间还给护士， 把护士还给病人。
有会议，无解决具体问题 扣 1 分、。
促进护理工作更加贴近患者、
私客。
2、一项不符合要求扣 1 分。
贴近临床、贴近社会。
3、根据患者需求，从入院到出院提供全程
化、无缝隙护理。
五、充实临床护理队 伍，加强人力资源管 理（ 14 分）
优质护理服务考核评分标准
2011年推广优质护理服务工作目标责任考核评分表医院名称总分：200分得分普通病房实际床位数普通病房护士数普通病房床护比1: 病区总数开展优质护理服务病区数开展比例%考核项目考核内容考核方法扣分得分扣分原因组织领导(40分)一、加强组织领导（20分）1、制定2011年推广优质护理服务方案，方案目标明确，措施切实可行。
（4分）1、无推广方案，扣4分。
2、方案简单，目标不明确，扣1分，措施不具体，扣1分。
2、院领导每季度召开会议或行政查房一次，听取意见，共同研究解决护理改革的有关问题。
（2分）1、4-6个月记录一次扣1分；2、＞6个月记录一次不得分。
3、全院普通病房平均护士数与病房实际床位数的比例应当>0.4: 1。
（10分）1、查人事部门提供的全院普通病房数及普通病房护士人数。
2、护士与床位数比≤0.4扣2分；护士与床位数比<0.38扣4分；<0.35扣6分；<0.30，不得分。
- 1 -考核项目考核内容考核方法扣分得分扣分原因4、落实专人每月按时向上级卫生、中医药行政主管部门报送活动信息；信息内容丰富、真实、具体。
（4分）1、查厅、局备案记录，一次信息无故推迟3天以上上报扣2分，缺一次扣3分，缺3次以上即为0分。
2、信息内容简单、形式化，扣2分。
二、医院开展优质护理服务病区覆盖率（10分）1、医院开展优质护理服务病区数与普通病区总数之比（10分）数据以检查前一月上报卫生厅或卫生局信息表为准。
（＞80%,得10分；≤80%，扣4分；＜70%，扣6分；＜60%，不得分）2、随机抽查一病区，如同时有以下两项完全不符合创优要求的现象，则取消本条目所有得分。
(病区内无公示服务项目；护理工作模式不正确。
)现场查看服务项目有无公示；抽考2名护士对所管病人病情的熟悉情况。
三、加强培训工作（5分）1、根据卫生部、国家中医药管理局、卫生厅、省中医药局印发的优质护理服务相关文件、规范，组织开展全员培训，使管理者和护士接受先进的护理管理理念，为患者提供整体护理服务。
三级公立医院绩效考核指标
三级公立医院绩效考核指标本文介绍了三级公立医院绩效考核指标，包括医疗质量和质量安全两个方面。
在医疗质量方面，指标包括门诊人次数与出院人次数比、下转患者人次数、日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、特需医疗服务占比、手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率和单病种质量控制。
这些指标可以用来评估医院的手术水平、医疗服务水平和质量控制水平等方面。
在质量安全方面，指标包括大型医用设备维修保养及质量控制管理。
这些指标可以用来评估医院的设备维修和质量控制水平，确保设备的正常运转和使用安全。
为了确保指标的准确性，指标来源为医院填报和病案首页。
计算方法也详细说明了如何计算每个指标，以确保数据的准确性和可比性。
总体而言，这些指标可以帮助医院了解自己的绩效表现，发现问题并及时改进。
同时，这些指标也可以帮助患者选择合适的医院，提高整个医疗服务行业的质量水平。
1.设备管理指标：设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理。
计算方法：同期大型医用设备检查人次数/发现的问题数×100%。
指标来源：医院填报。
2.质量管理指标：通过国家临床检验中心组织的室间质量评价的临床检验项目数量。
计算方法：医院临床检验项目中通过国家室间质量评价的项目数。
指标来源：国家卫生健康委。
3.手术安全指标：低风险组病例死亡率。
计算方法：低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%。
指标来源：病案首页。
4.护理服务指标：优质护理服务病房覆盖率。
计算方法：全院已经开展优质护理服务的病房总数/全院病房总数×100%。
指标来源：医院填报。
5.用药管理指标：点评处方占处方总数的比例。
计算方法：点评处方数/处方总数×100%。
指标来源：医院填报。
6.抗菌药物使用指标：抗菌药物使用强度（DDDs）。
计算方法：本年度住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100%。
三级公立医院绩效考核56项指标(2022版Excel))
监测比较
运营效率
收支结构
运营效率
33 人员支出占业务支出比重▲ 34 万元收入能耗支出▲
定量 定量
逐步提高↑ 逐步降低↓
35 收支结余▲
定量
监测比较
36 资产负债率▲
定量
监测比较
37 医疗收入增幅
定量
监测比较
38 门诊次均费用增幅▲
定量
逐步降低↓
费用控制
39 门诊次均药品费用增幅▲
定量
逐步降低↓
三级公立医院绩效考核56项指标
一级指标 二级指标 功能定位
质量安全 医疗质量
合理用药 服务流程 资源效率
收支结构
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31
32
相关指标 门诊人次数与出院人次数比 下转患者人次数（门急诊、住院） 日间手术占择期手术比例 出院患者手术占比▲ 出院患者微创手术占比▲ 出院患者四级手术比例▲ 特需医疗服务占比 手术患者并发症发生率▲ I 类切口手术部位感染率▲
指标属性 定量 定量 定量 定量 定量 定量 定量 定量 定量
单病种质量控制▲
定量
大型医用设备检查阳性率 大型医用设备维修保养及质量控制管理 通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲ 低风险组病例死亡率▲ 优质护理服务病房覆盖率 点评处方占处方总数的比例 抗菌药物使用强度（DDDs）▲ 门诊患者基本药物处方占比 住院患者基本药物使用率 基本药物采购品种数占比 国家组织药品集中采购中标药品使用比例 门诊患者平均预约诊疗率 门诊患者预约后平均等待时间 电子病历应用功能水平分级▲ 每名执业医师日均住院工作负担 每百张病床药师人数 门诊收入占医疗收入比例 门诊收入中来自医保基金的比例 住院收入占医疗收入比例 住院收入中来自医保基金的比例 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入） 占医疗收入比例▲ 辅助用药收入占比
三级医院护理评价标准(试行)
3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分）
4．护理部对计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（5分）
现场查看护理部资料，访谈相关人员。
1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。
3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。（3分）
4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5分）
现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任，及相关科室负责人，了解工作落实情况。
1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。
1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。
工作
规划
15
1．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）
4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的
责任感。（2分）
5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2分）
现场查看、访谈护士。
1.护士行为不符合要求一人次扣2分。
护士
资质
管理
15
1．护士依法执业，持证上岗。（2分）
2．实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准）
5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。（4分）
查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者及科室医护人员、患者及家属了解工作落实情况。
三级医院等级评审标准护理部分
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。
未开展分析总结，不得分；未周期内进行优化，扣1分。
2
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。
查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。
1
第六章 中医护理（60分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
查阅相关资料，访谈相关人员2名。
管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。
三级医院等级评审标准护理部分（征求意见稿）
第一部分 中医药服务功能
第五章 护理质量管理（40分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）
5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。
查阅相关资料。
未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；特殊护理单元专科护士资质不符合要求,每人扣1分。
5
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不低于40%。
查阅全院中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士名单等相关资料，并抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料。
病房护士星级服务考评标准
病房护士星级服务考评标准随着医疗服务水平的不断提升，病房护士的服务质量也成为评判医院医疗水平的重要指标之一。
为了规范病房护士的服务行为，提高服务质量，制定了病房护士星级服务考评标准。
本文将从不同方面介绍这些考评标准。
一、专业素质1.1 专业知识水平：病房护士应具备扎实的医学基础知识，了解各种疾病的特点和治疗方法，能够正确判断病情并采取相应的护理措施。
1.2 技能水平：病房护士应具备丰富的护理经验，熟练掌握各种护理技术，能够熟练操作医疗设备，确保患者得到及时有效的护理。
1.3 服务态度：病房护士应具备良好的沟通能力和耐心，能够倾听患者的需求和意见，关心患者的感受，为患者提供温暖的关怀和细致的服务。
二、团队协作2.1 协作能力：病房护士应具备良好的团队合作精神，能够与医生、护士长、病房护士等各个岗位的人员进行有效沟通和协作，共同为患者提供全面的护理服务。
2.2 危机处理能力：病房护士应具备处理突发情况的能力，能够迅速冷静应对各种突发状况，保障患者的安全和健康。
2.3 互助精神：病房护士应积极互相帮助，相互学习，共同提高护理水平，形成良好的工作氛围和团队合作精神。
三、服务质量3.1 患者满意度：病房护士应关注患者的需求和感受，倾听患者的意见和建议，努力提高服务质量，提升患者的满意度。
3.2 护理记录完整性：病房护士应认真记录患者的护理情况和病情变化，确保护理记录的完整性和准确性，为医生提供及时有效的参考。
3.3 安全措施执行：病房护士应严格执行各项医疗护理规范和安全操作规程，确保患者的安全和健康，杜绝医疗事故的发生。
四、继续教育4.1 学习意识：病房护士应具备不断学习的意识，积极参加各种培训和学习活动，不断提升自身的专业知识和技能水平。
4.2 专业证书：病房护士应及时参加护士执业资格考试，取得相应的护士执业证书，确保自身的护理水平符合规范要求。
4.3 学习成果应用：病房护士应将学习成果应用到实际工作中，提高护理服务质量，为患者提供更好的护理服务。
妇产科护理质量评价标准表格
妇产科护理质量评价标准表格
一、环境卫生
1. 病房卫生：病房内地面清洁无异味，床单被套整洁干净，空气新鲜通风，垃圾及时清理。
2. 洗手间卫生：洗手间内设备齐全干净，纸巾、肥皂齐全常备，地面无积水，无异味。
二、医疗质量
1. 医疗安全：医务人员规范操作，遵循无菌操作规范，做到无交叉感染风险。
2. 医疗设备：医疗设备无损坏，定期维护保养，可靠稳定，操作简便。
3. 医疗流程：医疗流程明确，医务人员有序配合，手术台、产床等设备摆放整齐合理。
三、护理服务
1. 护理态度：护士和患者交流友好，沟通顺畅，关注患者需求，尊重患者权益。
2. 个人护理：护理人员卫生健康，穿着整洁、着装符合标准，随时准备进行个人护理。
3. 专业护理：护理人员具备专业技能和知识，能有效执行医嘱，保证患者安全舒适。
四、病情观察
1. 观测频率：按照医嘱规定进行病情观察，记录准确，不漏报、错漏。
2. 观测内容：观察项全面细致，包括生命体征、疾病症状、并发症等方面，发现问题及时报告医生。
五、出院指导
1. 出院指导：患者出院前提供必要的康复和预防知识，指导患者及家属正确使用药品，做好康复护理。
2. 出院资料：出院资料完整准确，包括出院小结、用药说明、康复指导等，提供及时有效的医疗建议。
总结：妇产科护理质量评价标准表格综合考量了环墨卫生、医疗质量、护理服务、病情观察和出院指导等方面的标准，为评价医疗机构的妇产科护理质量提供了清晰的指导依据，旨在提高患者就诊体验和医疗质量水平。
规范落实优质护理服务和实施责任制整体护理等三级医院评审标准细则和落实要点
规范落实优质护理服务和实施责任制整体护理等三级医院评审标准细则和落实要点依据相关法律和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。
1、建立健全完善的优质护理服务实施方案。
护理部有持续推进优质护理服务实施的具体方案，覆盖门急诊、血液净化中心、手术室、导管室等非住院部门，优质护理服务覆盖率达100%。
各临床科室结合本科室专业特点，制定本科室优质护理服务方案并落实。
2、深化优质护理服务内涵，提高护患满意度。
以“热心接、耐心讲、细心观、诚心帮、温馨送、爱心访”这一贯穿患者入院、住院、出院和随访全过程的“优质护理服务链”为主线，以患者为中心，夯实基础护理，梳理临床护理服务流程、优化就医环境；根据不同专业特点，服务举措创新点多,内容丰富，并落实到位，如内分泌科创建的“爱在其中，甜‘泌’一生”、脊柱外科创建的“健康之‘脊’，‘柱’就辉煌”、妇产科创建的“喜悦孕育，呵护新生”等专科护理服务品牌，提高了患者满意度，提升患者就医获得感。
落实护士岗位管理，在护士岗位津贴、夜班绩效、职称晋升等方面与岗位挂钩，构建了优质护理服务长效机制；进行护理人员职业规划，从临床、教学、科研、管理等四方面规划护士职业生涯，充分调动了护士工作积极性，提升护士满意度。
优质护理服务链糖尿病并发症思维导图3、依托信息平台，为患者提供延续性护理服务。
对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者，通过电话随访、医患联谊会、手机APP、网约护士等形式，为出院患者提供饮食、用药、康复活动等常规护理及专科、专病护理，降低出院患者非计划再入院率。
实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
1、实施责任制整体护理。
科室实施连续APN排班，减少交接班次数，落实“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式，每名责任护士负责患者数量≤8，一级护理患者数量较多的病房，护士配置应当适当增加，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。
结合护士能级水平，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。
三级公立医院绩效考核指标
三级公立医院绩效考核指标一级指标二级指标三级指标指标性质指标说明一、医疗质量（一）功能定位1.门诊人次数与出院人次数比定量计算方法：门诊患者人次数/同期出院患者人次数（急诊、健康体检者不计入）。
指标来源：医院填报。
2.下转患者人次数（门急诊、住院）定量计算方法：本年度向二级医院或者基层医疗机构下转患者人次数（门急诊、住院）。
指标来源：医院填报。
3.日间手术占择期手术比例定量计算方法：日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数×100%。
指标来源：医院填报。
4.出院患者手术占比▲定量计算方法：出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%。
指标来源：病案首页。
5.出院患者微创手术占比▲定量计算方法：出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
指标来源：病案首页。
6.出院患者四级手术比例▲定量计算方法：出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
指标来源：病案首页。
7.特需医疗服务占比定量计算方法：特需医疗服务量/同期全部医疗服务量×100%，特需医疗服务收入/同期全部医疗服务收入×100%。
指标来源：医院填报。
（二）质量安全8.手术患者并发症发生率▲定量计算方法：手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。
指标来源：病案首页。
9. I类切口手术部位感定量计算方法：I类切口手术部位感染人次数/同期I类切口手术台次数×100%。
染率▲指标来源：病案首页。
10.单病种质量控制▲定量计算方法：符合单病种质量控制标准。
指标来源：病案首页。
11.大型医用设备检查阳性率定量计算方法：大型医用设备检查阳性数/同期大型医用设备检查人次数×100%。
指标来源：医院填报。
12.大型医用设备维修保养及质量控制管理定性引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，配置合适维修人员和维修检测设备。
三级医院优质护理服务检查评价表
三级医院优质护理服务检查评价表--临床护理服务（总分100分）中心医院三级医院优质护理服务检查评价表--临床护理服务检查安排
来源:抚顺市中心医院发布者:徐丹发布时间:2012年8月25日阅读: 1072次三级医院优质护理服务检查评价表--临床护理服务（总分100分）
护理部按照三级医院优质护理服务检查评价表--临床护理服务标准对临床科室进行检查，对所发现的问题及时与科室沟通、整改，使护理质量持续改进。
检查安排8月27日-9月11日进行检查，9月12日-9月14日汇总材料上交护理部
内科、儿科组：李丽霞
杨爽、汪淑华、郭凯红、赵雪莹、张瑛检查（一）、（二）、（三）、（四）部分
张红艳、丁莉、顾璠、尹凤艳、王忠红检查（五）、（六）、（七）、（八）部分
外科、妇、产、五官科组：管蕊
池莲淑、杨晓华、关颖、张宁、吴艳红检查（一）、（二）、（三）、（四）部分
刘绪凤、凌学健、门莉、尹艳萍、蒋萍检查（五）、（六）、（七）、（八）部分
重点科室组：李清华
李贞、罗艳、刘娟：供应室、icu、nicu、血透室、胃镜室（9月4日前上交）
孙国东、潘丽敏、张绪娟：急诊、导管室、手术室、分娩室（9月4日前上交）持续改进
护理部对各组汇总材料中所提到的问题在护士长例会中进行点评，按照pdca循环环进行进行追踪复查，使护理质量得到持续改进。
三级公立医院绩效考核指标
门诊患者预约后平均等待
时间
∑｛进入诊室诊疗的时钟时间-到达分诊台或通过信息系统（自助机、APP等）报到的时钟时间｝/预约诊疗人次数
£｛进入诊室诊疗的时钟时间-到达分诊台或通过信息系统（自助机、APP等）报到的时钟时间｝
患者进入诊室后医生点击叫诊系统的时钟时间减去患者到分诊台或通过信息系统（自助机、APP等）报到时的时钟时间累加求和。患者预约诊疗相关数据采集可从医院门诊信息系统中获得，时间记录精确到分钟。
出院患者住院医嘱点评数
出院患者住院医嘱点评数按点评的人数（即病历份数）统计，同一患者在同一次住院期间多个医嘱的处方点评，按1人统计。处方点评包括整体和专项点评。
出院人数
出院人数，不包括出院患者在住院期间未使用药物者。
17
抗菌药物使用强度（DDDs）
住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/收治患者人天数XIOO
出院患者四级手术台次数
出院患者四级手术台次数是指出院患者住院期间实施四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人数之和。
出院患者手术台次数
出院患者手术台次数是指出院患者手术（含介入）人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。
7
特需医疗服务量占比
特需医疗服务量/全部医疗服务量X100%
4
出院患者手术占比
出院患者手术台次数/出院患者总人次数X100%
出院患者手术台次数
出院患者手术台次数是指出院患者手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。
出院患者总人次数
出院患者总人次数是指出院人数。
5
出院患者微创手术占比
优质护理服务评价细则最新版
优质护理服务管理体系有效运行
1.患者外出检查安全管理制度
2.外送人员管理制度
3.患者外出检查和标本管理制度
有
有
有
1.护理部协调支持系统运行（与后勤、物资等部门协调的工作）
2.物业外送登记表
3.科护士长/护士长例会制度及执行情况
4.临床护士对护理管理的满意度调查问卷（无，护理部）
1.外送陪检、血标本及化验结果取/送记录，外送本/病区签收单
优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：实施科学护理管理
2-1：组织体系
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责
【C】
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系
2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确
制度、资料
相关资料
1.询问患者或家属对公示内容的知晓情况
【A】对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进
同上
1.大科/病区对以上相关问题的质控检查，持续改进。（表1-4，专科，应急，专项检查等）护士长得会说。
质控检查资料
护理质量检查手册
无
2
优质护理服务评价细则（2014版）
第二部分：实施科学护理管理
1
2-2相关制度
基本要求
评价要点
制度和资料的准备、培训、考核情况
评价方法
根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实
【C】
1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等
2.有培训计划，定期开展培训
三级医院护理评价标准
培训
10
1．对新入院的护士进行岗前培训，时间不少于40学时。（2分）
2．制定“新护士岗前培训计划”，并组织。主要培训内容包括：医院护理概况、法规与理念教育、医院伦理与职业道德教育、护士职业行为规范、护理工作制度、护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术操作规程等。（5分）
3．培训结束后，护理部组织进行理论及操作考核，合格后方可进入临床科室接受护士分层培训。（3分）
**三级医院护理质量评价标准（试行）
第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
组织
体系
15
1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。（3分）
2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。每年至少召开2次工作会议。（4分）
3.各项计划落实不到位一项扣1分。
4.对考试不合格人员未进行再培训和考核扣2分。
管理
者
培训
5
1．有护理管理岗位人员培训计划并组织实施。（2分）
2．培训重点包括：现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、绩效考核、护理质量管理与持续改进、护理业务技术管理等。（3分）
查看护理部培训落实资料，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。
5．积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。（4分）
查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者及科室医护人员、患者及家属了解工作落实情况。
1.无方案扣4分、保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。
三级公立医院绩效考核指标
附件：三级公立医院绩效考核指标1.三级公立综合医院考核应采用上述全部考核指标。
三级公立专科医院考核可根据专科待点选用部分考核指标。
国家中医药局在组织对三级公立中医医院考核时,根据工作实际适当调整和补充考核指标。
2.标记“▲”的26个指标为国家监测指标,其中15个指标自动生成,9个指标由财务年报表获取,2个指标由医院填报。
3.考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术,不包括门诊手术。
其中,日间手术是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。
4.微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。
5.四级手术以国家统一规定纳入监测的四级手术目录为准。
6.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式,同时统计服务量与服务收入占比。
7.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
8.用于检査的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
9.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例”,用于医院自身纵向比较,不在医院之间比较。
10.辅助用药以国家统一规定的品目为准。
11.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况,按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
12.科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
三级医院优质护理服务检查评价表
三级医院优质护理服务检查评价表医院名称： 总得分:1 / 10附件1（总分100分）（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1 .医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工 作方案或计划（1.5分）；2 .有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；3 .有培训的实施记录（0.5分）。
注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。
2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。
2 / 10查阅近3年在职培训工作计划、实施记录; 护理管理人员、新护士、专 科岗位护士的培训制度少 一项各扣0.5分情况3 / 104 / 10检查项目临床护理服务（45分）查3个加床最多科室配置情况（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。
检查内容及分值查看护士岗位设置及分布；查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况检查方法得分（一）病房管理有序（3分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；2.病房环境安全、整洁（1分）；3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
5 / 10实地查看病房环境6 / 107 / 108 / 109 / 1010 / 10。
山东省三级医院护理评价标准
山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（ 100 分）
第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100 分）
第三部分：一级指标——病区管理（ 100 分）
9．无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。
（ 2 分） 消毒
隔离
30 分。
6. 工作人员洗手方法不正确每人次扣 1 分。
7. 无菌物品存放不符合要求扣 1 分。
有过期 物品扣 2 分。
8. 一次性无菌医疗用品使用及医疗垃圾分类 处理情况违反规定扣 2 分。
9. 工作人员对消毒液使用相关知识回答不全 扣 1 分。
10. 查看垃圾分类及交接记录，一处不符合规
定要求扣分。
第四部分：一级指标——临床护理质量管理（ 100 分）
第五部分：一级指标——护理安全管理（ 100 分）
第六部分：统计指标。
优质护理服务评价标准
5
查医院内、外科各2个病房护理分级的公示情况。抽查内科、外科各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工掌握情况。对照病历，抽查内科、外科各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度。实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力是否相符。一项不合格扣1分。
13.1.2每位护士平均负责患者人数≤8人。
13.1.3护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 。
13.1.4科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
13.1.5主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
2.1.2三级医院：符合上条标准要求，且病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)。病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1(床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。
3.人文环境
3.1医院对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
2.1.1二级医院：临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90%。医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:1。ICU护士与实际床位比不低于2.5-3:1。手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。
2
抽查技术要求高、风险较大、工作量大的科室，科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；查护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录。一项不合格扣1分。
9.1.2对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进。
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（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；
2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。
查阅工作方案、查阅有关文件
（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；
2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；
3.有培训的实施记录（0.5分）。
查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；
护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分
注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。
2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
实地查看3个病房的有关情况
（五）改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
（六）
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
（一）病房管理有序（3分）。
（二）
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
实地查看病房环境
（三）公示并落实服务项目（3分）。
（四）
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；
附件1
三级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）
医院名称：总得分：
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
医院 组织 领导 （10分）
（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；
2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）；
3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；
4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。
查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等；
访谈2位院领导采取主要措施的情况
（二）制定并落实工作方案（3分）。
1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；
根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版）》，制（修）订以下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；
是否体现责任制整体护理和《指南》要求
（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。
（四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
5.母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6（1分）；
6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8（1分）。
查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；
查3个加床最多科室配置情况
（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；
3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；
5.对护士长有明确考核内容（0.5）。
查阅有关文件；
抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；
抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况
（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。
1.根据《护士条例》和医院功能任务，理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。
查看护士岗位设置及分布；
查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。
查看有关文件
抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平