医师手术权限申请报告表手术医师资质考核表定期能力评价与再授权表
手术权限申请记录及手术资质授权证书
手术权限申请记录及手术资质授权证书申请记录
手术资质授权证书
本证书确认，申请人已满足进行指定手术的相关要求和资质，并授权其在指定日期和地点进行手术。
根据本院的规定和程序，特此颁发手术资质授权证书，详情如下：
申请人信息
- 姓名：***
- 身份证号码：
- 执业医师证书号码：A
- 所在医院：XX医院
- 科室：心脏外科
- 职称：主治医师
手术信息
- 手术类型：心脏手术
- 手术日期：2022年1月1日- 手术地点：XX医院
病患信息
- 姓名：***
- 年龄：45岁
- 性别：男
- 病历号：MR
注意事项
- 申请人务必遵循相关手术操作规范和流程。
- 在手术前，申请人必须进行必要的术前评估和准备工作。
- 在手术过程中，申请人必须严格按照操作指导进行手术，确保病患安全。
- 手术结束后，申请人需做好术后记录和随访，及时报告异常情况。
本证书仅供申请人个人使用，他人不得冒用或篡改。
如有丢失或损坏，请及时向相关部门报备并重新申请。
签发单位
XX医院手术管理办公室
日期：2022年1月5日。
手术医师权限申请审批表【范本模板】
年月 日
注:1。此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
四级手术□新开展手术□
能否开展特殊 手术（√）
能□否□
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）:
年月日
医务科审核意见：
医务科负责人签名（盖章）:
年 月 日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件,同意授予其开展级手术权限.
＊＊手术医师权限申请审批表
姓 名
性别
年龄
科 室
最高学历
职 称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从事专业时间
获现职称后完成手术例数
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师 □
申请手术级别（√)
一级手术□二级手术□三级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术权限申请审批表及手术资质授权书
Last revised by LE LE in 2021
手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术医师定期能力评价与再授权表
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有ห้องสมุดไป่ตู้越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
高风险诊疗技术操作权限审批表+资质考核表+定期能力评价与再授权表
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看操作全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的不得分。
无菌观念
（10分）
消毒彻底5分；无菌操作合格5分。考核操作全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
注意事项
（10分）
操作体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足操作需要。考核操作全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
操作后处理
（10分）
操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
在上级医师指导下完成高风险
诊疗技术操作名称及例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级操作
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权同类
高风险诊疗技术操作资格
是否同意增补高风险
诊疗技术操作资格
是否取消高风险
诊疗技术操作资格
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作权限审批表
科室
医师姓名
职称
参加工作时间
取得执业医师资格时间申请高来自险诊疗技术操作名称及已完成例数
手术医师定期能力评价与再授权表
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年月日
医务科意见：
盖章：年月日
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
手术医师权限申请审批表
**
手术医师权限申请审批表
姓名
性另y
年龄
科室
最咼学历
职称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从 事专业时间
获现职称后完 成手术例数
申请手术医师 级别（V）
低年资住院医师口高年资住院医师口
低年资主治医师口咼年资主治医师口
低年资副主任医师口高年资副主任医师口
主任医师□
申请手术级别
（V）
一级手术口二级手术口三级手术口
四级手术口新开展手术口
能否开展特殊 手术（V）
能口否口
科室பைடு நூலகம்论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申
请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）：
年月曰
医务科审核意见： 医务科负责人签名（盖章）：
年月日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意
授予其开展级手术权限。
委员会负责人签名（盖章）：
年 月日
注：1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主
任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
手术医师定期能力评价与再授权表
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
ห้องสมุดไป่ตู้取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别及例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级别手术
手术分级授权再授权申请表
莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。
20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。
20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。
20xx年晋级主治医师。
20xx年博士毕业于xx大学。
目前熟练掌握一级手术的操作。
熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。
自20xx年xx月专业方向为xx外科。
近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。
所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。
现申请三级手术权限，请予以批准。
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。
最后评定意见：同意
组长签字：日期：。
医师手术权限申请表+手术医师资质考核表+定期能力评价与再授权表(修订版)精选
（25分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
术后处理
（25分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
总得分
完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
医师姓名
职称
任职年限
申请等级
一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
级以上手术例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
手术级别
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
签名：
年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
科室
姓名
取得执业医师资格时间
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别手术类别及例数
在上级医师指导下完成上一级别手术例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权
同级别手术
是否同意晋升
上一级别手术
是否同意再授权
同级别手术
是否降低
XX市人民医院
医师手术权限申请表
科室
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术医师定期能力评价与再授权审批表
医务科负责人签字：
年月日
主任委员或业务副院长签字：
注：1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须 同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具术病例
医源性原因
非医源 性原因
有无越级手术
合格
是否同意再授 是否同意晋升上一级别 权同级手术 手术
考评结果
不合格
是否同意再 是否降级手术级 授权同级手 别 术
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
年月日 医务科审核意见
科室主任签字：
年月日 医疗技术管理委员会审批意见
盐城新东仁医院
手术医师定期能力评价与再授权审批
表
科室：
年度：
性 别
年龄
职称
取得时间 聘任时间
申请手术 医师级别
低年资住院医师□ 主治医师□ 高年资主治医师□ 主任医师□
高年资住院医师□ 低年资副主任医师□
低年资 高年资副
原手术级
拟申请手术 级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能 力等）：
医院手术权限申请表
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XX市人民医院
医师手术权限申请表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案
XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
科室医疗质量与安全管理小组意见:
□不同意申报□同意申报
科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年月日此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
可加附页
XX市人民医院
手术医师（主治医师）资质考核表
科室医疗质量与安全管理小组意见:
□不同意申报□同意申报
科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年月日此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案
XX市人民医院
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
科室医疗质量与安全管理小组意见:
□不同意申报□同意申报
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
XX市人民医院
手术医师定期能力评价与再授权表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案说明：此表适用于各级医院等级评
审，为根据2018年新标准编辑修
订。
美观且标准，高端大气上档次,
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