劝阻住院患者外出告知书修订稿
劝阻住院患者外出告知书
外出时间：年月日时分；
外出去向：；联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
1．患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2．由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3．患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4．患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
劝阻住院患者外出告知书
**医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
医护人员签名签名日期年月日
劝阻住院患者外出告知书
上海中大肿瘤医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时
的诊治；
3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉
遵守医院的规定。
医生签名签名日期年月日
患者或患者的受托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能
出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外
出，将自愿承担一切风险和不良后果。
患者或受托人签名受托人与患者关系
签名日期年月日。
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
劝阻患者外出告知书
医护人员签名：
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者可能发生的风险及不良后果向我告知，我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现以上风险及其他不可预知的风险及不良后果，但仍坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：
性别：年Biblioteka ：住院号：尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊疗疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能出现以下风险，对患者医保的报销、疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊疗。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
6.患者不在院期间如遇医保中心查房，会有拒付报销风险。
因患者无法签署的，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系 联系电话：
请假时长：
外出时间（年月日时分）
回院时间（年月日时分）
患者或家属签名：
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
年 月 日 点 分
外出原因备注：
劝阻病患外出告知书
劝阻病患外出告知书
尊敬的病患先生/女士：
鉴于当前新冠病毒的传播情况，我们深感关切并希望您能共同做出努力，减少疫情的扩散。
为了维护您和他人的身体健康，我们郑重劝请您暂时避免外出，请务必理解并配合以下事项：
1. 减少社交活动：请尽量避免参加聚集性活动、聚餐以及其他可能导致病毒传播的场合。
保持社交距离是减少感染风险的有效措施之一。
2. 勤洗手、保持清洁：请经常用肥皂和清水洗手，尤其是在接触公共设施或他人后。
避免用手触摸脸部，特别是鼻子、嘴巴和眼睛。
3. 戴口罩：请在公共场所戴上口罩，并正确佩戴。
这有助于防止病毒通过口鼻进入体内，并减少您传播病毒的风险。
4. 保持室内卫生：请保持居室的通风和清洁，尽量避免长时间
停留在密闭空间内。
使用消毒剂清洁常用物品和表面。
5. 注意健康状况：如出现发热、咳嗽、乏力等症状，请及时就医，并在就医前告知医生您近期的活动史和接触史，以便及时采取
相应的检测和治疗。
我们理解这对您的生活带来了一定的不便，但在这特殊的时期，您之所以要采取这些措施，是为了保护您自己、您的家人以及社区
中的其他人。
我们诚挚希望您能积极响应，一同为共同的抗疫努力
贡献力量。
感谢您的理解与配合！
祝您身体健康！
（医疗机构名称）
日期：年月日。
劝阻住院患者外出告知书
..
’.
医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
一、医方申明：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；
7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。
如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；
8、其他不可预知的风险。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。
医生签名：护士签名：
二、患方申明：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。
我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由
外出时间年月日时分联系电话
承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。
患者或监护人签名：
家属签名：与患者关系：
时间：年月日时。
医院劝阻住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书
商水豫东平民医院住院患者外出告知书姓名：许论别：女年龄：70科别：眼科住院号：2022001624尊敬的患者、家属或患者的法定监护
人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者
外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后
果。
由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的
诊治。
患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护
人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已
将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现
上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者或家属签名：签名日期2022
年03月06日联系电话：159****4102医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期2022年03月06日15时23分。
劝阻病人外出告知书
镇远县人民医院
劝阻住院患者外出告知书
科室：姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者、患者家属或法定监护人（授权委托人）：
您好!
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日康复，在住院期间必须安心住院治疗。
患者目前的疾病状况不宜外出，如果患者外出，会对患者的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，甚至可能会出现以下风险：
1.患者的病情加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者已经取得的原有治疗效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的抢救治疗时机。
5.患者在住院期间外出，可能会发生医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，我们特此告知，希望患者在住院期间安心治疗，不要外出自觉遵守医院的规定。
患者或患者家属法定监护人（授权监护人意见）：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我已经理解。
我明白住院期间患者外出可能会发生上述风险及不良后果，但患者仍然坚持外出，同时自愿承担一切风险和不良后果！
患者本人或法定监护人（授权委托人）签名：。
与患者的关系
联系电话。
医护人员签名：。
日期：。
科全体医护人员祝您早日康复！。
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
劝阻患者外出告知书
XXXXXX医院劝阻患者外出告知书姓名：[姓名] 性别：[性别]出生日期：_________ 住院号：[住院号]尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康，在住院期问宜安心治疗。
患者目前的身体状况不适合外出。
如果患者外出.可能发生以下风险,对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。
1、患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。
2、由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能丧失。
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外,如：交通意外、溺水、猝死、火灾、中毒、跌倒导致伤残等。
鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背.我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由:____________________________________________________________________________外出时间:_________年__________月___________日外出去向:_________________________ 联系电话:____________________________预计回院时间:____________年__________月_______日______时________分□患者□授权人签字:_________________ 指印（□右食指指印□左食指指印）_____________时间:______年____月___日_____时___分医师签字: 时间:______年____月___日_____时___分。
劝阻住院患者外出告知书模板卫生部2014版
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_________与患者关系________
联系电话_____________________
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
医护人员签名：________________
患者、患者家属的法定监护人、授权监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
住院患者外出劝阻告知书
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日
劝阻病患外出告知书
劝阻病患外出告知书
尊敬的病患先生/女士：
鉴于当前疫情严峻，为了您的健康与安全，我们在此向您颁发
一份劝阻病患外出告知书。
希望您能理解并配合以下要求：
1.外出的风险：我们深切关注您的健康状况，而外出可能会增
加您接触病毒的风险。
病毒的传播非常迅速，即使您在外出时采取
了相应的预防措施，仍然存在患病的风险。
因此，我们强烈建议您
尽量减少外出活动，以保护自己和他人的安全。
2.社交距离：保持足够的社交距离是减少感染的有效方法。
根
据专家建议，保持至少1米（3英尺）的距离有助于防止病毒传播。
在公共场所或与他人接触时，请务必遵守社交距离的要求。
3.居家隔离：如果您有症状或与疑似患者接触过，请主动进行
居家隔离。
居家隔离期间，请避免与他人接触，并注意个人卫生惯。
如果症状加重，请及时咨询医生，并按照医生的建议进行治疗。
4.卫生惯：保持良好的卫生惯对于预防疾病的传播至关重要。
请经常洗手，使用肥皂和水彻底清洗双手。
避免触摸眼睛、鼻子和口腔，以防止病毒进入体内。
同时，咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾或手肘遮住口鼻。
5.导员联系：如果您有任何健康问题或需要帮助，请随时联系我们的导员。
他们将为您提供必要的支持和建议。
我们希望您能积极配合上述要求，为控制疫情传播作出贡献。
您的健康对我们来说至关重要，我们将竭尽全力确保您的安全和舒适。
衷心祝愿您身体健康、早日康复！
此致。
XXX医疗机构
日期：。
患者外出劝阻告知书
患者外出劝阻告知书
尊敬的患者：
您好！在您的医疗过程中，我们有必要向您提供以下告知：
根据医疗专业的要求和为了您的健康安全考虑，我们强烈建议您暂时避免外出。
以下是我们提供的理由：
1. 预防感染：外部环境中存在各种细菌和病毒，经常接触外界会增加感染的风险，尤其是在您的身体仍处于恢复期或病情尚未完全稳定的情况下。
2. 疾病复发：在医疗治疗过程中，您的身体可能仍在逐渐康复，但是外出会增加意外事件的发生概率，可能会导致疾病的复发或加重。
因此，为了确保您的健康，外出需要谨慎。
3. 医疗监护：医院和医生会提供必要的医疗监护和治疗，确保您的病情得到及时和有效的处理。
离开医院或治疗中心可能导致这种监护的中断，给您的健康带来潜在的风险。
请您理解我们的考虑，并且尽量遵守上述建议。
我们深知外出是您的个人自由，但是我们将始终为您的健康着想。
感谢您的合作和理解！
医疗团队敬上。
劝阻住院患者外出告知书
劝止住院患者出门见告书
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劝止住院患者出门见告书
患者姓名性别年纪病历号
敬爱的患者、家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者可以早日恢复健康，在住院时期宜放心
治疗。
患者当前的疾病情况不合适出门。
假如出门，可能会出现以下风险，对患者疾
病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特见告以下：
1、患者的病情将加重或许出现病情恶化的不良结果。
2、患者原有治疗已经获得的成效可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不可以获得实时的诊治。
4、患者可能因出门而丧失最正确的诊疗治疗疾病的机遇。
5、患者在住院时期出门，可能出现医疗之外的其余的没法估计的不测。
基于上述原由，医护人员希望患者在住院时期放心治病，不要出门，请患者自觉
恪守医院的规定。
医护人员署名：
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
医护人员已将住院时期患者出门可能发生的风险以及不良结果向我见告，我予以理解。
患者的出门行为与医护人员的建议相违反，我理解住院时期出门可能出现上述
风险及其余不行预知的风险以及不良结果，但患者仍旧坚持出门，自发肩负全部风险
和不良结果。
患者自己署名：联系电话：
关系假如患者没法签订，请其受权拜托人或法定监护人署名
联系电话
与患者
患者出门时间（年代日时分）估计回院时间（年代日时分）患者署名。
劝阻住院患者外出告知书
姓名：住院号：
*****中心卫生院
劝阻住院患者外出告知书
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患病期间外出，患者原有治疗己经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；
6、患者不听劝阻私自外出或回家将会影响其医疗报销资格；
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签字：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员己将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果（比如：取消医保报销资格），但患者仍然支持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签字: 联系电话:
如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名:
与患者关系: 联系电话:。