破伤风护理查房

详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊
以“腹膜炎原因待查”收入肝胆外科。
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（二）体格检查
• T :36.5℃，P:89次/分，R:20次/分 ，BP:149/76mmHg • 胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音 ，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
• 张口困难，颈阻可疑阳性，无颈静脉怒张。
• 全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝 及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
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（三）辅助检查
2017-03-11 急诊全腹彩超：1.肝囊肿 2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶
腹部CT：1.肝囊肿
患者腹部CT 、彩超、 X片均未见 3. 前列腺增大伴钙化灶 可以解释患者腹痛的症状及体征
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（五）治疗
• 2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，
苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管 切开。 • 2017-3-14 转入我科 • 入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切 开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症 治疗。
无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、 前驱期 任何轻微刺激均可诱发全 烦躁不安、打哈欠等。以张口不便为特征。
身肌群强烈的阵发性痉挛。
发作期
咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、 肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直） （角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）
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临床表现
口吐白沫 角弓反张
牙关紧闭 四肢强直
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（2）并发症
骨折 尿潴留
窒息
心力衰竭
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（四）处理原则
1.消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。
2.中和游离毒素：
早期使用破伤风抗毒素（TAT）——2万~5万U（im 或iv）
早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im ）
2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶
追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现
伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结
合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病
所致，如破伤风。
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（四）诊断
1.破伤风 2.肺部感染 3.脑萎缩 4.外周动脉粥样硬化症 5.冠心病，急性心肌梗塞？
病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。
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护理措施
上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时 坠床或自我伤害。 关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。
5.一般护理
安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类 干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽
量集中。
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护理措施
用药护理：遵医嘱及时、准确适用TAT、镇痛镇静药等各 类药物，并及时观察用药效果。 隔离消毒：严格执行接触隔离制度。身体有伤口者不参
与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料
用后焚烧。病室定时消毒。
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四、健康教育
• 加强自我保护意识，避免皮肤受伤。 • 出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深 而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾人畜 粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；④陈旧性异 物摘除术前。 • 儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得
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2.人工免疫
Thank You！
3.控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减
轻痉挛。
①可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。
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处理原则
②痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛 和呼吸抑制的发生。
③肌松剂：解痉效果显著。
4、防治并发症：
①防治呼吸道并发症
主动免疫。
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五、疾病相关知识
破伤风定义
Baidu Nhomakorabea
流行病学
临床表现 处理原则 预防措施
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（一）破伤风的定义
破伤风：是由破伤风杆菌侵 入人体所致的特异性感染，
破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素。 全身肌肉强直、痉挛、抽搐 包括痉挛毒素和溶血毒素。
为特征的毒血症。
由细菌外毒素引发的局部、
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二、护理诊断
1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰
液堵塞气道有关 2、气体交换受损 与痰多，痰液粘稠有关 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关 与肌痉挛消耗、摄入障碍
3、有体液不足的危险
4、营养失调：低于机体需要量
有关
5、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。
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②防治水电解质代谢紊乱和营养不良 ③防治感染
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（五）预防措施
1.正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗
和湿敷伤口，破坏细菌生长的缺氧 环境。 主动免疫：注射破伤风类毒素抗原， 使人体产生抗体，伤后仅需肌内注射 类毒素0.5ml即可 被动免疫：对未接受主动免疫的伤 员尽早注射TAT或TIG，TAT注射前需 行过敏试验，TIG不需做过敏试验。
护理诊断
6、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关
7、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、活动受限有关
8、自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发作有关
9、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。 10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等
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三、护理措施
1.保持呼吸道通畅
气管切开病人注意做好呼吸道管理。 协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。 病人进食时注意避免呛咳、误吸，抽搐时，禁止经口进食。
2.维持体液平衡
按医嘱补液，纠正水电解质失衡
加强观察
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护理措施
3.加强营养
对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，
必要时予以TPN治疗。 对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流 质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。
4.保护病人，防止受伤
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(二)流行病学
1
2
3
传染源： 广泛的 自然界
传播途径： > 各种创伤， 伤口感染
易感动物： 马属动物＞ 猪＞牛、人
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（三）临床表现
潜伏期
前驱期
发作期
（1）临床分期
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临床表现
1 2 3 潜伏期
通常为7-8日，最短24h，最长可达数月。潜 伏期越短，预后越差。
破伤风病人的护理查房
重症医学科 夏艳秋
内容摘要
1 2
3 4 5
护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育 疾病相关知识
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一、护理评估
体格检查
B
疾病史
A
病史 汇报
E D
C
辅助检查
治疗
诊断
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（一）疾病史
• 患者马文桃，男，76岁，因“腹胀腹痛3+天”于2017-0311入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持 续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐 ，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不