尿红细胞形态及其临床意义.

尿红细胞形态及其临床意义

尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾

尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行Ｂ超、ＩＶＰ检查,必要时做ＣＴ、核磁共振检查以尽早明确其病因。 1 尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制 1.1 尿红细胞形态

学正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。 1.2 尿畸形红细胞产生的机制目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤,②尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。 1.3 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标

准尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提

示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿[1]。 2 尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义 2.1 相差显微镜是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10ｍＬ,1500ｒ/ｍｉｎ离心5分钟,弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上,加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态。我们的研究结果表明:肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,且畸形红细胞数大于8×106/Ｌ;非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常;正常人尿中虽有畸形红细胞,但其数目不超过5×106/Ｌ。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,Ｔｏｍｉｔａ等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5)、5种非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5)和未能

分类的红细胞。Ｇ类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞,Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞,Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞,Ｇ4细胞为酵母样红细胞,Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞。Ｎ类细胞的共同特点是细胞正常或偏大,血红蛋白丰富,无芽孢形成。Ｎ1细胞为正常大小的双凹

圆盘状红细胞,Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞,Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞,Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞,Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿Ｇ类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿,尤其是Ｇ1细胞;而非肾小球性血尿以Ｎ1细胞最多见。以总的Ｇ类细胞大于15%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为90 4%、特异性为97 5%;以Ｇ1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为89 0%、特异性为95 0%[1]。我们用同样的研究方法结果是:以总的Ｇ类细胞大于20%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9%;以Ｇ

1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性为75 7%、特异性为96 5%;如Ｇ1类细胞大于5%,特异性可达100%;以总的Ｎ类细胞大于60%为标准,对非肾小球性血尿诊断的敏感性为98 3%、特异性为90 6%。并且,Ｇ1细胞和总的Ｇ类细胞不受膀胱尿渗透压的影响,Ｇ1细胞形态相对固定,便于检查者识别和掌握,是诊断肾小球性血尿的良好指标[2]。作为类似的研究,Ｋｏｈｌｅｒ等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义。在肾单位环境中,尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现,而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊,易于观测。以棘形红细胞大于5%作为标准,肾小球肾炎诊断的特异性可达98%,但敏感性仅为52%[3]。因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。2.2 普通光镜由于基层医院常常不具备相差显微镜,并且使用相差显微镜需要一定的技术。为了普及应用,我们曾应用普通光镜、将尿红细胞活体染色后,分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂,我们近来又对该法实施了改良:取清洁晨尿10ｍＬ,充分搅匀后1500ｒ/ｍｉｎ离心5ｍｉｎ,弃去上清液9.5ｍＬ,取沉渣0.5ｍＬ直接滴入血球计数池中,静置1ｍｉｎ,调节光学显微镜聚光镜强度,在暗视野中观察尿畸形红细胞形态,可获得与相差显微镜相似的清晰效果[4]。该法对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于80%为标准,敏感性为69%,特异性为100%;而以尿畸形红细胞大于70%为标准,敏感性为92%,特异性为100%[4]。该方法所需设备简单,操作方便,易于基层医院推广,但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识,并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球、酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。 2.3 血细胞自动分析仪应用血细胞自动分析仪(血常规检测用仪器)检测尿红细胞体积分布曲线(ＥＶＤＣ)和尿红细胞平均体积(ＭＣＶ)也可确定血尿来源。取清洁晨尿10ｍＬ,1500ｒ/ｍｉｎ离心5ｍｉｎ,弃去上清液。尿沉渣用血细胞自动分析仪配备的稀释液(渗透压为285ｍＯｓｍ/Ｌ)5ｍＬ稀释,混匀后上机检测。尿ＥＶＤＣ的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性分布;峰值位于正常范围或超越正常范围为非肾小球性分布;双峰型为混合性分布。肾小球性分布者尿红细胞ＭＣＶ明显低于非肾小球性分布和混合性分布。我们的研究结果显示:尿ＥＶＤＣ呈肾小球性分布对肾小球性血尿诊断的敏感性为94%,特异性为96%,均高于相差显微镜;尿ＥＶＤＣ对非肾小球性血尿诊断,非肾小球性分布的特异性为100%,混合性分布的特异性为85%,非肾小球性分布+混合性分布的敏感性为94%[5]。该方法简便、快速、精确,并可排除检查者主观判断误差,但尿路感染患者也可呈现肾小球性分布和(或)混合性分布,临床诊断时应注意鉴别。 2.4 全自动尿有形成分分析仪(ＳｙｓｍｅｘＵＦ-100) 采用流式细胞技术,取清洁晨尿10ｍＬ,尿中有形成分荧光染色(菲啶染料染细胞的核酸,羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体)氩激光照射发光后,通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻,可定量检测尿中各类有形成分,并能对红细胞形态、大小进行分析。肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点(鉴别点)的左侧,而非肾小球性红细胞的散射光强度分布在中心点的右侧[6]。该方法快速、准确、客观,可有效地鉴别血尿来源。其诊断肾小球性血尿的敏感性为100%,特异性为92 5%[6]。值得在临床上广泛推广。 2.5 其它 2.5.1 扫描电镜立体效果极佳,可敏感、精确地观察到红细胞表面的细微变化。但标本制作繁杂、耗时,仪器昂贵,难以普及于临床。 2.5.2 荧光显微镜Ｔａｍｍ-Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白(ＴＨＰ)是肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种