高血压和糖尿病患者随访管理工作制度
糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度
糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度一、目的为了提高糖尿病心脏病患者的治疗效果，降低并发症发生率，延长患者生存时间，提高患者生活质量，特制定本管理流程和制度。
二、适用范围适用于所有糖尿病心脏病患者的随访管理。
三、随访流程1. 初诊评估- 对患者进行全面的病史收集，包括糖尿病和心脏病的历史、家族史、生活习惯等。
- 进行体格检查，包括身高、体重、血压、心率等。
- 进行相关实验室检查，如血糖、血脂、肝肾功能、心电图等。
2. 制定治疗方案- 根据患者的病情，制定合理的药物治疗方案，包括降糖药、降压药、抗血小板药物等。
- 制定饮食计划和运动计划。
3. 定期随访- 患者每3-6个月进行一次面对面随访，评估病情、治疗效果和并发症发生情况。
- 随访过程中，对患者进行健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 病情变化处理- 如患者出现病情变化，如血糖、血压不稳定，心绞痛、心力衰竭等症状，应立即进行面对面随访，调整治疗方案。
- 对于严重并发症，如心肌梗死、中风等，应立即转诊至医院进行救治。
5. 随访记录- 对每次随访进行详细记录，包括病情、治疗方案、药物使用情况、并发症发生情况等。
- 随访记录应妥善保存，以备后续查阅。
四、随访管理制度1. 随访人员配备- 随访人员应具备相关的专业知识和技能，如糖尿病、心脏病的基本知识，沟通能力等。
- 随访人员应经过专业培训，合格后方可从事随访工作。
2. 随访时间安排- 随访时间应根据患者的病情和需求进行安排，保证随访的及时性和有效性。
- 随访时间不应与患者的其他医疗活动冲突。
3. 随访质量控制- 对随访过程进行质量控制，包括随访内容的完整性、准确性，患者满意度的调查等。
- 定期对随访人员进行考核，提高随访质量。
4. 患者满意度调查- 定期进行患者满意度调查，了解患者对随访工作的评价，发现问题并及时改进。
五、附则本管理流程和制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可随时进行修订。
以上是糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度的简要描述，具体实施细节可根据实际情况进行调整。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
糖尿病患者随访管理制度和流程
糖尿病患者随访管理制度和流程1. 引言本文档介绍了糖尿病患者随访管理制度和流程。
糖尿病是一种常见的慢性疾病，需进行定期随访和管理以确保患者的健康。
2. 随访管理制度2.1. 随访频率根据患者的病情和医生的建议，制定不同的随访频率，通常建议为每月或每季度一次。
2.2. 随访内容随访内容应包括以下方面：- 体征观察：包括血压、体重、血糖等的测量和记录；- 症状询问：了解患者的身体状况和任何不适感受；- 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，是否需要调整治疗方案；- 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；- 药物管理：核对患者正在使用的药物，了解副作用和不良反应情况；- 检查指导：安排需要进行的相关检查和化验，并解释其意义和结果。
3. 随访管理流程3.1. 预约安排在每次随访前，医生助理或相关工作人员应与患者预约好随访时间和地点。
3.2. 随访过程随访过程包括以下步骤：1. 患者到达：患者按预约时间来到随访地点；2. 体征测量：测量和记录血压、体重、血糖等指标；3. 症状询问：询问患者的身体状况和任何不适感受；4. 治疗效果评估：评估患者的血糖控制情况，并根据需要调整治疗方案；5. 生活方式指导：提供健康饮食、适量运动和心理支持等方面的指导；6. 药物管理：核对患者正在使用的药物，并了解副作用和不良反应情况；7. 检查指导：指导患者进行需要的相关检查和化验，并解释其意义和结果；8. 随访总结：根据随访情况，总结本次随访内容，并制定下次随访计划。
3.3. 随访记录每次随访应有详细记录，包括患者的基本信息、随访内容、治疗方案和建议等。
4. 结论通过建立糖尿病患者随访管理制度和流程，可以提高患者的血糖控制和生活质量，减少并发症的发生。
随访过程中，医生和患者应积极合作，共同促进糖尿病管理的成功。
> 注意：本文档仅为参考，具体的糖尿病随访管理制度和流程应根据实际情况和医疗机构的要求进行制定和执行。
高血压、糖尿病随访管理制度
高血压随访管理工作制度
我院各健康团队责任医生负责组织实施社区高血压、糖尿病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1、掌握辖区居民高血压及糖尿病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压、糖尿病防治的实施计划；
2、开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变对高血压、糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；
3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；
4、建立高血压、糖尿病患者管理信息库，对高血压、糖尿病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
5、对高血压、糖尿病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
6、督促高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
7、早期发现高血压、糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
8、对辖区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。
社区慢病随访制度范文(3篇)
社区慢病随访制度范文一、概述社区慢病随访是指通过对慢性疾病患者进行定期的随访和管理，以达到控制病情、减轻病患负担、提高生活质量的目的。
本制度旨在规范社区慢病随访工作，确保患者得到有效的健康管理和服务。
二、目的1. 提供个性化的慢病随访服务，满足患者的健康需求；2. 规范社区慢病随访工作的流程和标准，提高服务质量；3. 加强患者与医务人员的沟通与互动，建立良好的医患关系；4. 降低慢病患者的住院率和复发率，减轻社区医疗负担。
三、流程1. 慢病随访的对象包括社区居民中已经确诊的高血压、糖尿病等慢性疾病患者；2. 每年初制定慢病随访计划，根据患者的病情和需求，确定随访频率和内容；3. 随访工作由社区健康管理师负责，通过电话、面对面、传媒等多种方式与患者进行交流；4. 随访内容包括患者的病情记录、生活习惯指导、用药指导等，根据随访结果，进行相应的调整和干预；5. 随访记录要归档保存，并定期进行数据分析和评估，为患者提供持续的健康管理。
四、内容1. 随访计划制定：a. 根据患者的病情和需求，制定个性化的随访计划；b. 确定随访频率和方式，包括电话随访、上门随访等；c. 确定随访内容，包括病情评估、用药指导、生活指导等。
2. 随访记录：a. 随访时记录患者的基本信息、病情进展等内容；b. 随访记录要真实、准确、完整，并及时归档保存；c. 随访记录应具备隐私保护，保护患者的个人信息不被泄露。
3. 随访内容：a. 对患者进行生活习惯指导，包括饮食、运动、戒烟戒酒等；b. 对患者进行用药指导，包括用药时间、剂量、不良反应等；c. 对患者进行病情评估，包括血压、血糖等指标的监测；d. 随访结束时，对患者进行总结和建议，提醒下次随访时间和方式。
4. 随访结果分析：a. 定期对随访结果进行分析和评估，了解患者的病情变化和需求；b. 根据随访结果，进行相应的调整和干预，提供个性化的健康管理；c. 分析患者的用药情况，避免用药不规范和不当使用的情况。
医院两病门诊管理制度
一、目的为规范医院两病（高血压、糖尿病）门诊管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有高血压、糖尿病患者门诊医疗服务。
三、管理职责1. 医院门诊部负责制定两病门诊管理制度，并组织实施。
2. 医院各相关科室按照本制度要求，做好两病门诊患者的诊疗、用药、随访等工作。
3. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。
四、两病门诊患者诊疗流程1. 患者就诊时，由具有处方权的医师进行诊断，根据患者病情开具处方。
2. 患者持处方到药房领取药品，药房根据处方进行药品配发。
3. 患者按医嘱按时服用药物，定期复查。
4. 医师根据患者病情变化，调整治疗方案。
五、两病门诊患者用药管理1. 医师在开具处方时，应遵循以下原则：（1）根据患者病情，选择适宜的药物品种和剂量；（2）合理用药，避免药物滥用和重复用药；（3）关注药物不良反应，及时调整治疗方案。
2. 患者用药期间，如有不良反应，应及时向医师报告。
3. 医师定期对用药情况进行评估，根据患者病情变化调整治疗方案。
六、两病门诊患者随访管理1. 医师定期对两病门诊患者进行随访，了解患者病情变化和用药情况。
2. 随访内容包括：（1）询问患者病情、用药情况；（2）评估患者病情变化；（3）指导患者合理用药；（4）解答患者疑问。
3. 随访频率根据患者病情和医嘱确定。
七、两病门诊患者医保政策落实1. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。
2. 医保办定期对两病门诊患者医保政策落实情况进行监督检查。
3. 医师在诊疗过程中，应主动向患者宣传医保政策，指导患者合理使用医保待遇。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院门诊部负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院门诊部负责修订。
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条工作流程1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。
告知辖区内居民，高血压、2型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。
询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录表》上。
4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及仅供个人学习参考一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。
每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。
5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。
设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。
糖尿病患者随访管理工作制度范文（二篇）
糖尿病患者随访管理工作制度范文一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的健康和生活质量产生了严重影响。
为了确保糖尿病患者能够得到及时、规范、有效的随访管理，本单位制订了糖尿病患者随访管理工作制度。
本制度的目的是为了提高患者的治疗效果、降低并发症的发生率，促进糖尿病患者的健康管理。
二、糖尿病患者随访管理工作流程糖尿病患者随访管理工作包括以下主要流程：1. 随访计划制定根据患者的年龄、病情、治疗方式等情况，制定个体化的随访计划。
计划包括随访时间、随访周期、随访内容等。
2. 随访内容（1）体格检查：随访时进行血压、体重、身高、腰围等测量，观察患者的一般情况。
（2）血糖监测：根据患者的血糖控制情况，进行血糖监测。
如血糖控制不理想，适时进行调整治疗方案。
（3）生活方式评估：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，对不良生活方式进行指导和改变。
（4）并发症筛查：根据患者的年龄和病程，进行相应的并发症筛查。
如眼科检查、足部检查、肾功能检查等。
（5）药物治疗评估：评估患者的用药情况，了解是否存在用药不规范、副作用等情况。
（6）教育与指导：向患者提供关于糖尿病的知识，如饮食、运动、用药等方面的指导。
3. 随访记录在患者随访时，记录患者的相关信息、随访结果、治疗建议等内容。
确保随访记录的完整、准确。
4. 随访结果评价根据随访结果，评价患者的糖尿病控制情况和生活质量，发现问题并提出相应的改进建议。
5. 随访回访根据随访计划，定期回访患者，了解患者的病情和治疗效果。
三、糖尿病患者随访管理工作要点1. 个体化管理根据患者的不同情况，制定个体化的随访计划和治疗方案，包括饮食、运动、用药等方面的指导。
2. 教育与指导向患者提供关于糖尿病的知识，如病因、病程、并发症等方面的教育与指导，促使患者主动参与管理。
3. 注重生活方式干预通过评估患者的生活方式，重点改变不良的生活习惯，如饮食不规律、缺乏运动等，提高治疗效果。
糖尿病患者随访管理工作制度模版
糖尿病患者随访管理工作制度模版一、目的与依据为了规范糖尿病患者的随访管理工作，提高患者的生活质量和治疗效果，制定本工作制度。
本工作制度依据相关法律、法规和糖尿病防治指南等文件。
二、适用范围本工作制度适用于本医院糖尿病科的所有患者，并涵盖初诊、复诊和随访的全过程。
三、工作流程1. 糖尿病初诊患者管理1.1 患者接待（1）由前台接待员根据患者就诊需求安排医生接诊时间。
（2）患者填写就诊表格，提供个人基本信息、病史、家族史等。
（3）前台接待员将填写完整的表格交给医生。
（4）医生按照患者填写的病史信息进行初步评估，并制定治疗方案。
1.2 医生接诊（1）医生查看患者的病史信息，并询问症状。
（2）医生进行体格检查，包括测量血压、血糖、体重等。
（3）医生根据检查结果和病史，制定个性化的治疗方案，并向患者解释。
（4）医生向患者提供相关教育和指导，包括饮食、运动、药物管理等方面。
1.3 医生医嘱（1）医生开具处方，并告知患者如何正确用药。
（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。
（3）医生填写随访记录表，并签字确认。
（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。
2. 糖尿病复诊患者管理2.1 患者接待（1）前台接待员核对患者身份信息，并查询患者的复诊记录。
（2）前台接待员安排患者的就诊时间，并提醒患者携带相关检查报告、用药记录等。
2.2 医生接诊（1）医生查看患者的复诊记录，并询问患者的症状变化和用药情况。
（2）医生进行体格检查，包括血压、血糖等。
（3）医生根据检查结果和患者的反馈，调整治疗方案。
2.3 医生医嘱（1）医生根据调整后的治疗方案开具处方，告知患者用药事项。
（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。
（3）医生填写随访记录表，并签字确认。
（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。
3. 糖尿病随访管理3.1 随访时间安排（1）根据患者的病情和医生的建议，确定随访时间间隔。
高血压管理分级方案、要求及随访内容
高血压管理分级方案、要求及随访内容一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危 中危 高危及很高危 管理要求 首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。
6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。
如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。
首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。
3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。
如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。
同时开始非药物和药物治疗，至少1个月随访一次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时应及时转诊随访内容 血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。
建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
每2年做一次超声心电图检查。
血压至少每个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。
建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
每两年做一次超声心电图检查，并视病情决定检测频度。
1级高血压：90-99 140-159。
2级高血压：100-109 160-179。
3级高血压：＞110 ＞180低危组：高血压1级不伴危险因素和靶器官损害者。
中危组：高血压1级伴1-2种危险因素，或级不伴或伴≤2种危险因素，无靶器官损害者。
高危组：高血压1-2级伴＞3种危险因素，无靶器官损害者。
极高危组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害和相关疾病者{包括糖尿病危险因素：、心血管危险因素{男性或绝经后女性年龄＞60岁、心血管疾病家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症}靶器官损害{脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中。
心：左室肥厚，心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭，冠脉搭桥术后。
高血压患者随访管理制度
高血压患者随访管理制度为了更好地管理和照料高血压患者，供应综合的个体化医疗服务，我院特订立了《高血压患者随访管理制度》。
本制度的目的是确保高血压患者能够接受定期的复诊和随访，稳定其病情并提高生活质量。
请各部门、医务人员和相关人员严格遵守本制度的规定。
一、患者的分类和评估1.高血压患者的分类：将高血压患者分为三类，分别为轻度、中度和重度高血压患者。
分类标准依据血压掌控情况和合并症的严重程度进行评估。
2.高血压患者的评估：依据患者的基本信息、家族史、病史、身体检查和辅佑襄助检查结果，对每位高血压患者进行综合评估。
二、随访管理的周期和内容1.随访周期：对于轻度高血压患者，每半年进行一次随访；对于中度高血压患者，每3—4个月进行一次随访；对于重度高血压患者，每1—2个月进行一次随访。
2.随访内容：随访内容应包含但不限于以下方面：–血压监测：测量患者的血压，并记录在患者的病历中。
–症状询问：询问患者近期是否显现头痛、头晕、胸闷、心悸等不适症状。
–体征察看：察看患者的心律、肢体水肿等体征。
–生活方式引导：引导患者合理饮食、禁烟、限制饮酒、适量磨练等。
–用药引导：解释给药原理、药物副作用和注意事项，确保患者正确使用药物。
–心理支持：了解患者的心理状态，供应必需的心理支持和咨询。
–问题解答：回答患者关于高血压的疑问和问题。
三、随访管理的流程和责任1.随访流程：随访流程应包含但不限于以下环节：–患者预约：由随访管理负责人或相关工作人员负责患者的预约工作。
–门诊接待：门诊接待员负责患者的登记、排队和引导工作。
–医生随访：由专业医生负责患者的随访和引导工作。
–随访记录：医生应将随访内容和结果记录在患者的病历中。
–结果反馈：医生应将随访结果及时反馈给患者，并进行必需的解释和引导。
2.责任分工：各部门、医务人员和相关人员应依照职责分工，保障高血压患者随访管理工作的顺利进行。
四、信息管理和隐私保护1.信息管理：全部高血压患者的相关信息应在特地的信息管理系统中进行记录和存储，确保信息的完整和安全。
高血压和糖尿病筛查随访工作总结(一)
高血压和糖尿病筛查随访工作总结（一）1. 筛查工作概述随着社会进步和生活方式改变，高血压和糖尿病患者的数量不断上升，给社会和个人健康带来了巨大的压力。
为了及时发现高血压和糖尿病风险人群，以及对已确诊患者进行有效的管理，筛查工作变得至关重要。
2. 筛查对象确定针对高血压和糖尿病的筛查，我们主要将目标人群划分为两个大类。
一类是没有被确诊过的人群，另一类是已经被确诊并接受治疗的患者。
对于没有被确诊过的人群，我们通过举办公益活动、在社区开展义诊等方式，吸引他们参与筛查。
已确诊的患者则通过系统的门诊建档和家庭医生签约等方式进行随访。
3. 筛查方法和工具针对不同群体，我们采用了多种筛查方法和工具。
对于没有确诊的人群，我们通常进行血压测量、血糖测量以及问卷调查等。
对于已确诊且正在接受治疗的患者，我们将重点关注血压、血糖控制情况，并通过询问患者的主诉，了解他们的身体状况和用药情况。
4. 筛查结果分析及处理筛查结果需要进行准确的分析和处理，以便对筛查对象提供精准的指导和管理。
对于已确诊的患者，我们通过分析血压和血糖的测量数据，判断患者是否控制良好，是否需要调整治疗方案。
对于尚未确诊的人群，根据血压和血糖的测量结果，我们可以初步判断他们是否存在高血压和糖尿病风险，进而决定是否进行进一步的检查和诊断。
5. 随访工作的重要性随访工作对于高血压和糖尿病患者的管理至关重要。
通过定期随访，我们可以及时掌握患者的病情发展，发现并解决患者在治疗过程中遇到的问题。
同时，良好的随访工作也能够增加患者的治疗依从性，提高治疗效果。
6. 随访方式和频次在随访工作中，我们采用了多种方式，包括上门服务、电话随访和网络随访等。
根据患者的具体情况和需求，我们灵活调整随访方式。
对于病情稳定的患者，我们通常采用电话或网络随访进行常规随访；而对于病情不稳定或新确诊的患者，我们则更倾向于上门服务，以便更全面地了解患者的情况。
7. 随访记录和管理为了确保随访工作的有效性和可追溯性，我们建立了详尽的随访记录和管理制度。
卫生中心随访制度范本
卫生中心随访制度范本一、总则第一条为了贯彻落实国家卫生健康政策，提高公共卫生服务质量，加强重点人群健康管理，制定本制度。
第二条本制度所称随访，是指社区卫生服务中心（以下简称卫生中心）对管辖区域内居民，特别是重点人群进行定期或不定期的健康检查、健康状况评估、健康教育和健康干预等服务。
第三条随访工作应遵循以人为本、服务至上、分类指导、综合干预的原则，确保服务质量，提高居民健康水平。
二、随访对象第四条随访对象包括：（一）老年人；（二）高血压、糖尿病等慢性病患者；（三）残疾人和孕产妇；（四）其他需要重点关注的人群。
第五条卫生中心应根据随访对象的健康状况、疾病风险等因素，制定个性化的随访计划。
三、随访内容第六条随访内容包括：（一）健康状况评估：了解随访对象的健康状况，评估疾病风险；（二）健康教育：普及健康知识，提高随访对象的健康素养；（三）健康干预：针对随访对象的具体情况，提供个性化的健康干预措施；（四）医疗服务：为随访对象提供必要的医疗服务，如测量血压、血糖等；（五）其他相关服务：如家庭医生签约、健康档案管理等。
四、随访流程第七条随访工作应按照以下流程进行：（一）制定随访计划：根据随访对象的健康状况、疾病风险等因素，制定随访计划；（二）通知随访对象：通过电话、短信等方式，通知随访对象随访时间、地点等信息；（三）开展随访服务：按照随访计划，为随访对象提供健康状况评估、健康教育、健康干预等服务；（四）记录随访情况：详细记录随访对象的健康状况、疾病风险、干预措施等信息；（五）随访结果反馈：将随访结果及时反馈给随访对象，提供必要的医疗服务和建议；（六）随访资料归档：将随访资料归档，以便后续查询和管理。
五、随访工作要求第八条卫生中心应设立专门的随访工作机构，配备充足的随访工作人员。
第九条随访工作人员应具备以下条件：（一）具有相关专业学历和资格证书；（二）具备良好的沟通能力和服务意识；（三）接受相关培训，掌握随访工作技能。
糖尿病患者随访管理工作制度范文
糖尿病患者随访管理工作制度范文一、制度背景和目的随着现代生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病患者数量不断增加，糖尿病成为一种常见的慢性疾病。
为了提高糖尿病患者的生活质量和控制疾病的进展，建立和执行一套完善的患者随访管理工作制度非常重要。
本制度的目的是为了规范糖尿病患者的随访管理工作，提高患者的遵医行为和服药依从性，减少疾病的并发症发生率，降低医疗资源的浪费。
二、制度内容及要求1. 适用范围本制度适用于所有糖尿病患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病患者。
2. 随访频率和要求（1）新诊断糖尿病患者新诊断的糖尿病患者需定期随访，初始随访间隔为2周一次，之后根据患者的情况和血糖控制情况逐渐延长随访间隔，通常为1个月一次，稳定后可适当延长随访间隔。
（2）已知糖尿病患者已知糖尿病患者需定期随访，一般为3个月一次，根据患者的情况和血糖控制情况适当调整随访间隔。
3. 随访内容（1）基本信息的更新：包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
（2）病史询问：询问患者的病史变化和症状的有无变化。
（3）生活方式指导：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的指导。
（4）用药监测：询问患者的用药情况和不良反应情况，指导患者正确使用药物和遵医嘱服药，定期检测血糖、血脂等指标。
（5）并发症筛查：定期进行眼底检查、肾功能检测、神经系统检查等，并进行必要的进一步检查。
（6）心理状况评估：了解患者的心理状况，及时进行心理干预。
（7）健康教育：针对患者的具体情况进行健康教育，提供相关的健康知识和技能。
4. 随访记录每次随访均需进行详细的随访记录，包括患者的基本信息、病史变化、生活方式指导、用药情况、并发症筛查结果等，并签字确认。
5. 随访提醒和回访根据随访计划进行提醒，及时通知患者进行随访，并根据患者需求进行回访，了解患者的病情和反馈意见。
6. 信息管理和保密随访记录需要进行电子化管理，保障患者信息的安全和隐私。
三、制度执行和监督1. 执行责任医院负责制定和实施该制度，并指派专人负责糖尿病患者的随访管理工作。
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
2024年糖尿病患者随访管理工作制度（三篇）
2024年糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。
2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。
3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。
4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。
5.提醒重点对象随访时间。
每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。
老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。
对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。
2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。
3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4、限制食盐的摄及量。
每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。
二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。
老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。
运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。
适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。
三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。
与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。
糖尿病患者随访管理工作制度
糖尿病患者随访管理工作制度糖尿病患者随访管理工作制度糖尿病是一种危害性较大的慢性疾病，患病率和死亡率不断增加。
由于糖尿病是一种需要长期管理的疾病，需要长期的随访管理工作，因此建立糖尿病患者随访管理工作制度，对预防和治疗糖尿病具有重要意义。
明确目标和流程实施糖尿病患者随访管理工作，首先需要明确工作目标和流程。
通过培训和演示，使管理人员了解管理流程，并加强患者协作治疗的意识，实现患者的生活方式、药物治疗和血糖控制目标的有效管理。
加强糖尿病患者自我管理的培训糖尿病患者的自我管理是糖尿病治疗的重要环节。
在随访管理中，应加强糖尿病患者自我管理的培训。
提高患者对自我血糖管理、营养管理、运动管理等方面的意识和能力。
同时，对于新诊断患者和高风险人群，应将培训工作加强和重视。
要保证培训的质量和效果，需建立健全的评估与反馈机制。
加强糖尿病患者随访管理的分类与评估针对不同的糖尿病类型和治疗程度，建立不同的随访管理服务模式，采用不同的服务手段和服务内容。
加强糖尿病患者随访管理的分类与评估可以发现患者的问题和难题，及时解决，并且为随访和评估提供数据支持和依据。
评估要严格，定期跟踪，评估过程要客观、细致，及时更新患者信息。
建立糖尿病患者随访管理服务队伍建立专门的糖尿病患者随访管理服务队伍，尽可能多地调动社区、医院和街道等各个方面的力量，共同实施糖尿病的预防和治疗工作。
队伍要对糖尿病患者进行认真的讲解和指导，引起患者的重视，形成一种积极向上的治疗思路。
同时建立患者健康档案，为管理和随访提供数据支撑。
促进医患沟通和协作建立糖尿病患者随访管理工作制度，其中医患沟通和协作是重要的一环。
让患者知道由于糖尿病的特殊性，治疗必须是一个长期管理的过程。
医生和患者要互相信任、互相理解、互相支持，使治疗更具有有效性和针对性。
同时，医生也要把握自己的工作能力和分工，让现有的医疗资源得到充分的利用。
落实管理制度和技术建设建立完整的糖尿病患者随访管理工作制度，要做好各种管理制度来对糖尿病患者进行有针对性的管理。
2024年糖尿病患者随访管理工作制度
2024年糖尿病患者随访管理工作制度随着社会的发展和人们生活水平的提高，糖尿病患者的数量不断增加，成为全球面临的一大健康问题。
为了提高糖尿病患者的生活质量和减少并发症的发生，建立一套科学有效的糖尿病患者随访管理工作制度至关重要。
本文将从随访管理的意义、目标和内容、工作流程和技术支持等方面进行详细阐述。
一、糖尿病患者随访管理的意义糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要长期服药、定期检查和合理饮食控制，同时还要进行心理援助，以提高患者的生活质量和延长寿命。
而糖尿病的治疗和管理是一个系统工程，需要医生、患者和其他相关人员的共同努力。
随访管理制度的建立可以提供标准化、个性化的医疗服务，全面了解患者的病情和生活状况，为其提供准确的诊断和治疗方案，降低并发症的发生率。
二、糖尿病患者随访管理的目标和内容1. 目标：（1）监测患者的血糖水平和血压情况，及时调整治疗方案；（2）指导患者进行合理的饮食控制和生活方式改善；（3）开展健康教育活动，加强患者的自我管理能力；（4）提供心理援助和社会支持，改善患者的心理状态；（5）减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
2. 内容：（1）定期随访：每隔一段时间进行随访，了解患者的病情变化和治疗效果；（2）血糖监测：要求患者定期检测血糖水平，并记录下来；（3）药物管理：指导患者正确使用药物，按时服用；（4）饮食指导：根据患者的病情和体质制定合理的饮食方案；（5）运动指导：制定适合患者的运动计划，帮助其保持适当的运动量；（6）心理支持：提供心理援助和社会帮助，帮助患者积极应对疾病；（7）教育和宣传：开展糖尿病知识的宣传和教育活动，提高患者的健康素养。
三、糖尿病患者随访管理的工作流程1. 患者登记：新发现糖尿病患者需要进行详细的病史调查和身体检查，并登记建立个案资料。
2. 初次随访：初次随访要全面了解患者的病情、生活习惯以及治疗情况，包括血糖监测、药物使用、饮食和运动情况等。
3. 随访周期：根据患者的病情和治疗需求，制定随访周期，一般为1-3个月，也可以根据需要调整。
糖尿病患者随访管理工作制度
糖尿病患者随访管理工作制度1. 引言糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
为了确保糖尿病患者的健康，提高其生活质量，需要建立一套有效的糖尿病患者随访管理工作制度。
本文旨在介绍一套完整的糖尿病患者随访管理工作制度，以指导相关工作人员的操作和实施。
2. 糖尿病患者随访管理工作制度的目标和原则（1）目标：建立科学、规范、全面的糖尿病患者随访管理制度，提高患者的治疗依从性和生活质量，降低并发症发生率。
（2）原则：个体化、多学科合作、分级诊疗、患者教育、全程管理。
3. 糖尿病患者的分类和随访周期根据糖尿病病情的不同，将糖尿病患者分为四个等级：（1）糖尿病第一级（轻型糖尿病）患者：无并发症，血糖控制较好。
（2）糖尿病第二级（中度糖尿病）患者：有轻微并发症，血糖控制一般。
（3）糖尿病第三级（重型糖尿病）患者：有严重并发症，血糖控制较差。
（4）糖尿病第四级（特殊类型糖尿病）患者：具有特殊类型的糖尿病，如妊娠糖尿病等。
不同级别的糖尿病患者应有不同的随访周期：（1）糖尿病第一级患者：每3个月进行一次随访。
（2）糖尿病第二级患者：每2个月进行一次随访。
（3）糖尿病第三级患者：每1个月进行一次随访。
（4）糖尿病第四级患者：根据具体情况定期进行随访。
4. 糖尿病患者随访管理工作流程（1）糖尿病患者初诊新被确诊为糖尿病的患者，首次就诊时，医生应进行全面的详细询问和检查，了解其病情和病史。
同时，对患者进行相关的体格检查和实验室检查，以确保诊断的准确性。
之后，医生会制定个体化的治疗方案，并对患者进行相关的教育和指导。
（2）糖尿病患者随访根据患者的糖尿病等级和随访周期，医生会定期进行随访。
随访的内容包括患者病情的评估、血糖监测、饮食和运动指导、用药调整等。
同时，医生还应对患者进行并发症的筛查和评估，及时采取相应的干预措施。
（3）糖尿病患者复诊定期随访后，患者需要按时复诊。
复诊的内容包括病情的再评估、血糖监测、治疗方案的调整等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度
第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条工作流程
1. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。
告知辖区内居民，高血压、2型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务
2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。
询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随
访服务记录表》上。
4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。
每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。
5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。
设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。
6. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理信息报送。
定期按上级部门要求报送更新了的高血压和2型糖尿病患者健康管理相关信息。