下焦病

第六章三焦辨证

第一节概述

一、三焦辨证的源流

（一）三焦的概念（少阳病辨证中已论及）

1、功能三焦：

1）．人体阳气运行的道路：《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。

2）．人体水液运行的道路。《素问·灵兰秘典论》明确指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。

《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。古人认为：三焦既是人体传化之腑中的一个，又是其中最大的一个，它囊括了人体各脏腑。故把三焦做为一个具体脏器和以它来划分人体上中下三个部位，这两个概念又是一致的。因为上焦、中焦、下焦所属各脏腑，无不包容在三焦“孤之腑”内。

2、部位三焦：

1）．划分人体上中下三个部位：

《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”

上焦是指胃上口以上，胸中的部位。

中焦是指胃腑所在的部位。

下焦是指大肠，膀胱所在的部位，上中下三者合起来统称三焦。

一般说来，上焦包括心（心包）肺；中焦脾胃；下焦肝肾，大小肠、膀胱。

上中下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

即：上焦象雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。

中焦腐熟水谷精微象发酵一样，泡沫浮游。

下焦象水沟一样，使水谷浊气不断排出体外。

总之，三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。

2）．人体传化之腑中的一腑，属六腑之一。

《素问·五脏别论》概括部位和每个部位所属脏腑的生理功能，如果外界邪气侵袭人体，就会导致三焦所属脏腑的功能失常，而发生相应的病变。

（二）三焦辨证的衍生

1、张仲景：《金匮要略》有：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”等记载，这是明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。

2、刘完素：将三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。

《素问病机气宜保命集》中称斑疹“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”。首曰上焦者，指疾病初期病位在上焦，尾曰下焦者，指疾病后期病位在下焦。如：“上焦热而烦渴者，宜牛黄散；上焦热无

它证者，宜桔梗散。中焦实热，宜厚朴、白术、陈皮之类；中焦实热，宜栀子黄芩汤、三黄丸；中焦大便秘结，宜大黄牵牛散。病在下焦肝肾，宜养血养阴”。

此说概括了上、中、下三焦病变的主要临床特点和遣方用药的基本原则，所以叶天士有“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦”之名言。

3、喻嘉言：强调温疫的三焦病变定位。《尚论篇》中说：“然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下”，“此三焦定位之邪也”。并提出三焦分治原则“上焦如雾，升而逐之；中焦如沤，疏而逐之；下焦如瀆，决而逐之。”

4、叶天士，在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。如《临证指南医案》：“邪气分布，营卫皆受，上中下三焦交病”。

5、薛生白：倡“湿热三焦辨证”，《湿热病篇》专论湿热病，创立对湿热病邪在气分时，按邪在三焦不同部位而分别立法用药的辨证方法，它体现了湿热病的一般演变规律。

6、吴鞠通：代表著作是《温病条辨》，形成温病三焦辨证。

三焦辨证主要在于阐明三焦所属脏腑的病变部位、病机变化、证候类型及其性质等，与脏腑辨证多有相似之处，但二者又有区别，三焦辨证还能反映温病的发生、发展及传变规律，预测温病的发展趋向，判断温病的预后，能基本反映温病全过程的病机演变规律。

三焦辨证理论除了可用于温热性温病外，尤其适合于湿热性温病的辨证施治，同时在内、外、妇、儿等临床各科中也有广泛的应用。

三焦辨证具有病位明确，病机具体，证候典型等特点。

二、三焦病程划分与传变规律

三焦作为整个温病的病变过程，可分为上焦、中焦和下焦三个不同的阶段，也就是病变的初期、中期、末期这三个不同的病变时期。

（一）三焦病程阶段

上焦手太阴肺的病变多为温热病的初期阶段，吴鞠通《温病条辨·上焦篇·第二条》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”中焦足阳明胃的病变一般多为温热病的中期或极期阶段；下焦足少阴肾足厥阴肝的病变一般多为温热病的末期阶段。

“始于上焦”，仅是指一般病发于表的温病而言。由于病邪性质不同，患者的体质类型有别，温病的发生，不一定皆始于手太阴肺。如春温发于少阳，湿温初起，病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表；夏暑发自阳明；暑风、暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。

（二）三焦传变规律

吴鞠通：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

指病发于表的温病，是传变的一般规律，而且这一传变规律并不是固定不变的。温邪入侵人体，多先犯于上焦手太阴肺经，渐发展至中焦，中焦病如果太重，就会发展到下焦。

中医认为，至虚之处，便是留邪之地。邪之所感，随处可传，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，如上中焦同病之痰热阻肺，腑有热结的宣白承气汤证；亦有中焦证未除而出现下焦证的，如中下焦同病之阳明热盛，引动肝风的羚羊钩藤合白虎汤证；也有上下焦同病之心营热盛引动肝风证。

温邪始于上焦手太阴肺，继则传至中焦足阳明胃的病变过程，称为顺传。顺传的特点是:温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。

温邪自上焦手太阴肺，传至上焦手厥阴心包的病变过程，称为逆传。逆传的特点是：发病急骤，来势凶猛，病情重笃凶险，预后较差。

三、三焦辨证的临床意义

（一）确定病位，阐明病机

上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括阳明胃、肠及足太阴脾、胆等；下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。

“三焦”辨证的内涵，就是温病过程中人体上中下三部所属脏腑病机及其表现的综合概括。

三焦辨证病位明确，病机症状具体，病性准确。

（二）区分证候，揭示传变

三焦证候可以归纳为上焦病证、中焦病证和下焦病证。

（三）制法立方，指导治疗

温病三焦病治疗大法：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”：

1、治上焦如羽，非轻不举

上焦位置最高，感邪首当其冲，温邪初犯上焦肺卫，邪轻病浅。故治宜质轻性浮之品以透邪外达。

①药味上行，多取辛凉轻清之品。辛走气，有向上行之意。如薄

荷

②药味量轻；

③不可久煎。如银翘散，香气大出即可，勿过煮，味厚则入中焦。

2、冶中焦如衡，非平不安

生理上，中焦脾胃阴阳相济，刚柔相配，一升一降，有相反相承作用。故其生理功能以平衡为贵。

病理上，邪入中焦必然表现为这种平衡的失调。故应使用药物使脾胃功能达到平衡。所以用药不能太过，也不能不及，即折其所胜，以复其安。

3、治下焦如权，非重不沉

下焦部位最低，多为温病后期，病位深，病情重，属真阴亏损而阳不潜藏。故选重浊味厚之品，如滋填的，潜镇的药物，如龟板等如秤锤样的沉重之品。使药物更好地作用于病所，即直达病所，不致于太过或不及。

提示用药上要紧病机，注意病势。如非特异性结肠炎，病位在下，病势向下走，故可加用少许升提之品。