呼吸系统感染抗菌药物治疗

呼吸系统感染的抗菌药物治疗

一、呼吸系统感染的种类和病原微生物

呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜及胸膜腔等。呼吸系统的任何部位均可发生感染，气管以上部位的感染可统称为上呼吸道感染、支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，下呼吸道感染习惯上也称为肺部感染。呼吸系统感染按病程可分为急性和慢性；按感染途径可分为流行性、吸入性和血源性；按病变的解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎，肺炎又可进一步分为大叶性、小叶性和间质性；按获得感染的场所又可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。细菌是造成呼吸系统感染的重要病原体，也是常见的病原体，其次是病毒、支原体、衣原体和真菌等。

2003年11月至2004年12月，刘又宁教授等对665例成人社区获得性肺炎（CAP）的病原学作调查。共7个城市，12个中心。病原体检测阳性率53.1％（324例），其中最常见的细菌为肺炎链球菌（肺双）占10.7％（69株），流感嗜血杆菌9.2％（59株）。非典型病原体检出率31.3％，其中肺炎支原体为20.7％（126例），肺炎衣原体6.6％（40例），嗜肺军团菌5.1％（31例）。有否抗生素应用对流感嗜血杆菌分离率有显著影响，曾用抗生素为17.2％，无用抗生素仅2.9％。但对肺双检出则无影响。69株肺双对阿奇霉素耐药达75.4％（52株）。耐青霉素肺双（PRP）为20.3％。对新喹诺酮类（加替沙星，莫西沙星）的耐药率在4.3％～5.8％。2种以上的病原体混合感染占一定比例11.6％。

2003年由中国呼吸学会感染学组进行为期14个月的成人CAP病原谱和预后流调，共有22个城市36所医院参加。致病菌分离阳性率为52.1％（327例），最常见的细菌为肺双27.5％（90株），流感嗜血杆菌22.9％（75株），副流感嗜血杆菌14.1％（46株），肺炎克雷伯杆菌（肺克）10.4％（34例）。非典型病原体：肺支38.9％，肺衣11.3％，军团菌4.0％。PRP30.7％。耐红霉素占64.8％。氟喹诺酮类和头孢菌素类药物敏感率≥80％。CAP病死率1.1％（6例）。

2004年呼研所病原谱与药敏结果：分离细菌1426株，G－杆菌913株（64.1％），G＋球菌360株（25.2%）,念珠菌属153株（10.7％），白念111株；曲霉菌属39株。前5位G－杆菌依次为酮绿假单胞菌，非发酵类（包括嗜麦芽窄食单胞菌）、不动杆菌属（包括鲍曼不动杆菌），副流感嗜血杆菌，克雷伯菌属及流感嗜血杆菌。

G－杆菌产超广谱酶（ESBLs）：肺克50％，大肠杆菌71.4％，肠杆菌属45.5％。

前5位球菌分别为卡他球菌（G－、双球菌），全黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌，草绿色链球菌。但肺双仅分离3株（0.8％）。

不同的病原菌对抗菌药物的体外敏感率有差异。酮绿：阿米卡星82.5％，哌拉西林/他唑巴坦78％；亚胺配能76.7％，分离自ICU菌株耐药率则达78.16％。头孢哌酮/舒巴坦74.2％，头孢他定73.3％。嗜麦芽：头孢哌酮/舒巴坦73.3％，替卡西林/捧酸65.8％，环丙沙星55.3％。鲍曼不动杆菌、克雷伯菌属、大肠杆菌，首选亚胺配能96.7-100％，其次为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定、头孢吡肟。

G＋球菌对万古霉素、替考拉宁等敏感。

二、呼吸系统感染的病原学诊断

（一）痰标本涂片及培养痰标本作涂片镜检和培养是诊断呼吸系统感染病原最常用的和无创性的方法。但痰液易被上呼吸道定居菌污染，或痰中细菌分布不均，从混杂菌群中分离致病菌不易和以前用过抗生素治疗亦影响痰液检查的结果。为了取得合格的痰标本，可嘱病人以无菌盐水漱口2~3次，作深咳，无痰的病人以3~10%高渗盐水雾化后深咳，留取脓性痰，尽快送检，不得超过2h。痰涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5），接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

（二）特殊的有创性检查技术气管针刺抽吸术（TTA）、纤维支气管镜检查、防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BALF）、经支气管活组织检查、胸腔镜检查、经皮穿刺肺活检和开胸肺活检等有创性检查，需要根据每个病人的情况、衡量操作的利弊、考虑病人的基础疾病和

预后等情况才慎重选用。

（三）检测结果诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+--+）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml（+）；（2）有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌。

（四）药敏试验结果判定标准与临床意义药敏结果判定采用三级划分制：①高度敏感（S）：细菌感染用常规剂量抗菌药物治疗有效时，称这种细菌对该抗菌药物高度敏感，即常规剂量用药时达到的平均血浓度超过该细菌最低抑菌浓度（MIC）的5倍以上；②中度敏感（M）：当细菌感染仅在用大剂量抗菌药物治疗才有效或细菌处于体内抗菌药物浓缩的体液如尿液、胆汁中才被抑制时，称这种细菌对该抗菌药物中度敏感。即常规剂量用药时达到的平均血浓度相当于或略高于该细菌的MIC；③耐药（R）：细菌感染在用大剂量抗菌药物治疗无效时，称这种细菌对该抗菌药物耐药，即大剂量用药时的平均血浓度达不到细菌的MIC。

三、CAP分组

中国的CAP分组（1998年）1.组：青壮年、无基础病。2.组：老年人或/及有基础病。3.组：老年人伴有基础病。4.组：重症肺炎需入住ICU。1、2组均门诊治疗。

欧美各国的CAP分组（2000～2001年）Ⅰ组：无心肺疾病、无危险因素。Ⅱ组：有心肺

疾病及/或有危险因素。Ⅰ、Ⅱ组均门诊治疗。Ⅲ

A 组：有心肺疾病及/或有危险因素；Ⅲ

B

组：

老年人无心肺疾病、无危险因素。Ⅲ

A 、Ⅲ

B

组均需住院治疗。Ⅳ

A

组：重症肺炎、无酮绿感染；

Ⅳ

B 组有酮绿感染。Ⅳ

A、

Ⅳ

B

组均需入住ICU。

四、肺炎严重程度的评价

（一）危险因素

1．宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近