肾病综合征住院病历

籍贯:广东省阳江市 主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。

现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性,进行性加重, 感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含 较多泡沫，无血尿.尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。

无气促、胸闷、心悸等。在当地医院査血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予 以中药（具体用药不详）治疗7天，病悄无好转，水肿进行性加fi 。2011年1〜2月，患者自 服口糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢与胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿 加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒 药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。査尿蛋口++,血口蛋白22g,胆固醇13、7mmol/L ＞拟 诊为“肾病综合症”。肝炎相关检査阴性,血糖值正常。给予强得松、咲塞米、氢氯唾嗪、 阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉113^具体用量不详）等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿 蛋口减少（“+++”至“++”），体重从67kg 减至56kg （11天）。出院后维持药物治疗,3天 后乂发热，达38、8°C,全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮 热、盗汗,无脱发，关节疼痛,光过敏，无恶心、呕叶•、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、 尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等，无气促、胸闷.心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，唾 岷善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。

既往史:患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否 认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

系统回顾:

头颈五官:视物模糊，视力下降,右口角溃疡。无耳聋.耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出 血、牙痛及声音嘶哑史。

姓名:XXX 性别：男 民族:汉族 年龄:48岁

婚姻：已婚

住院病历 职业:个体户 住址:阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可鼎

呼吸系统:平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。

循环系统:双下肢水肿，无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。

消化系统:无暧气、反酸、乔咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统:见现病史。

造血系统:无皮肤苍口、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统:食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗.乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。

肌肉骨关节系统:无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、

肌萎缩等。

神经系统:无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感

觉异常、瘫痪、抽搞。

精神状态:无幻觉. 妄想、定向力障碍、悄绪异常史。

个人史:原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意,无特殊毒物接触史。已戒烟

多年，无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。

婚育史:结婚6年，爱人体健,育有一女一子，均体健。

家族史:父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。

体格检査

T：37. 3°C, P 88 次/分，R 22 次/分，BP 150/90 mmHg

一般悄况:发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表悄倦怠，自主体位,神志清楚，检査合作。

皮肤黏膜:双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤董黄，偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣与肝掌，毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。

淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等浅表淋巴结均未触及。

头部:大小正常，无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。

眼:眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫,结膜轻度充血，未见出血点，眼球

无突出或凹陷，无震颤.无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆,直径约3mm, 对光反射存在，辐转反射存在。

耳:耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻:外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。

口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绡，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐，无顒齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征(-),气管居中，甲状腺不大。

胸部:胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。

肺:

视诊:呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。

触诊:胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称,无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。

叩诊:双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间, 肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为4cmo

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。

心脏:

视诊:心前•区无异常隆起，未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第0肋间锁骨中线内0、

5cm处,搏动范围约2cmo

触诊:心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。

叩诊:卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下:

右(cm) 肋间左(cm)

2 II 3

2、5 III 5

3 IV 7、5

V 9

左锁骨中线距前正中线9cin。

听诊:心率88次/分,律齐,S,、S?正常，无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

挠动脉:脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。动脉壁紧张度正常。

周B血管征:无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。

腹部:

视诊:腹部平坦,无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物与疝。未见手术瘢痕。

触诊:腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及,Murphy征 (-)。双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤，无摭水音O