中国ED诊治指南2016版解读

EAU:ED诊断---特殊检测
NPT：Rigiscan 血管功能检测：
ICI-海绵体注射血管活性药物试验 海绵体动脉-CDU超声检查 阴茎海绵体动态灌注测压、海绵体造影 阴部内动脉造影 神经系统检查：球海绵体肌反射，神经传导速度检测 内分泌学检测 心理学评估
Konstantinos Hatzimouratidis a,et al. Europen Urology 57(2010)804–14
如果治疗效果不满意
选择阴茎假体植入术
ED治疗新目标
对ED治疗成功的满意度是复杂的多层次的 成功勃起，是ED治疗最基本的目标
患者的预期和满意度： 没有时间压力：享受非计划安排的性生活 随性而为：追求自然之性而不是机械勃起 性自信：找回健康的性自豪与性自尊
性伴侣的满意度
Sand MS et al. J Sex Med 2008; 5: 583-594 Althof SE, Int J Impot Res ,2002;14: S99-S104 Hansen-Divers et al. J Urol 1998; 159: 1541-1547
Konstantinos Hatzimouratidis a,et al. Europen Urology 57(2010)804–14
PDE5i--乌地那非
新型PDE5i乌地那非疗效能持续12小时以上，患者服用后能自 发灵活的性交
乌地那非能明显增加勃起持续率 (p<0.0001)，IIEF的基础EF 评分也明显增加(p<0.0001)
ED流行病学
1994，MMAS：40～70岁男性ED患病率为52.0%，轻、中、重度ED患 病率分别为17.2%、25.2%和9.6%
Aytac IA, et al. BJU International. 1999;84:50–56.
EAU:ED流行病学
●有关ED的流行病学研究结果表明， 约5–20%的男性患有中度至重度ED ●不同资料所报告的患病率差异可 能是由于研究方法学、研究对象的 年龄和社会经济地位差异造成的
有临床数据表明2.5mg与5mg他达那非OAD治疗均可改善 不同程度ED患者勃起功能，且有良好耐受性
研究显示，他达拉非5mgO20AmDg治疗较20mg按需治疗对保留 神经根治性前列腺切除术后（NSRP）ED患者勃起功能恢 复更有优势
近年来有研究支持他达那非5mg OAD可缓解BPH引起的下 尿路症状，小剂量OAD方案对ED合并LUTS患者可能更有 一定优势
第一线治疗方法-按需治疗
口服药物疗法-PDE5i
西地那非-万艾可 伐地那非-爱力达 他达拉非-希爱力
三种PDE5I的选择
患者知情（药物的长效或短效、可能的副作用、如 何使用）
性伴侣对药物效果的满意度及对药物偏爱 依据患者性交频率（偶尔使用、规律使用、3-4次/W） ED患者使用药物的个性化经验 药物效果应当与患ED前的性生活特征相适应
Konstantinos Hatzimouratidis a,et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. EUROPEAN UROLOGY 57(2010) 804–814.
ED治疗手段和目标的演化
时间
治疗
目标
绝望 •1960前
天然药方
改善
•1960s-1980s 植入/药物注射
•1995 •1998
经尿道治疗 口服药物
成功勃起
期望 • 21世纪
未来的治疗手段 自然满意性生活
基础治疗方法
调整心理状态 协调夫妻感情 加强性生活模式指导 加强性医学教育 矫正危险因素 加强原发病治疗
Thanks…
Santi等发现一天两次服用伐地那非10mg连续6个月后，可改善糖 尿病ED患者的勃起功能及血管内皮功能
西地那非与伐地那非半衰期较短，规律治疗是否较按需 治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据
PDE5抑制剂
规律治疗-另一种可选治疗方式
他达那非半衰期长（17.5h）及有效浓度可维持36小时 特点，小剂量每日服用（OAD）已广泛应用于临床
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第三线治疗方法
动脉血管重建术 静脉血管结扎术 阴茎假体植入术
ED治疗
ED病因治疗
生活方式改善、纠正危险因素 健康教育、咨询
明确患者需求和期待、共同商定治疗方案、提供心理社会学与医药治疗措施
百度文库PDE5抑制剂
评估治疗效果 -勃起反应/副作用/满意度
阿朴吗啡、ICI、尿道 内给药、真空负压器
如果治疗效果不满意 选择适当的治疗方法、合理治疗方案、重复尝试、联合治疗
ED的危险因素：心血管疾病、缺乏锻炼、肥胖、 吸烟、高脂血症、代谢疾病等
通过减轻体重、加强锻炼可以减少ED风险 任何方式的前列腺癌根治术都是导致ED的危险因素 25–75%的前列腺癌根治术患者罹患ED
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规律治疗-另一种可选治疗方式
Mathers等研究发现不同剂量西地那非或伐地那非每日服用或规律 服用一年后，NPTR及IIEF评分均有显著改善，且停药4周后仍有效 果
小样本的临床研究显示每日连续服用西地那非50mg 4周可改善海 绵体动脉血流及血管内皮功能，且停药后血管内皮功能仍有改善
Rosano等发现心血管风险升高ED患者隔天一次服用20mg他达拉非4 周后，血管内皮功能有显著改善，且停药2周后效果仍持续
中国勃起功能障碍（ED） 诊治2016版更新内容解读
ED的定义
勃起功能障碍
(Erectile Dysfunction, ED)
指过去三个月中，阴茎持续不能达到和维持足够 勃起以进行满意的性交
EAU：ED is the persistent inability to attain and maintain an erection sufficient to permit satisfactory sexual performance
中度和重度患者明显增加（p<0.01）
刘德风，姜辉等. 中华男科学杂志 2009,8(15):724-726
ED就诊率(%)
亚洲MALES研究:ED就诊率很低
n=10,934，20-75男性
Tan HM, et al. J Sex Med 2007;4:1582–1592.
中国ED现状
1
统计资料显示，ED 总患病率为26.1%
ED治疗
慢病理念：强调控制ED基础疾病及危险因 素重要性，同时是预防心血管风险的重要措 施
首次打破PDE5抑制剂口服治疗以药物分类 的方式，根据目前常用治疗方式进行分类： 提出按需治疗和规律治疗的概念
完善PDE5抑制剂无效者的处理方案
ED的治疗
1
基础治疗方法
2
第一线治疗方法
3
第二线治疗方法
脂质干细胞移植联合PDE5i（乌地那非）治疗性腺功能低下 大鼠，其改善勃起功能的效果明显强于单独使用PDE5i或脂质 干细胞移植
PDE5抑制剂
按需治疗-常用的治疗方式
三种PDE5抑制剂按需治疗均可显著提高ED患者 IIEF 性生活日记（SEP）2、3 综合评价问题（GAQ） 满意度评分
PDE5抑制剂
中国ED患病率调查
北京、广州、重庆2203名城镇 成年男性采用中国勃起功能指 数（CIEF）调查
ED患病率（%）
年龄
张庆江, 等. 中国男科学杂志. 2003; 17(3):191-193.
中国11个城市门诊ED患者流行病学数据
60 50 40 30 20 10
0 2003
2008
轻度ED 中度ED 重度ED
PDE5抑制剂
规律治疗-另一种可选治疗方式
动物实验：长期使用PDE5抑制剂可明显改善或阻止由于 年龄、糖尿病或手术所致海绵体结构改变，但目前仍缺 乏人体研究数据
一些研究表明：长期应用PDE5抑制剂可能改善患者血管 内皮功能并保护心血管系统
PDE5抑制剂无效
定义：足量服用PDE5抑制剂勃起功能无改善者可视为无效 -判断无效前，先确认药物是否正品、服药方法及剂量是否正确 PDE5抑制剂无效 原因： -服药后缺乏充分性刺激 -服药剂量或疗程不足 -服药与性生活间隔太短或太长 -酒精或饮食影响了药物的吸收 -特殊类型ED（如TDS或高泌乳素血症）或严重器质性病 因 -心理因素或伴侣因素
4
第三线治疗方法
ED应尽可能对因治疗
ED治疗的首要目标：尽可能确定ED病因并对因治疗， 而不是单单对症治疗
一般情况下，目前的治疗方法可成功治疗ED，但是不 能治愈。但有些患者应用特殊治疗方法可能会治愈：如 心理性ED、血管创伤后的年轻ED患者以及激素原因（ 例如性腺功能减退症和高泌乳素血症）导致的ED
ED治疗新目标
ED的整体诊治观念 ED-心脑血管等整体健康状况预警信号 发现并治疗与ED相关基础疾病，纠正危险因素 尽可能对因治疗 PDE5抑制剂规律治疗 对症（按需治疗）→治病（规律治疗）
2016版ED指南中国特色：三理念 慢病管理观念 整体诊治观念 防治并行理念：从整体健康和慢病观念出发，强调ED预防，防治 并行的理念
2
40岁及以上人群的患病率为40.2%
3
中国ED患者的求治率仅为17%
4
中度和重度患者明显增加
ED危险因素
年龄 心血管疾病 高血脂症 糖尿病 药物副作用 不良生活习惯
心理性因素 外伤及医源性因素 生活状况 神经功能异常 内分泌异常 肝肾功能不全等
勃起功能障碍诊治指南-中华医学会男科学分会
ED危险因素
PDE5抑制剂无效的处理
指导患者正确使用PDE5抑制剂 针对原发器质性病因的治疗 更换PDE5抑制剂种类或服药方法（规律应用） 联合治疗，如改善雄激素水平 性心理治疗或性伴侣配合治疗 改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引或手术等
第二线治疗方法
真空负压装置（VCD） 阴茎海绵体药物注射疗法（ICI）
ED患者（主诉）
就诊病史/性心理与性生活病史 （使用IIEF）
ED以外性问题
确定ED常 见病因
确定ED可逆 性危险因素
评估心理状态
体
检
阴茎异常
前列腺疾病
性腺状况
心血管系统与 神经系统状态
实验室检测
血糖及血脂检测 （近12个月）
TT(早晨)/bio-T /fT
Konstantinos Hatzimouratidis a,et al. Europen Urology 57(2010)804–14