第七篇 第十六章 嗜铬细胞瘤

三,其他表现
消化道症状:CA使肠蠕动及张力减弱,胆囊收缩减弱,Oddi 括约肌张力增高,表现便秘,腹胀,胆汁潴留,胆结石 腹部包块:少数病人(约5%～10%)腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素(EPO)样物质而刺激骨髓, 引起红细胞增多,白细胞也增多
诊断标准
高血压患者, 尤其年轻者,阵发性者或持续性高 血压伴有前述特点者,提高警惕.进行以下检查: 一,血,尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)
嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA),包括 多巴胺(dopamine, D),肾上腺素(adrenaline A, epinephrine E),去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) 正常肾上腺髓质CA分泌量,依大小分别为 E>NE>D 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NE>NE和E>E 家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE 交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D
(2)哌唑嗪(prazosin): α1-受体阻滞剂 可避免低血压和心动过速,作用时间较短 初始剂量1mg,口服,观察血压2~4小时 BP下降≤10mmHg,每日用量6~8mg BP下降≥10mmHg, 头晕,胸闷, 日用量 < 6mg
(3)β-受体阻滞剂:先用α -受体阻滞剂降低血压, 再用心得安; 适用于心动过速者 (4)其他降压药物 拉贝洛尔:可以阻断α和β-受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACEI:对抗AT介导的交感神经末梢释放CA,适用于 左心衰
3.手术治疗 术前准备:Rigitin至少使用2周 要有经验的外科医生和麻醉师主持 术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1)及时补充血容量(血浆或全血) (2)必要时静脉滴注适量NE 术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察
复习思考题
1.嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗? 2.嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验?
第七篇 内分泌系统疾病 第十六章 六章
嗜铬细胞瘤
(Pheochromocytoma)
贺冶冰 学时数:0.5学时 学时数:0.5学时
讲授目的和要求
1.掌握本病的临床表现,诊断与治疗 2. 了解本病发病机制
讲授主要内容
概述 病理 临床表现 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质,交感 神经节和其他部位的嗜铬组织.分泌大量儿 茶酚胺,作用于肾上腺素能受体,引起以高 血压及代谢紊乱为主的综合征候群,严重时 并发高血压危象,休克,颅内出血,心力衰 竭,心室纤颤,心肌梗死等
三,定位诊断
肾上腺B 超:肿瘤>1cm者,检出阳性率较高 MRI:可检出 1～2cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT:90% 肿瘤可定位, 静脉造影剂可引发高血压, 需先用α受体阻滞剂 肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤
131I-MIBG造影: 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取,
浓集;适用于转移性,复发性或肾上腺外肿瘤 静脉导管术:肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺 浓度差别,有助于确定肿瘤部位 膀胱镜:疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤
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二,药理试验 1.激发试验用于可疑病例 血压>170/110mmHg时禁此试验 胰高糖素试验:胰高糖素可刺激瘤体分泌CA. 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍 (绝对值>2.0ng/ml)可确诊 本剂一般不引起明显升压反应 试验前应配备酚妥拉明以防不测
磷酸组织胺试验:磷酸组织胺促进CA释放
嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用
舒血管肠肽,P物质 — 面部潮红 鸦片肽,生长抑素 — 便秘 舒血管肠肽,血清素,胃动素 — 腹泻 神经肽Y —血管收缩,面色苍白 舒血管肠肽,肾上腺髓质素 — 低血压,休克
儿茶酚胺的代谢 儿茶酚胺的代谢
Tyrosine Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) 酪氨酸羧化酶 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) 酪氨酸羧化酶 dopa dopa 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) 多巴脱羧酶 多巴脱羧酶 dopamine dopamine β-羟化酶 羟化酶 β-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素 3-甲氧去甲肾上腺素 羟化酶 甲氧去甲肾上腺素 甲氧去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3,4-二羟苦杏仁酸 , 二羟苦杏仁酸 noradrenaline 3,4-二羟苦杏仁酸 , 二羟苦杏仁酸
正 常 : 注射 后 sBP/dBP 上 升 最 高 值 较 对照 值 分 别 ≤35/25mmHg
嗜铬细胞瘤:明显超过此值 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明5～10mg,终 止试验
2.阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者 酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验: Regitin 1～5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟 注射后2分钟内, BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg,维 持3～5分钟,有助于诊断 病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显,可呈 假阴性
(二)低血压,休克或高血压与低血压交替
肿瘤骤然出血,坏死,CA释放骤减或停止 心肌损害,心律失常,心衰,致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体,周围血管扩张 血管强烈收缩,组织缺氧,微血管通透性增加,血浆外渗,有 效血容量降低,血压下降 分泌舒血管肠肽,肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动,极高血压反射性兴奋迷走神经中枢;释放多巴 胺消除NA升压作用
(三) 心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常,或心肌退行性 变,坏死;高血压性心肌肥厚,心脏扩大,心衰
二,代谢紊乱
基础代谢率增高:氧耗量增加,基础代谢率增高,而甲状腺功能 正常,发作时体温可上升1～2OC 血糖升高:儿茶酚胺为升糖激素,可加速肝糖原分解,抑制胰岛 素分泌,糖异生加强,引起高血糖,糖耐量减退等 脂代谢紊乱:脂肪分解加速,游离脂肪酸增高 低血钾症:CA促使钾进入细胞内及肾素,醛固酮分泌
发作终止后迷走神经兴奋:两颊皮肤潮红,全身发热,流涎, 瞳孔缩小等 发作时间:数秒钟或数分钟,1～2小时至数十小时 发作频率:数月一次或一日数次.发作渐频,时间渐频趋势. 最终可成持续性高血压 诱因:精神刺激,弯腰,排便,排尿,触摸腹部,按压肿块, 麻醉诱导期,药物(组胺,胍乙啶,胰升血糖素,胃复安,三环 类抗抑郁药)等
病 理
嗜铬细胞瘤80%～90%位于肾上腺 80%以上为单侧腺瘤;双侧腺瘤约为10% 单侧肾上腺腺瘤+肾上腺外腺瘤约为10% 90%为良性,恶性约10%
肾上腺外嗜铬细胞瘤
腹主动脉旁(约10%～15%),肾门,肾上极,肝门 区,肝-下腔静脉之间,胰头部,髂窝或附近,血 管旁(直肠后,卵巢,膀胱内) 胸腔后纵膈,左右腰椎旁间隙,腹腔神经丛 颈部,颅内
鉴别诊断
注意与以下疾病高血压相鉴别 各种原因引起的高血压;年轻高血压; 不稳定性高血压;早期原发性高血压 冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合征
治 疗
1.内科治疗:适用于控制症状,术前准备,手术不能 耐受,恶性嗜铬细胞瘤术后复发 (1)Regitin为α1和α2受体阻滞剂 初始剂量为10mg, bid 5～7天后增加至30～40mg, 分次口服 副作用:体位性低血压,鼻黏膜充血,β-受体活 性相对增强
2)24小时尿儿茶酚胺测定:反映CA释放量 正常值为13～42μg/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN:90～570pmol/L(18～102pg/ml) 正常MN:60～310pmol/L(12～61pg/ml)
4)影响因素(判断结果时参考): 可造成假阳性的物质: 含荧光反应物质:香蕉,咖啡,B族维生素,阿司匹林, 氯丙嗪,四环素,红霉素,奎尼丁,异丙肾上腺素, 左旋多巴,茶碱,硝酸甘油,硝普钠等 可造成假阴性的物质: 乙醇,芬氟拉明,利血平,溴隐停,胍乙啶,放射造影 剂,钙通道阻滞剂等
肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤
胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑,边界清晰, 密度不均. 肿块位于第7～9胸椎, 形似扇形
肾 上 腺 外 嗜 铬 细 胞 瘤
切片显示包膜完整, 棕红ห้องสมุดไป่ตู้, 灶状出血, 与肋骨粘连
肾上腺肿瘤中最大.重量数克至数公斤不等良性嗜铬 细胞瘤,包膜完整,表面光滑,呈棕红色,切面呈颗粒状, 瘤体中可有囊性变及出血 显微镜观:细胞呈多边形,可有梭形双核等,细胞大 小不一,直径在15～45μm,排列紧密,胞浆内富含颗粒, 易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色.恶性者有包膜 浸润,细胞排列不规则,有细胞分裂象,血管内有癌栓或 有远处转移等
临床表现
一,心血管系统表现
(一) 高血压
嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45%,平时血压正常.
发作时(以分泌NA为主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg 重要症状: 剧烈头痛,面色苍白,大汗淋漓,心动过速 其他表现: 恐惧,恶心,呕吐,胸闷,胸痛或腹痛,视力模糊, 重者心衰,肺水肿,脑溢血等
VMA) )
肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能
去甲肾上腺素能优势(noradrenaline advantage) α1 AV收缩,BP上升,瞳孔扩大 α2 位于交感神经突触前体,抑制NA释放 肾上腺素能优势(adrenaline advantage) β2平滑肌松弛,A血管扩张;交感神经突触释放NA 两者作用相当 β1 HR上升,CO增加,脂肪分解
2. 持续性高血压 约50% 特点:持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤: 常用降压药:神经节阻断剂(胍乙啶),利血平,β-肾上腺素能阻 断剂,肼苯哒嗪等效果不佳,而钙离子拮抗剂,硝普钠,α-受体阻 断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗,心动过速 高代谢状况如低热,体重下降,一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA,血容量不足,交感抑制, 肾上腺素能受体敏感性降低)
adrenaline adrenaline 3-甲氧肾上腺素 甲氧肾上腺素 3-甲氧肾上腺素 甲氧肾上腺素 (metanephrine, MN) (metanephrine, MN) 3-甲氧 3-甲氧 羟苦杏仁酸 甲氧-4羟苦杏仁酸 甲氧 羟苦杏仁酸 甲氧-4羟苦杏仁酸 甲氧 (vanillyl mandelic acid, VMA) ) (vanillyl mandelic acid,
2.发作期治疗 卧床休息; 吸氧 立即regitin 1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致 BP降到160/100mmHg,继以10～15mg, 溶于5%糖盐 500ml中, 缓慢静滴维持 严密监测血压,心率,心律 血压控制在150/90mmHg
其他药物 佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5g/kg逐渐加到 6g/kg, iv, 滴注.该药效果较好, 可用于 Rigitin以及其他药物效果不佳时 不良反应:心动过速,面部潮红 硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐 250～500ml中,缓慢滴注.肾功受损者,警惕氰 化物中毒及精神病样反应 心得安或阿替洛尔:控制心律失常