心肾综合征的诊治进展教学文案共49页
心肾综合征诊疗进展
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗定义：最大静脉有效剂量利尿作用减弱，最终限制钠和氯的排泄， 是利尿剂使用过程中常见的现象。
利尿剂抵抗与肾功能损害、HF后再入院和死亡率增加相关。
J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1587.
Circulation 2000; 102:203. Am Heart J 2005; 149:209.
J Card Fail 2007; 13:422.
病理生理机制
CRS 1型
流行病学
心衰患者中重度肾功能损害（GFR小于60 mL / min / 1.73 m2）的患病率约为 30％~60％。
Grace L. Smith等对超过80,000名住院和非住院HF患者的16项研究进行的系统 评价中，29％的患者存在中度至重度肾功能损害。
美国急性失代偿心力衰竭国家登记处（Acute Decompensated Heart Failure National Registry ，ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性肾 功能不全史，20％ Scr>2mg/dl。
高钾血症和肾功能恶化在内的不良事件的风险高于没有CKD的患者。 在药
物开始和滴定期间应密切监测CKD患者，并应在整个治疗期间定期监测电解
质和肌酐。
Circulation. 2019;139:00–00. Circulation. 2009;120(16):1577. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1585. Eur J Heart Fail 2013; 15:1236.
心肾综合征详解
BNP
体液因子 免疫介导损伤
利尿钠
分泌细胞 因子
单核细胞 活化 内皮细胞活化
Caspase 活化
凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗
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心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
Ⅲ型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资料 很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因此 有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE分类
使用以来，有研究发现，住院患者急性肾损伤发病率
为9.1%，而在一些大型ICU中心，急性肾损伤的发生 率超过35%，因此有必要加强此方面的研究。需要
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心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
• 2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提出一个
心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或 慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。
• 2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识，明确地将CRS定 义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障 碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综 合征。
张和负性肌力导致血压下降和心输出量减少有关，也可能 与患者本身心力衰竭较重有关。最后，经皮冠状动脉介入 术或心脏外科手术也可损伤肾功能。目前究竟是造影剂肾 病，还是操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚。
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心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
• Ⅱ型CSR：慢性心力衰竭伴随长期的心排血量降低导致慢性低血压和低灌注，这 些可激活RAS和交感神经系统，并且升压素、内皮素等表达增加，从而 引起广泛血管收缩、水钠潴留和肾脏炎症和纤维化。此外，心力衰竭 所致的慢性低灌注也可通过缺氧，增加肾脏氧化应激、损害血管内皮 层一氧化氮的活性，形成慢性炎症状态。肿瘤坏死因子（TNF）α、白 细胞介素（IL-1 和IL-6)引起肾持续性的损伤和肾功能下降。慢性炎症 状态可能是慢性心功能不全患者发生慢性肾疾病的主要发病机制。
心肾综合征的治疗(完整版)
心肾综合征的治疗（完整版）分型与概述肾功能不全是心衰常见的合并症，为心衰患者带来较差的生活质量及远期预后。
2008年，Ronco等人1将心肾之间的这种由一个器官的急性或慢性的功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍的病理生理过程定义为心肾综合征（cardio-renal syndrome CRS），并根据不同病理生理特点及病程长短将CRS分为5型（表1）。
其中由心功能不全为始动因素引起的CRS为CRS1型及CRS2型，1型CRS又可以根据血流动力学分为4个亚型2（表2）。
在实际临床工作中约30%急性心衰患者伴有肾功能的恶化（1型CRS），而约60%慢性失代偿性心衰患者表现出肾小球滤过率（GFR）的下降（<60ml/min/1.73m2），提示为2型CRS。
无论是1型或2型心肾综合征，肾功能都是远期预后的独立预测因子3。
CRS发病机制较为复杂，目前公认的包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血流动力学障碍、炎性反应、氧化应激、贫血、分子信号通路异常、药物影响等。
近年来，随着我国心血管疾病发病率逐年升高，与之相伴的是CRS发病率的增加，与心衰状态相伴的神经体液因素、高血压、低血压、贫血等因素都有可能使肾功能进一步恶化，如何有效的治疗心肾综合征是目前需要面对的难题。
在保护心、肾功能，预防并发症这一治疗原则下，常用的治疗方法包括以利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂、促红细胞生成素（EPO）等为主的药物治疗和以超滤、CRRT等为主的非药物治疗，每种治疗方法都有特定的目的及作用，然而并不是每种治疗方法都适用于任何患者，在不同病理生理状态下，治疗方式也有所不同。
本文拟针对1型及2型心肾综合征常见的病理生理状态的治疗及进展予以综述。
表1 心肾综合征的分型（Table 1）表2 1型心肾综合征（CRS）的分型（Table 2）神经体液因素心衰状态下由于心脏射血量减少，激活交感神经系统，过度激活的交感神经系统会使心脏β受体密度和敏感度降低、心肌细胞肥大、血管内膜增厚，左心室功能受损进而射血量降低、肾脏灌注不足，交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌进一步增多，形成心、肾功能恶化的恶性循环。
心肾综合征的发病机制及诊治中西医研究进展
心肾综合征的发病机制及诊治中西医研究进展心肾综合征是指心脏疾病与肾脏疾病相互影响，相互作用的一种综合性疾病。
在临床上，心肾综合征的发病机制十分复杂，治疗上也颇具挑战性。
本文将介绍关于心肾综合征的发病机制及诊治研究的中西医进展。
一、发病机制1. 心脏疾病对肾脏的影响心脏疾病可以通过多个途径对肾脏产生影响，最常见的是心脏疾病导致心排血量减少，引起肾脏灌注不足，导致肾脏功能受损。
心脏疾病还可导致心源性肾病，即心脏排血不畅导致肾小球静水压升高，加速肾小球滤过膜损伤，产生蛋白尿、水肿等表现。
肾脏疾病可以通过多种途径对心脏产生影响，其中包括高血压、肾脏疾病导致水钠潴留，引起心脏负荷增加等。
肾脏疾病还可导致肾性贫血，引起心脏负荷增加；引起矿质贮留引起心脏结构和功能改变；导致心血管钙化；导致心血管损伤和内皮功能紊乱。
3. 其他机制心肾综合征的发病机制还包括神经内分泌系统的异常激活，炎症因子的释放，血管功能异常等。
这些因素相互作用，导致心肾综合征的发生。
二、中西医诊治研究进展1. 西医诊治进展西医对心肾综合征的诊治主要包括针对心脏疾病和肾脏疾病的治疗。
对于心脏疾病，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等。
对于肾脏疾病，包括控制高血压、控制蛋白尿、减少水钠负荷等。
针对心肾综合征特点，研究发现部分利尿剂和ACEI、ARB等药物对心肾综合征有一定的疗效。
中医对于心肾综合征的诊治也有一定研究。
中医强调心肾之间的相互作用，认为心脏与肾脏密切相关，强调保护心肾功能。
中医认为心肾同源，心脏疾病会影响肾脏功能，肾脏疾病也会影响心脏功能。
中医在治疗心肾综合征时通常会结合中医药治疗，包括中药调理心脏、肾脏功能，针灸调理心脏、肾脏功能等。
心肾综合征的发病机制十分复杂，目前对于心肾综合征的治疗仍存在一定挑战，需要进一步的研究探讨。
中西医结合，探索心肾综合征的发病机制并针对性的治疗，将会是今后的发展方向。
希望未来可以有更多的研究者投入心肾综合征的研究，为临床医生提供更多更有效的治疗方法。
心肾综合征诊疗的临床实践指南(2023版)PPT课件
如CT、MRI等，根据需要选择。
诊断标准
综合患者症状、体征及实验室和影像学检查结果，符合心肾综合征的诊断标准。
诊断流程
首先排除其他可能导致类似症状的疾病，然后根据患者具体情况，结合上述检查结果进行综合分析，最终确定诊断。在诊断过程中，需要注意鉴别诊断和合并症的处理。
治疗原则与方案
孕妇在治疗心肾综合征时，需确保所用药物和治疗方法对胎儿安全无害。在选择药物和治疗方案时，需遵循相关指南和建议，避免使用可能对胎儿造成不良影响的药物。
孕期监测
孕妇在治疗期间需加强孕期监测，包括心血管、肾脏功能、胎儿发育等方面的检查。通过及时发现并处理潜在问题，确保母婴安全。
总结与展望
07
深入研究心肾综合征的病理生理机制：尽管我们已经知道心肾综合征的一些病理生理机制，但仍需要更深入的研究来揭示其复杂的相互作用和调控网络。
心理支持
并发症预防与处理
05
感染并发症
由于免疫功能下降和透析治疗等因素，患者易发生感染。预防措施包括保持个人卫生，避免与感染源接触，及时接种疫苗，以及合理使用抗生素。
心血管疾病并发症
心肾综合征患者易并发高血压、冠心病等心血管疾病。预防措施包括控制血压、血脂，改善生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食和规律运动。
临床表现与诊断
03
呼吸困难、乏力、运动耐量下降等。
心力衰竭相关症状
肾脏相关症状
其他相关症状
尿量减少、水肿、高血压等。
恶心、呕吐、食欲减退、贫血等。
03
02
01
01
02
04
03
心电图
超声心动图
肾脏超声
其他影像学检查
01
心肾综合征的诊疗进展(2019)
Definition
• 1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的 病变
• 2004年８ 月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会 议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义CRS），即充血性心力衰 竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病 是心血管病变还是肾脏疾病， 心血管事件的发生率和病死率与肾功能 减退密切相关
Definition
2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提出一个心脏和 肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损 害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”
2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识，明确地将CRS定义为 ：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器 官的急性或慢性功能损害的临床综合征
注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱
血液净化治疗—超滤
通过超滤脱水减轻I型CRS患者的高容量负荷，改善 心、肾功能
改善利尿剂抵抗，也不激活神经激素 常用的模式：间歇性单纯超滤（IUF）；缓慢持续
超滤（SCUF） 连续性肾脏替代治疗（CRRT）及腹 膜透析（PD）
血液净化治疗剂量
心 肾 综 合 征(CRS) cardiorenal syndrome
心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
•慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫 停用，容易产生地高辛中毒等
•急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂 化，预后更差。没有尿我们束手无策
心肾综合征诊疗进展
利尿剂抵抗的原因
钠摄入量过多。 利尿剂分泌至管腔减少。
袢利尿剂蛋白质结合率高（≥95％）。它们主要通过近端小管离子共转运 体分泌到肾小管管腔，而不是通过肾小球滤过。例如，心力衰竭（由于心 输出量减少）和肝硬化（由于肾血管收缩）中的肾灌注减少以及肾衰竭中 肾小管分泌的竞争性抑制可能导致利尿剂分泌受损。 严重低蛋白血症（<2g / dL）可能减少利尿剂向肾小管的转运。此外，肾 病患者中的过滤白蛋白可以结合管状腔中的袢利尿剂，从而干扰它们的功 能。 在Henle袢以外的部位钠重吸收增加。
J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1587.
Circulation 2000; 102:203. Am Heart J 2005; 149:209.
J Card Fail 2007; 13:422.
病理生理机制
CRS 型
Loop diuretics: Maximum effective dose and major side effects.uptodate. Apr 2019.
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗定义：最大静脉有效剂量利尿作用减弱，最终限制钠和氯的排泄， 是利尿剂使用过程中常见的现象。
利尿剂抵抗与肾功能损害、HF后再入院和死亡率增加相关。
另外，血液浓缩的时间可能很重要，因为一项对845例HF住院患者的研究发现，住院期间晚 期血液浓缩与生存率提高有关，而早期血液浓缩与无血液浓缩相比无法改善生存。 与早期 血液浓缩相比，晚期血液浓缩与较高的平均每日袢利尿剂量和较大的体重减轻相关。
2013年美国心脏病学会/美国心脏协会HF指南中的建议，利尿剂治疗的目的是消除液体潴留 的临床证据，如颈静脉压升高和外周水肿。 如果患者出现低血压或肾功能恶化，则可以减 缓利尿的速度。 然而，利尿剂治疗的目标是消除液体潴留，即使这导致无症状的轻度至中 度血压或肾功能降低。
肾病综合征的诊治进展ppt课件
深入研究肾病综合征的遗传基因，识 别与疾病易感性相关的基因变异，为 早期诊断和预防提供依据。
环境因素
探索环境因素如饮食、生活习惯、职 业暴露等与肾病综合征发病的关联， 以制定针对性的预防措施。
治疗手段展望
新型药物研发
研究开发针对肾病综合征发病机制的靶向药物，提高治疗效 果，减少副作用。
个体化治疗
新型免疫抑制剂
近年来，新型免疫抑制剂如霉酚酸酯、他克莫司等逐渐应 用于临床，这些药物具有更强的免疫抑制作用，且副作用 相对较少。
非药物治疗进展
透析治疗
对于终末期肾病综合征患者，透析治疗是一种重要的非药物治疗手段，包括血 液透析和腹膜透析，能够有效地清除体内的代谢废物和多余水分，维持内环境 的稳定。
足突广泛融合。
肾小管病变
肾小管上皮细胞变性坏死，间质 水肿，炎症细胞浸润。
肾间质病变
间质水肿，炎症细胞浸润，纤维 化形成。
病程与预后
病程分期
肾病综合征的病程可分为急性期、慢性期和恢复 期，不同分期的治疗和预后不同。
预后因素
患者的年龄、病情严重程度、病理类型、治疗反 应等因素影响肾病综合征的预后。
并发症
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物选择 、剂量调整和联合治疗等。
预防保健展望
早期筛查
推广肾病综合征的早期筛查，提高公 众对疾病的认识，实现早期发现和治 疗。
健康管理
加强患者的健康教育和自我管理，提 供饮食、运动等方面的指导，促进患 者康复和预防复发。
谢谢观看
03
肾病综合征的病理生理 机制
发病机制
遗传因素
肾病综合征具有一定的遗 传倾向，部分患者携带易 感基因，增加患病风险。
心肾综合征的治疗(完整版)
心肾综合征的治疗（完整版）分型与概述肾功能不全是心衰常见的合并症，为心衰患者带来较差的生活质量及远期预后。
2008年，Ronco等人1将心肾之间的这种由一个器官的急性或慢性的功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍的病理生理过程定义为心肾综合征（cardio-renal syndrome CRS），并根据不同病理生理特点及病程长短将CRS分为5型（表1）。
其中由心功能不全为始动因素引起的CRS为CRS1型及CRS2型，1型CRS又可以根据血流动力学分为4个亚型2（表2）。
在实际临床工作中约30%急性心衰患者伴有肾功能的恶化（1型CRS），而约60%慢性失代偿性心衰患者表现出肾小球滤过率（GFR）的下降（<60ml/min/1.73m2），提示为2型CRS。
无论是1型或2型心肾综合征，肾功能都是远期预后的独立预测因子3。
CRS发病机制较为复杂，目前公认的包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血流动力学障碍、炎性反应、氧化应激、贫血、分子信号通路异常、药物影响等。
近年来，随着我国心血管疾病发病率逐年升高，与之相伴的是CRS发病率的增加，与心衰状态相伴的神经体液因素、高血压、低血压、贫血等因素都有可能使肾功能进一步恶化，如何有效的治疗心肾综合征是目前需要面对的难题。
在保护心、肾功能，预防并发症这一治疗原则下，常用的治疗方法包括以利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂、促红细胞生成素（EPO）等为主的药物治疗和以超滤、CRRT等为主的非药物治疗，每种治疗方法都有特定的目的及作用，然而并不是每种治疗方法都适用于任何患者，在不同病理生理状态下，治疗方式也有所不同。
本文拟针对1型及2型心肾综合征常见的病理生理状态的治疗及进展予以综述。
表1 心肾综合征的分型（Table 1）表2 1型心肾综合征（CRS）的分型（Table 2）神经体液因素心衰状态下由于心脏射血量减少，激活交感神经系统，过度激活的交感神经系统会使心脏β受体密度和敏感度降低、心肌细胞肥大、血管内膜增厚，左心室功能受损进而射血量降低、肾脏灌注不足，交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌进一步增多，形成心、肾功能恶化的恶性循环。
心肾综合征的治疗(完整版)
心肾综合征的治疗(完整版)
心肾综合征是指心衰患者由于肾脏功能不全而导致的生活质量下降和预后恶化。
根据不同的病理生理特点和病程长短，CRS被分为5种类型。
其中由心功能不全引起的CRS为
CRS1型和CRS2型。
在临床实践中，约30%的急性心衰患者
并发肾功能恶化，而约60%的慢性失代偿性心衰患者表现出
肾小球滤过率下降。
肾功能是预测远期预后的独立因素。
CRS的发病机制较为复杂，包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血流动力学障碍、炎
性反应、氧化应激、贫血、分子信号通路异常和药物影响等。
随着我国心血管疾病发病率的增加，CRS的发病率也在增加。
治疗心肾综合征的主要原则是保护心脏和肾脏功能，预防并发症。
常用的治疗方法包括利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂和促红细胞生成素等药物治疗，以及超滤和CRRT等非
药物治疗。
不同的治疗方法适用于不同的病理生理状态。
因此，本文将对1型和2型心肾综合征常见的病理生理状态的治疗和进展进行综述。
其中，神经体液因素是一个重要的治疗方向。
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31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来