中医整体护理病例的书写原则
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
如何书写中医护理记录资料
• 花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称 为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。
• 地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎” 。
常用中医术语---舌脉
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄 为热结。 ‘
• 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证， 也见于寒湿证。
• 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为 热极，或为寒盛。 。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里急”。大便时窘迫，但排出不畅
，肛门有重坠的感觉，叫“后重”。 • 虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。 • 大便难行：有便意感但解不出。 • 泻下清稀：大便泄泻如稀水。 • 完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。 • 下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。 • 大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
中医护理学基础中医整体护理病例的书写原则
中医护理学基础：中医整体护理病例的书写原则中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。
中医整体护理病例的书写要求态度认真负责、书写及时。
护理病历应在病人入院后24小时内完成。
望、闻、问、切四诊全面、准确。
并正确分析病人病情、辨证施护。
使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。
用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。
保持护理病历的完整。
中医整体护理病历的书写顺序与方法入院评估表眉栏①职业：应具体填写。
如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
②婚否：按病人实际情况填写。
如“未婚”、“离异”等。
③发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。
如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。
入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。
若无中医诊断，可只填写西医诊断。
主诉及简要病情①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。
如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。
②简要病情：另起一行。
从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。
还要说明舌苔、脉象等。
③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。
④过敏史：包括药物和食物。
如对青霉素过敏。
⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。
因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。
各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。
⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所．列项目中选择打勾）。
住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
中医护理文书书写要求
中医护理文书书写要求前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写中医整体护理病历的体会
书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。
[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。
1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。
2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。
3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。
坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。
4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。
护理整体病历模板范文护理病历书写范文
护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
中医护理表格的书写原则与方法
中医护理表格的书写原则与方法中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。
一般书写原则态度严谨、实事求是。
记录内容全面、及时、准确、真实。
运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。
各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。
署名处须签全名。
如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。
度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
书写方法体温单体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。
可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。
体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。
绘制要求①各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。
②保持整洁，不可涂改。
医嘱本医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消）。
医嘱本使用的内容和要求如下：每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章）。
夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章）。
医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。
开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。
未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。
中医护理_文书写规范和要求内容
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期 留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则 不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大 便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画 “”。
中医护理文书书写规范及中医护理病历书写内涵
危重患者的定义
各种复杂或新开展大手术及大手术后仍需 严格卧床及生活不能自理者，病情随时可 能变化者，随时可能发生生命危险的需随 时抢救的患者，称为危重病人。
危重患者护理记录单—记录内容
▲ 记录的主要内容 — 患者生命体征变化、病情变化； — 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、中西医护理措施、护理效 果； — 各班小结。
如：呼吸李平2011、1、19、10AM 呼西
修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
护理记录单—书写的基本要求Ⅳ
实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、 修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人 员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。
体 温 单 —Ⅰ
手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。示例：1/5 2/6 请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40— 42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 常规体温每日测试1次（12:00）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测 量3天，三天后每天1次。 发热病人体温超过38.5℃每4小时测试一次，连测3 天；体温37.5~38.4 ℃每一天测3次，连测3天。
实施五
五阶段
安全、格式、时效、规范、特色
质控
六保障
自查、责护查、科查、质控组抽查 出院前必查、病案室装订前查
第二章 中医护理病历书写内涵
中医病历书写规范PPT
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
•
发病节气：寒露
•
主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
•
现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。
中医整体护理病历书写规范
• 护理诊断：为护理程序的第二阶段 • 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思 维，分析护理评估收集的资料，以确定健康 问题，作出护理诊断。 • 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。 • 中医护理诊断的特点： 1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病 情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合 相因相宜原则 • 中医护理诊断的陈述方式： 1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护 理诊断。
中医整体护理病历书写规范
什么是整体护理？
• 整体护理是以现代护理观为指导、以护 理程序为框架，根据患者的身心、社会、 文化需要，提供适合患者的最佳护理。 • 中医整体护理是以中医整体观及现代护 理观为指导、以辩证施护及护理程序为 框架，根据患者的身心、社会、文化需 要，为患者提供“同病异护、异病同护、 三因制宜”的最佳护理。
婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等
发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气， 如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、 “夏季”等 入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个
入院评估表
主诉及简要病情
主诉 简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的 痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发 热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时 等 简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如 感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神
护理程序——护理诊断
• 为护理程序的第三阶段。 • 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要 达到的预期目标和具体护理措施，即制定护 理计划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、 三因制宜的原则，不可千篇一律。 • 制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目 标，制定护理措施，计划成文。 • 护理诊断排序： 1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的 问题。 2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命， 但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影 响患者健康问题。
整体护理病历书写要求
整体护理病历书写要求护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。
应力求科学、简便、省时、实用。
及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。
一、护理病历第一部分人院资料评估。
（一）病人人院资料评估内容1．一般资料即眉栏部分。
2．入院常规指导3．主观资料（1）人院原因（2）现病史（3）既往史（4）过敏史（5）家族史（6）睡眠形式4．客观资料（1）身体评估（2）辅助捡查（3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度5．心理社会（1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。
（二）病人人院资料评估应用要求1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。
2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。
3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。
4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。
并根据评估提出相应的护理诊断。
二、护理病历第二部分护理计划。
（一）护理计划内容1.护理诊断及依据；2.护理目标；3.护理措施； 4.效果评价。
（二）护理计划书写要求1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。
2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。
如护理诊断系统中未涵盖的相关内容应补充书写。
3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。
4.每周有效果评价。
三、护理病历第三部分护理记录单。
（一）住院病人护理记录单。
（二）住院病人护理记录单书写要求1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。
出现问题，随时记录。
2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。
3.能动态反应问题和预期结果。
一．工娱治疗适应症㈠工疗适应症与禁忌症⒈适应症适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。
⒉禁忌症凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。
㈡娱疗适应症各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。
二．工娱治疗护理常规⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。
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中医整体护理病例的书写原则
时间：2015年9月10日 15:00 地点：输液大厅
参加人员：全体护理人员主讲人：张玉荣
中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。
一、中医整体护理病例的书写要求: ①态度认真负责、书写及时。
护理病历应在病人入院后24小时内完成。
②望、闻、问、切四诊全面、准确。
并正确分析病人病情、辨证施护。
③使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。
④用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。
⑤保持护理病历的完整。
二、中医整体护理病历的书写顺序与方法:
入院评估表：眉栏：①职业：应具体填写。
如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
②婚否：按病人实际情况填写。
如“未婚”、“离异”等。
③发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。
如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。
入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。
若无中医诊断，可只填写西医诊断。
主诉及简要病情①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。
如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。
②简要病情：另起一行。
从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。
还要说明舌苔、脉象等。
③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。
④过敏史：包括药物和食物。
如对青霉素过敏。
⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。
因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。
各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。
⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所列项目中选择打勾）。
住院评估表：为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
记录时间：危重病人，如ICU、CCU的病人必须每班进行评估，但有特护记录的可省略此表。
新病人及术后病人连续评估记录三天；一级护理病人每周评估2～3次；二级护理病人每周评估一次。
记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠、面色萎黄。
正常的项目可用“/”表示。
呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如呼吸困难、脉弦等。
专病主证一栏可根据病种的不同自行填写专科内容。
如外科可填写伤口情况、T管引流、末梢血运等内容。
如病情有变化，则应随时评估记录。
如病人体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。
I：采取冰袋冷敷降温。
护理诊断/问题项目表：根据病人入院评估和住院评估记录，参照《标准护理计划》，按先后、主次顺序，提出该病人的护理诊断/问题，并列于“护理诊断/问题项目表”上，然后签名。
护理诊断（护理问题）：是指在全面了解病人有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决的病人身心存在的和潜在的健康问题。
①护理诊断提出的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情的变化随时提出新的护理问题，记录于此表中。
②护理诊断应表达准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。
如：饮食调养的需要（与发热、纳差有关）；自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）
咯痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）；潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）
③在书写原因时，应妥善表达，不应有易引起法律纠纷的陈述。
如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关）。
而不能写（与护士未及时翻身，组织受压有关）。
④护理诊断要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护”、“异病同护”、“因人、因地、因时制宜”的原则。
⑤护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情有转归时要及时制定新的护理诊断。
护理评价①对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价按括号内标准（A、已解决，稳定；B、基本解决，有明显的改善和进步；C、变化不明显，稍有缓解；D、无进展，未解决；E、恶化）选择相应的题号，填在表中的“评价”栏内。
②护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果。
如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
护理记录单：护理记录是病人在住院期间，责任护士按照护理程序对病人实施护理措施，进行整体护理全过程的护理记录，具有真实性、动态性，亦是评价是否为病人解决问题的记录。
其格式目前多采用PIO记录方式。
P=诊断（问题）；I=措施；O=结果。
内容：①一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。
② PIO记录力求简明扼要，省时省力，如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断，第一次记录时，应写诊断名称，不写相关因素。
如：腹痛拒按。
第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。
1I表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）；如①半坐卧位。
②遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时。
并记录护理措施后的效果，即“1O”。
如1O：病人诉体位舒适，疼痛缓解。
当天有效果的当天记录，几天后有效果的，等效果出现后再记录。
要求：①记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。
②记录简明扼要，实质性内容重点突出。
记录应体现出系统性、动态性，根据病人病情的变化，运用四诊采集资料，经过辨证分析，提出新的护理诊断，制定新的护理措施，充分体现出辨证施护的特点。
③护理措施的内容必须具体、切实可行，真正落实到病人身上，不要有虚设的护理措施。
④护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因时、因人、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。
⑤记录要有连贯性，能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。
实施的护理措施应在记录中体现出其效果。
如原有口腔溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。
⑥记录时间、间隔次数根据病情变化而定。
危重病人设特护记录者可记在危重病人记录单内。
一级护理病人每周记录2～3次；二级护理病人每周记录一次；若有特殊病情变化应随时记录。
健康教育单：内容：健康教育单是指责任护士对所负责的病人进行健康教育的记录，其内容包括：入院须知、病区环境、医务人员情况、所患疾病的病因，各种检查、治疗、手术前后的注意事项、自我保健、饮食调理及出院指导等。
要求：①宣教要及时，内容要符合病人及家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。
②采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向病人及家属耐心宣教，每次宣教后要记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。
护士长或组长应定期询问病人掌握知识的情况，能否复述，以此作为考核护士宣教效果的标准。
健康指导：住院病人出院前的健康指导是实施整体护理的一项重要内容。
通过健康宣教，可以教会病人自我调养和自我保健的方法。
指导时必须针对每个病人的不同情况，从生活起居、情志调节、饮食调理、用药指导、特殊指导等五个方面提出简明扼要的指导内容，以便记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材实施整体护理书写的病例，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否确实可行，应用红笔进行修改。