糖尿病高血糖高渗状态

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皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关
• I1.保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。 • I2.保持床单位整洁，无渣屑。 • I3.避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激 I4.改善全身营养状况。 I5.指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。 O 皮肤有破溃，但无感染发生。12.18
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♫知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关
辅助检查
• • • • 尿常规：葡萄糖3+;酮体-;尿蛋白3+ 胸部CT：两侧少量胸腔积液 头颅CT:1.多发腔隙性脑梗塞2.脑退行性改变; 腹部CT:1.肝内胆管结石或肝脏小钙化2.腹腔内脂 肪间隙模糊，请结合临床病史并建议随访3.两侧 胸腔积液 • 糖化血红蛋白：15.80% ↑（12.14）
定义及相关知识
定义： 高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一 种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱 水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程 度的意识障碍和昏迷。“高血糖高渗状态”与以 前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同， 因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。 多见于老年糖尿病患者。
低血糖
I1.严密监测血糖变化； I2.告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患 者自带饼干及糖果； I3.按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况； I4.严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确；
O 患者住院期间未发生低血糖（ 12.17）
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活动无耐力
与四肢麻木、营养失调有关
• I1.病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、 外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础 护理。 • I2.对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h陪护，患者 卧床休息时给予床栏防护。 • 3.嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。 • • O 患者目前无跌倒坠床事件发生。 12.17
治疗原则
• • • • 迅速补液、扩容、纠正高渗 应用胰岛素 纠正水电解质代谢紊乱 消除诱因，积极治疗并发症
治疗方法
• 补液：治疗的关键环节。 根据患者体重和失水程度估计失水量。 开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理 盐水1000-2000ml，第一个24h输液量一般4000-6000ml， 严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。 补液种类：首选生理盐水，降低患者血渗透压，血糖降到 16.7mmol/l时改为5%GS加RI。 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少 输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。
• 应用胰岛素： 小剂量胰岛素持续静滴。静脉（4－12u）/h滴注 胰岛素。 每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。
高渗状态得到纠正后，可适当进食，停止静脉滴
注胰岛素，改为皮下注射治疗。或恢复发病前所 用的口服降糖药。
• 补钾：体内有不同程度失钾，尿量大于40ml/h方 可静脉补钾 • 静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为36g/24h（注意监测血钾和尿量） • 当血钾正常时，可口服氯化钾数天，每日2次或3 次
I1.向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通 俗化语言。 I2.向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识 I3.让病人及家属了解高血糖高渗状态的病因、临床表现，治疗方法， 提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。 I4.应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。 I5.向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按 量。
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护理诊断及措施
• • • • • • P1.体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关 P2.营养失调 低于机体需要量有关 P3.潜在并发症 低血糖 P4.活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关 P5.皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关 P6.知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关
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体液不足
与糖尿病高血糖高渗，脱水有关
• •
健康教育
• 4、加强皮肤护理，注意个人卫生，做好足部保健。 • 5、讲解疾病的相关知识，辅助检查、血糖自我监测、胰 岛素正确注射的方法等。
Thank you!
敬请指导
I1.遵医嘱补液，建立两路静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量 胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路为常规补液纠 正水电紊乱 I2.严格控制输液速度，按时巡视。 I3.心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入 量。 I4.观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。 I5.监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。
糖尿病高血糖高渗状态
简要病史 定义及相关知识 治疗方法 护理诊断及措施 健康教育
简要病史
• 33床，张永元，男，72岁，住院号：201327376 （12.13入） • 患者因“发现血糖高10年、意识模糊半天”入院。 患者1天前出现胸口不适，性质不详，今日傍晚患 者家属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四 肢抽搐、口吐白沫，送至医院路上呕吐一次，为 胃内容物，不含咖啡色样液体，不伴头痛、视物 模糊，急诊监测血糖HI，为求进一步治疗收入我 科。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日3-4次， 小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。
治疗
• 12.13一级护理，病重，糖尿病饮食，心电监护，吸氧prn， 记24h出入量，两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素降糖， 一路为常规补液保护胃黏膜维持水电紊乱 • 12.14治疗：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg QD • 0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2 QD • 口服药：铝镁加混悬液1包 tid • 耐信20mg qn 螺内酯20mg bid • 呋塞米10mg qd 氯化钾缓释片1.0 bid • 多潘立酮10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd • 胰岛素：门冬胰岛素+甘精
O 患者及家属对糖尿病知识基本有所了解（12.18）
预防
定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合 理范围内。 老年人保证足够饮水。 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡。 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血 钠及渗透压。 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重 感染等疾病时—保证足够水分摄入
健康教育
• 1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密 切相关，糖尿病的饮食治疗应该合理控制总热量、积极 平衡各种饮食、勇于消除认识误区，饮食控制不是简单 的禁止吃某种食品，而是饮食应多样化。 2、告知患者坚持长期合理用药，不能随便改量或停药。 3、告知患者定期测量血压、血糖，外出时随身携带糖 尿病病人急救卡及饼干、糖果等，以防发生意外。
诱因
急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心 肌梗死、急性胰腺炎等应激状态 使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、 甘露醇等药物 水摄入不足、失水过多 病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄 入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化
临床表现要点
• 起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重， 逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。 • 高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼 球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚 至于休克、无尿。 • 神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡 漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。 • 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史。
O 患者脱水症状有所改善。（12.14）
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营养失调
与低于机体需要量有关
I1.制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿 病优质低蛋白饮食，少食多餐。 I2.为患者创造一个良好的进餐环境。 I3.定期测量体重。
患者入院期间包伙，合理三餐，营养失调 症状得到改善。 (12.15)
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潜在并发症
临床诊断要点
• • • • 1.血糖>33.3mmol/L 2.尿糖强阳性。尿酮阴性或弱阳性。 3.血钠正常或增高（>150mmol/L），血钾正常或降低。 4.有效血浆渗透压>320mmol/L。计算公式：有效血浆渗透 压= 2[血钠+血钾（mmol/L）] + 血葡萄糖（mmol/L）。 • 5.血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，有酸中毒者明显 降低。 • 6.血尿素氮、肌酐因脱水增高。 • 7.白细胞计数因感染或脱水等原因可增高，血红蛋白升高
• 生命体征：T：36.3℃ P：84次/分 次/ 分 BP：168/94mmHg
R：18
• 专科体检：双下肢凹陷性水肿，患者入院坠床跌 倒评分35分。 • 入院诊断：糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病、肝 功能损害
辅助检查
• 急诊血常规：白细胞10.3*10~9/l ↑ ，中性粒细胞 86.2% ↑ ，中性粒细胞8.90*10~9/l ↑ • 生化示：K 3.61mmol/l（12.14复查钾 3.06mmol/L↓ ）、Na：133mmol/l ↓ ，血糖 38.86mmol/l ↑ ，BUN 10.39mmol/l ↑ ，二氧化碳 29.3mmol/l ↑ ，谷丙44u/l ↑ ，谷氨酰氨基转移酶 114u/l ↑ ，血清总蛋白47.8g/l ↓，尿A/C示：尿微量 白蛋白3980.0mg/l ↑ ，尿A/C970.73 ↑
酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴 别诊断
临床特点 糖尿病类型 诱因 血糖 血酮 血渗透压 尿酮体 血钠 酮症酸中毒 1型糖尿病 中断胰岛素治疗、胰岛素 用量不足 常<33.3mmol/L或稍高 明显增高 正常 强阳性 正常或较低 高渗性糖尿病昏迷 2型糖尿病 使用利尿剂、皮质激素药 物、饮水不足等 常>33.3mmol/L，可达 66.6 mmol/L 轻度增高或正常 升高（≥320mmol/L 弱阳性或阴性 升高或正常