分泌性中耳炎治疗新进展

继续医学教育 2019年5月 第33卷 第5期 83

分泌性中耳炎治疗新进展

孟昭君

【摘要】目前在医学研究中尚未明确分泌性中耳炎的发病机制，认为咽鼓管功能异常或感染可能是主要发病原因。临床治疗中主要采用药物治疗与手术治疗。前者通过抗生素、糖皮质激素以及应用表面活性物质，缓解症状，降低不适感。后者利用鼓膜穿刺手术、鼓膜切开置管术或是造孔手术治疗。近年来，在医学技术发展的过程中，已经开始采用咽鼓管球囊扩张手术法、电子鼻腔喉镜下的药物注射治疗法，治疗效果较好，有助于促进中耳内外的气压平衡，使咽鼓管的生理功能恢复到正常状态，充分发挥细胞因子拮抗剂在分泌性中耳炎中的预防以及治疗作用。

【关键词】分泌性中耳炎；药物；手术；疗效；新进展【中国分类号】R764.21 【文献标志码】A 【文章编码】1006-6763（2019）05-0083-03doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2019.05.043

作者简介：孟昭君（1969-），女，副主任医师，研究方向：耳鼻喉科临床。

作者单位：天津市宝坻区人民医院耳鼻喉科，天津 301800

近年来分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）的发病率逐渐提升，临床表现为中耳积液以及听力下降，由于鼓室积液特点不同，可以将其分为渗出型、浆液型、卡他型以及粘液型等。主要的发病机制尚未明确，但是，很多专家在研究之后认为与咽鼓管黏膜组织异常、管腔阻塞存在直接联系。所以在治疗过程中需要重视咽鼓管功能的保护，解除阻塞因素，促使鼓室积液排出，形成良好的治疗模式。1 药物治疗

由于各种因素如儿童咽鼓管短、平、宽，成人鼻中隔偏曲、鼻咽占位、胃食管反流、过敏等均可导致咽鼓管功能不良，造成中耳积液反复发作，鼓气耳镜被推荐为诊断分泌性中耳炎的首要方法。早期治疗以去除病因，清除中耳积液为主，常用的药物治疗包括抗生素、激素、抗组胺药、粘液溶解剂、免疫治疗等。1.1 抗生素治疗

在传统医学研究中，未能从分泌性中耳炎患者的中耳积液中检测出细菌，认为属于无菌性的炎性病变。然而，敬峥等[1]在研究中选入20例分泌性中耳炎患者，采用聚合酶链反应技术进行检查，发现中耳积液中存在多种致病菌，其中含括链球菌、金黄色葡萄球菌等，所以，采用抗生素进行治疗，主要选择青霉素、二代头孢类药物，治疗效果很高。最近一项来自中国的研究显示，2个月低剂量的大环内酯类抗生素对治疗SOM 是有效的[2]，但对长期用药带来的耐药问题，需要进一步的研究来证实。1.2 糖皮质激素治疗

对于分泌性中耳炎而言，糖皮质激素属于较为重要的治疗药物，可以通过口服的形式，也可以通过鼓室注射形式给药，通常情况下属于短期使用。若长期使用很容易出现副作用，主要因为长期口服此类药物，会导致下丘脑相关肾上腺素的功能受到抑制，发生骨质疏松并发症，严重影响患者的身体健康，所以，在使用激素类药物治疗的过程中，尽量使用鼓室注射方式进行治疗，可缩短药物的使用时间，除了可以预防并发症之外，还能形成炎症浸润的抑制功效[3]。

1.3 表面活性物质药物治疗

刘元锋[4]在研究中发现，咽鼓管的上皮内含相关表面活性物质状态板层体结构，会产生一些表面的活性物质，导致张力降低，有助于促进咽鼓管开放。在分泌性中耳炎治疗的过程中，目前主要采用的表面活性物质药物就是氨溴索，其可以促进咽鼓管及中耳黏膜表面活性物质更好的合成以及分泌，提升咽鼓管的开放及顺应性，促进通气效果的有效改善，与此同时，还能够促进黏膜纤毛的运输，以便于中耳积液排出，并促进咽鼓管组织的功能恢复，达到良好的治疗效果。吕唯等[5]在研究中选入100例分泌性中耳炎患者，采用氨溴索治疗，发现此类药物有利于形成局部炎症反应的抑制作用，更好的消除其中的积液成分，有助于分泌性中耳炎患者的恢复[6]。1.4 抗组胺药物治疗

分泌性中耳炎的主要病因为变态反应，而抗组胺类型的药物能够有效针对炎性的介质释放进行抑制，降低鼓室以及咽鼓管的黏膜水肿以及分泌物的产生。何武斌等[7]在实际研究中选取了分泌性中耳炎患儿50例，采用抗组胺类型的药物进行治疗，治疗效果为89.0%，可见抗组胺类型的药物可以提升分泌性中耳炎的治疗效果，针对lgE 介导的炎性反应进行抑制，通常情况下可以利用口服给药方式进行治疗[8]。1.5 疫苗药物治疗

当前我国在临床诊疗中尚未研制出分泌性中耳炎的预防性疫苗，而国外研究中多采用卡介苗进行预防，我国的相关研究很少。对于卡介苗而言，在一定程度上有助于形成免疫调节能力，针对TH1相关细胞平衡性进行调节，达到良好的治疗目的[9]。2 手术治疗

对于保守治疗无效的反复发作的中耳积液及听力减退的分泌性中耳炎患者，特别是儿童经过3个月的观察期症状仍无好转，可考虑手术治疗。关于发作频率，传统指南定义为6个月内发作≥3次或1年内发作≥4次的标准已广泛用于临床指导。关于听力损失的标准，不同国家标准从25～40 db 不等。术前应去除诱因，积极治疗临近器官的感染因素，咽鼓管吹张可有效改善中耳压力及听力，在观察等待期可有效清除中耳积液。2.1 鼓膜穿刺手术治疗

鼓膜穿刺可以针对分泌性中耳炎进行诊断之外，还能作为治疗方式，操作方式较为简单，创伤很小。在手术操作的过程中，主要在鼓膜前下的或是后下方的位置进行穿刺，进入到鼓室之内，固定针头，吸收鼓室内的积液，结合积液的性质，合理注射不同的药物进行治疗[10]。李建玲等[11]在研究中选取50例分泌性中耳炎患者，将其平均分为实验组与对照组，实验组采用鼓膜穿刺治疗法，在穿刺的过程中注射曲安奈德或盐酸氨溴索，对照组采用鼓膜置管治疗法，在治疗之后1个月进行调查，发现两种治疗法的效果差异无统计学意义（P ＞0.05）。但是鼓膜置管治疗的并发症较高，而鼓膜穿刺给药过程中，除了清除鼓室积液外，还能降低中耳腔内的负压，使得药物直接在中耳腔内产生治疗作用。在操作期间如若出现了针头移动，可能会导致鼓室内侧壁损伤，

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或是鼓膜撕裂，所以，在穿刺的时候，需要固定好针头，保证针头与鼓膜之间形成垂直的关系，不可以刺入过深或向后倾斜，以免导致听骨损伤[12]。

2.2 鼓膜切开置管手术治疗

分泌性中耳炎造成的听力损失是进行鼓膜置管术的主要原因，已经有大量关于鼓膜置管后短期和长期听力影响的相关研究。鼓膜切开置管就是在耳内镜下于鼓膜前下切开，然后采用T型硅胶通气管，置于鼓膜切口上[13]。一般情况下通气管的留置时间为6～8周，最长的为1年，有助于排出鼓室内的积液，并且阶段性的向其中注入药物，缩短治疗时间。但是，在采用鼓膜置管治疗期间，很容易出现通气管阻塞或感染的并发症。耳漏是通气管植入后的常见并发症，没有证据表明避免耳道进水可防止耳漏发生，更可能的原因是上呼吸道感染产生的鼻腔分泌物通过功能异常的咽鼓管到达中耳，喹诺酮滴耳液可达到的局部药物浓度比口服抗生素高1 000倍，这提高了疗效并减少了对细菌的耐药性。所以，在治疗工作中应重点关注并发症的预防与控制，提升治疗效果。与此同时，在拔管之后，不可以马上修补鼓膜穿孔，需要认真进行穿孔边缘的处理，保证创面的新鲜性，以免出现边缘钙化的现象，预防长时间不愈合问题[14]。

2.3 鼓膜造孔手术治疗

目前在分泌性中耳炎治疗的中，采用鼓膜造孔类型的手术方式，主要有激光造孔、等离子造孔方法，近年来应用范围很广，具有创口小、治疗安全、操作简单、效果较高的优势。欧阳耿[15]在研究中选取70例分泌性中耳炎患者，采用鼓膜造孔手术法治疗，在治疗之后效果为92.0%，可见，鼓膜造孔手术方式有利于促进分泌性中耳炎的恢复。在鼓膜造孔手术中，根据临床症状以及病症情况等特点，正确筛选造孔方式，确保在合理进行造孔手术的情况下，促进通过鼓膜的造孔更好的进行局部给药，充分发挥造孔治疗法的积极作用。

2.4 电子鼻咽喉镜下咽鼓管给药治疗

电子鼻咽喉镜下的咽鼓管给药治疗法，主要是在仪器的引导之下，经鼻将导管放置在咽鼓管咽口，将药物进入到鼓室内部，起到一定的消炎作用，降低液体分泌，促进积液排出。莫誉华[16]在研究中采用电子鼻咽喉镜下的咽鼓管给药治疗法，治疗效果为94.0%，除了可以促进咽鼓管的通畅外，还能预防咽鼓管阻塞，促使咽鼓管功能的改善，降低炎症反应，消除水肿，并预防负压导致积液渗出，有助于分泌性的中耳炎的治疗[17]。

2.5 咽鼓管球囊扩张手术治疗

咽鼓管生理功能就除了保持中耳腔与外界大气压力的平衡外，还有着粘液纤毛的清除功能，并保护鼻腔声音以及防止逆行感染[18]。一般情况下其表面活性物质可以降低表面的张力，促进管腔开放。但是，在患有分泌性中耳炎之后，会导致分泌物增加，表面活性物质降低，黏膜肿胀严重，难以发挥相关的生理功能[19]。而采用咽鼓管球囊扩张手术方式进行治疗，有利于改善此类状况，形成良好的治疗作用，提升治疗效果。叶勇[20]在研究中选取80例分泌性中耳炎患者，采用咽鼓管球囊扩张手术方式进行治疗，在1个月之后，75例痊愈，其余的5例于1.5个月之后痊愈，可见，此类治疗方式的临床效果较高。

3 结论

综上所述，分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见病，其病因和发病机制复杂，是多种因素互相作用的结果，与咽鼓管功能障碍、变态反应、感染等有关，临床上常有药物和手术两种治疗方式。在药物方面包括粘液促排剂、抗组胺及抗生素等，而手术治疗包括鼓膜穿刺、鼓膜切开置管、电子鼻咽喉镜下的咽鼓管给药以及咽鼓管球囊扩张手术等。对于小于12岁的儿童患者，明确中耳积液，首选药物治疗，经过3个月的临床观察期，去除胃食管反流、腺样体肥大等诱发因素若中耳积液不能清除，可考虑手术，如中耳通气管或鼓膜穿刺辅助腺样体切除术。咽鼓管球囊扩张是近年开展的手术，对解除咽鼓管阻塞，促进管腔开放效果显著。对伴有变应性鼻炎的分泌性中耳炎患者进行积极的抗过敏及脱敏治疗可达到更好的疗效。对于顽固性分泌性中耳炎患者，鼓峡阻塞、鼓窦入口有肉芽者，行颞骨高分辨CT，可考虑行单纯乳突切开及鼓室探查术，同时行鼓膜置管术。对将要发生粘连性中耳炎内陷囊袋者，应该尽早手术治疗，以防止并发症。故在临床治疗分泌性中耳炎过程中，应结合病因和患者发病特点，选择合理治疗方式，以提高疗效。近年，随着免疫学机制在发病中重要作用的研究，针对变态反应和细胞因子调节异常，可有望降低分泌性中耳炎的复发。

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