近年国内医院感染案例启示及暴发报告

安徽省某医院 新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发
• 【事件回放】1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿 室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例 死亡，病死率71.4%。 • 【调查分析】经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病 的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他 产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大， 多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化 快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损， 尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部 分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据 该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒 隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣， 多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。
沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒
• 【事件回放】1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴 保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现 发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重 患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已 携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病 毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。 • 【深度分析】从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管 理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医 护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴 儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不 能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次 新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生 部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要 原因之一。
其他新生儿感染事件:
• 1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9
例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，
1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标 本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝 胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相 同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴
胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】
1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。 • 【法院判决】
换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使
带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏 痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿
室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这
些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术 上存在严重的问题。
宿州眼球事件
• 【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内 障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问
题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果， 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的 外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不
落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临 川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反 复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。 • 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症 状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染 了。 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对 和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节 里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有 污染，我们没有察觉到。” • 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗 过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。
感染后千疮百孔的手术切口
谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发 生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳
区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切
口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 • 【深度分析】 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。 • 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。
西安交大附院8名新生儿死亡事件
• 【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现 发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内 凝血相继死亡。 • 【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起 严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与 物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的 消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝 素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物 体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行 检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆 菌的明显污染。 • 【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币， 并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免 去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关 职能部门负责人的职务。
发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离
定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室
的粘质沙雷菌感染非常重要。
其他新生儿感染事件：
• 1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌Ｃ群十三型的 暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查， 感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触 将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、
山西省某医院血液透析感染丙肝
• 【事件回顾】2008年 山西省卫生厅2月27日接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝， 随后经调查发现，有47名患者在该医院进行血液透析后，20 名患者丙肝抗体阳性。这20名患者中有14名患者曾在山西煤 炭中心医院进行血液透析。 • 【深度分析】两所医院均违反了《医院感染管理办法》及 《血液透析器复用操作规范》，缺失有关规章制度，存在血 液透析患者感染丙肝的隐患。两医院均重复使用一次性血液 透析器，其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器，而 且重复使用一次性血液透析管路。另外医院对血液透析器的 处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不 正确，存在诸多交叉感染的隐患。 • 【事件追踪】医院血液透析室停业整顿，撤销医院主持工作 的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；撤销医 院主管副院长的职务并给予警告处分；血透室主任、护士长 等相关责任人被免职。
其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
•
2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16
人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该 院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎 病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。” • 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人 民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
院感暴发报告及处置
主要内容
一、医院感染事件通报
二、预防医院感染的意义
三、控制措施
一、医院感染事件通报
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。 • 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对我们这种医
院来说，也是一场灾来自百度文库！
在临川区第一人民医院10余名患者腹 腔镜胆囊切除术后感染
连云港5例新生儿医院感染事件
• 【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5 名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认 为是一起严重的院内感染事件。 • 【深度分析】调查发现，该院医院感染管理工作没 有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有 全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度； 内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设 置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识 不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配 制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁 用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。 • 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意 识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液 等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄， 缺乏相关感染知识培训。 • 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长 行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗 质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记 过；护理部主任行政记过处分。
天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。 • 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。 • 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
1、死亡与诊疗行为存在因果关系。
2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续
收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解
到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
• 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射
交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。