急性胆囊炎临床路径标准住院流程(胆道外科)
腹腔镜胆囊切除手术临床路径
腹腔镜胆囊切除手术临床路径一、腹腔镜胆囊切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
行腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：急性胆囊炎主要表现为进油腻晚餐后右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐；慢性胆囊炎症状、体征不典型。
多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病近似。
2.体征：腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
3.影像学检查：上腹部B超可见胆囊肿大、壁厚、内有强回声伴后方声影。
腹部CT示胆囊肿大、壁厚、内有高密度影。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.胆囊炎诊断明确。
3.急性胆囊炎腹痛剧烈伴发热，需急诊手术。
（四）标准住院日为5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并胆总管炎伴发胆总管结石。
（六）术前准备1天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）上腹部B超、上腹部CT。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要查上腹部MRI.3.有相关疾病者必要时请相应科室(内科、麻醉科)会诊。
腹腔镜胆囊切除术标准流程
大连市中心医院腹腔镜胆囊切除术临床路径（2010年版）一、腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石（ICD10：K80.102）或胆囊息肉（ICD10：K82.108）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复上腹部或右上腹部绞痛，可向肩胛部和背部放射；或无症状行彩超检查发现胆囊息肉；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体；2.实验室检查：血常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：上腹部彩超或CT；3. 鉴别诊断：疑似消化性溃疡，胃炎时，可行胃镜或上消化道钡餐检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者，建议手术治疗；2.对于年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药等中西医结合治疗；3.胆囊息肉合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。
对无症状病人，有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K80.102慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或ICD10：K82.108胆囊息肉疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天，所必须的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.心电图及正位胸片；3.其他根据病情需要而定：如腹部超声或腹部CT检查或胃镜或上消化道钡餐等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
25.胆囊结石伴急性胆囊炎临床路径
胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10： K80. 100x001）,拟行保守治疗。
（二）诊断标准。
依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。
急性胆囊炎的诊断标准：A.局部炎症A-l .Murphy 征A-2.右上腹肿块/痛/压痛B.全身炎症B-L发热B-2.C反应蛋白升高B-3.白细胞升高C∙影像学检查急性胆囊炎的影像学表现怀疑诊断,A 1项+B 1项;确切诊断,A、B、（：各1项（三）进入路径标准。
1.第诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80. 100x001）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.经临床评估暂时无需行内镜治疗。
（四）标准住院日。
≤14 天。
（五）入院第1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。
2.根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规+ 0B、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。
（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。
急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1.抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2.重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019 版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头抱类（第二、三、四代）、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪哇类，停药指征为：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 ug/L；（5）III级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
2020年胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(版)
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2019年版）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0），行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，墨菲征（+）；3.辅助检查：超声、CT或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。
行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
慢性胆囊炎急性发作(县医院适用版)
慢性胆囊炎急性发作临床路径（2017年县医院适用版）一、慢性胆囊炎急性发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：K81.0）。
既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。
（二）诊断依据。
1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。
2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。
②体征：右上腹压痛，Murphy（+），局部肌紧张。
3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。
4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现（如胆囊壁毛糙或增厚等）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。
2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。
如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。
3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。
（四）标准住院日。
≤7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目1.血常规、尿常规2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白3.出凝血功能4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管5.心电图2.根据患者病情进行的检查项目1.粪常规及隐血2.X线：胸片、腹部立卧位平片3.血气分析4.心肌标志物5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV6.定血型7.血培养，胆汁培养8.有条件者可检测降钙素原9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查（六）治疗方案的选择。
根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
急性重症胆囊炎（III级）：合并心血管功能障碍（血压需血管活性药物维持，多巴胺≥5微克/千克或任意剂量的去甲肾上腺素）；神经系统障碍（如意识丧失等）；呼吸功能障碍（氧合指数＜300）；肾功能障碍（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<100×10^9/L）。
临床路径—急性胆囊炎(非手术)
入院第 6 天
费用
1. 抗生素: 2、根据病情掌握液体量。 3. 液体量:
; ML;
1.观察病情及疼痛情况;2.输液治疗。
1.出院指导：饮食与活动指导。
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治 愈
白班:
小夜:
大夜:
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入院第7 天 入院第 8 天 入院第 9 天 入院第 10 天 日 月 日 月 日 月 日 月 日 内 容 内 容 内 容 内 容 内 容 费用 费用 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房， 1、医生查房； 2. 体格检查重点检查腹部情况. 2、体格检查； 4、完成病程记录。 4、完成病程记录。 5. 与患者及家属沟通; 准备出院. 5、出院指导,出院带药。 6、完成出院病历、门诊病历。 月 1.血常规. 2.B超
普外科21个病种临床路径-
乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。
行乳腺肿瘤切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超检查。
4.病理检查：肿块活检。
（三）治疗方案的选择。
1.手术切除，标本送病理检查。
2.麻醉方式：局麻或全麻。
3.预防应用抗生素。
（四）标准住院日为3-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理: 术后标本送病理学检查。
（九）术后住院恢复2-7天。
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
4.手术切口红外线治疗。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。
胆道外科-胆囊息肉胆囊切除路径
胆囊息肉腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为胆囊息肉（ICD10：K82.8）疾病编码手术：腹腔镜胆囊切除术二、诊断依据：1、病史有反复右上腹不适或息肉直径≥10mm。
2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉。
三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史或胆囊息肉直径≥10mm；2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉；4、非手术治疗无效。
四、临床路径标准住院日为6天五、进入路径标准：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、第一诊断必须符合ICD10：K82、8胆囊结石疾病编码。
2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备1~2天（指工作日）所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图、3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）4、肝胆B超七、手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：气管插管全麻2、预防用药为术前30分钟，手术时间大于3小时或出血大于1500ml加用一次，选择药物：抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦。
3、手术：腹腔镜胆囊切除术4、术后标本送病理。
八、术后住院恢复2~3天1、必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定2、术后用药：原则上不使用抗生素，明显感染高危因素首选抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、切口愈合好：无发热、无切口感染、无皮下出血。
2、无胆囊床积液、无腹腔内出血、无黄疸。
3、没有需要住院处理的并发症和/并发症。
十、有无变异及原因分析：1、有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。
2、患者住院期间含有周六周日等假日、相应检查及手术不能完成。
胆囊炎和结石基本诊疗路径操作规范
〔二〕安全转诊方法、步骤
对于病情重需要转诊的患者，为确保安全， 按以下方法和步骤进行转诊。 1.做好转诊准备 2.转诊途中处理 3.到达上级转诊中心
做好转诊准备
〔1〕落实转诊交通工具、人力，通知上级转 诊中心做好接诊准备；
〔2〕向家属说明病情、转诊的必要性，途中 可能发生的问题；
抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并 发症，通常选用氨苄青霉素、氯林可霉素 和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头 孢霉素治疗，抗生素的更换应根据血培养 及药敏试验结果而定。
〔六〕标准住院日为5-7天
〔七〕住院期间检查工程
1.入院必需的检查工程：
2.住院期间复查的检查工程：
〔1〕血常规，尿常规，大便 常规＋潜血；
转诊、会诊条件
1.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎 需手术者；
2.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹 压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者；
3.住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降 等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；
4.住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰 腺炎者；
长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □禁食 □一般治疗：卧床休息，静脉 补充营养、水、电解质。 □解痉、镇痛： □抗感染：抗生素包括氨苄青 霉素、氯林可霉素和氨基糖甙 类联合应用，或选用第二代头 孢霉素治疗
临时医嘱： □必要时复查血常规、肝肾功 能、电解质、血糖、心肌酶谱 、血淀粉酶 □复查腹部超声〔必要时〕
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第1天
□病史采集和体格检查 □完成病历书写 □评估患者全身状况及合并症 □完善常规检查
最新腹腔镜胆囊切除临床路径
腹腔镜胆囊切除临床路径一、腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象行择期腹腔镜手术治疗的胆囊结石或胆囊息肉。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（人民卫生出版社）、《钱礼腹部外科学》（人民卫生出版社）等国内外临床诊治指南。
1、症状：有典型胆绞痛或上腹隐痛病史或无症状的静止结石或息肉。
2、体征：无阳性体征或有右上腹压痛。
3、辅助检查：B超或（和）CT等检查提示单纯胆囊结石或息肉。
（三）治疗方案的选择对于有手术指征的胆囊结石或胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合胆囊结石或息肉。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1、常规检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。
（3）心电图及正位胸片。
12、根据患者病情可选择检查项目：动态心电图、心脏B超、CT、MRCP、ERCP等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时和术后72小时内。
（八）手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：全身麻醉。
2、术中用药：麻醉常规用药。
3、手术中固定物：钛夹。
4、输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复3-5天1、必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。
2、术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行。
（十）出院标准1、切口对合好，无红肿、渗液、裂开、大面积皮下淤血等情况。
2、没有需要住院处理的其它手术并发症。
（十一）变异及原因分析1、合并急性胆囊炎、腹膜炎、需同时手术处理的胆总管、肝管结石等疾病，估计腹腔镜胆囊切除术操作困难，则不进入此路径。
急性胆囊炎临床路径标准住院流程(胆道外科)
急性胆囊炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q 81.0）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、病史：右上腹疼痛，女性包括月经史、婚育史；2、体征：肋脊点压痛、墨菲氏征（+）；3、化验：血常规、尿常规、肝肾功能、生化常规、肝胆BUS,如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4、辅助检查：立位腹平片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；泌尿系BUS及KUB+IVP排除右肾结石；5、鉴别诊断：怀疑右肾结石、右侧输尿管结石请泌尿科会诊。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、明确诊断急性胆囊炎者；向家属交待病情及疾病的发生、发展以及可能的转归及诊疗计划；2、对于一般情况良好的患者，可予以禁食、补液、抗炎解痉治疗；若不缓解，则加行胃肠减压，若仍无明显好转，则行PTGD术；合并肝功能异常，同时予以护肝治疗；3、对于高龄、合并较严重内科疾病患者，要向患者或家属详细交待病情；一并处理如心衰等内科疾病，必要时应履行签字手续，并予请相关科室协诊；4、对于以上治疗措施疗效不佳，并且病情恶化（胆囊穿孔，腹膜刺激征），则行手术治疗。
四、临床路径标准住院日为 5 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）疾病编码；2、除外需要手术治疗患者；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、凝血4项、血型鉴定；3、住院生化；胰腺2项；尿淀粉酶4、免疫3规；乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）5、肝胆BUS；6、胸部正侧位片；7、心电图；8、其它根据病情需要而定：腹部立卧位片、泌尿系B超、妇科检查等。
11 急性胆囊炎(非手术)
急性胆囊炎非手术临床路径一、急性胆囊炎非手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
ICD-10：K81.000急性胆囊炎.当患者不合并其他疾病、住院期间不需要其它特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1.症状：右上腹腹痛腹胀伴恶心呕吐，并有肩胛部及后背部放射痛。
2.体征：右上腹有压痛，严重时可有反跳痛。
有时可触及肿大的肝脏及胆囊。
3.辅助检查：超声检查可见胆囊结石或不伴有结石，胆囊内透声较差且胆汁浑浊，可伴有胆囊增大，胆囊张力较高的表现。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K83.000胆管炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声，MRCP（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：消化肿瘤标志物（CEA ﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
胆管炎、胆囊炎临床路径-雅
3.胆总管结石并胆管炎的临床路径流程1.1适用对象，第一诊断为胆总管结石合并胆管炎。
行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术1.2诊断依据病史：腹痛，寒战，高热，黄疸。
体格检查：巩膜黄染，有剑下和右上腹深压痛，局部腹膜炎体征，肝区叩击痛。
辅助检查，1.超声检查2.肝胆胰CT 3.MR,MRCP提示胆总管结石。
实验室检查：白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，总胆红素，直接胆红素升高，血清转氨酶，碱性磷酸酶升高。
1.3选择治疗方案的依据胆囊切除术，胆总管切开取石术+胆总管T管引流术，适用于：（1）急症和重症病例，（2）肝内胆管结石不伴有肝实质纤维化和萎缩；（3）伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。
胆囊切除术，胆总管切开探查取石术+肝部分切除术，适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张，或/和慢性肝脓肿，肝叶段的肝内胆管癌。
1.4标准住院日为10-13天1.4术前准备1-3天血常规，C-反应蛋白，尿常规、便常规+潜血、血凝四项D二聚体血淀粉酶，尿淀粉酶肝功能（总胆红素，直接胆红素），肾功能，血糖，离子，心肌酶感染性疾病筛查（甲肝、乙、丙、戊肝、艾滋病、梅毒）胸部拍片心电图立位腹平片B超—肝胆脾胰腺双肾+腹腔肝胆胰CT胰胆管水成像根据病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物（含CA19-9，CEA）（2）超声心动，肺功能检查，血气分析，（3）ERCP,上腹部CT，或MRCP/MRA。
1.5选择用药。
1.抗菌药：按照《抗菌药物临床指导原则》执行，建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染者，可依据药敏实验调整。
2.在给予抗菌药物之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药依据。
由手术指证者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁，做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗，经验治疗需选用能覆盖肠道革兰氏阴性杆菌，肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
慢性胆囊炎急性发作临床路径(最全版)
慢性胆囊炎急性发作临床路径（最全版）一、慢性胆囊炎急性发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性胆囊炎（ICD－10：K81.0）。
既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。
（二）诊断依据。
1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。
2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。
②体征：右上腹压痛，Murphy（+），局部肌紧张。
3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。
4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现（如胆囊壁毛糙或增厚等）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。
2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。
如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。
3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。
（四）标准住院日。
≤7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目1.血常规、尿常规2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白3.出凝血功能4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管5.心电图2.根据患者病情进行的检查项目1.粪常规及隐血2.X线：胸片、腹部立卧位平片3.血气分析4.心肌标志物5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV6.定血型7.血培养，胆汁培养8.有条件者可检测降钙素原9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查（六）治疗方案的选择。
根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
急性重症胆囊炎（III级）：合并心血管功能障碍（血压需血管活性药物维持，多巴胺≥5微克/千克或任意剂量的去甲肾上腺素）；神经系统障碍（如意识丧失等）；呼吸功能障碍（氧合指数＜300）；肾功能障碍（少尿，血肌酐＞2.0mg/dl）；凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板计数＜100×10^9/L）。
胁痛(急性胆囊炎)中医临床路径及入院标准2020版
胁痛（急性胆囊炎）入院标准：右上腹疼痛，白细胞及中性粒细胞计数、CRP升高，超声或CT显示为急性胆囊炎表现。
路径说明：本路径适用于西医诊断为急性胆囊炎的住院患者。
一、胁痛（急性胆囊炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胁痛（TCD 2019版：A17.33）。
西医诊断：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10编码：K81.000）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“胆囊炎中医诊疗专家共识意见（中华中医药学会脾胃病分会，2017）”，具体如下：①右上腹急性疼痛；②情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度是主要诱因。
（2）西医诊断标准：参照“2018日本指南：急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分级（日本肝胆胰腺外科学会，2018年）”：A.炎症的局部体征：（1）Murphy’s征；（2）右上腹肿块/疼痛/压痛；B.炎症的全身反应：（1）发热；（2）CRP升高；（3）白细胞计数增加；C.影像学发现：急性胆囊炎影像学特征表现：胆囊壁增厚（≥4毫米），胆囊肿大（长轴≥8厘米，短轴≥4厘米），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围液体积聚以及胆囊周围脂肪组织条索状阴影。
疑似诊断：A中一项+B中一项确定诊断：A中一项+B中一项+C2．证候诊断参照“胆囊炎中医诊疗专家共识意见（中华中医药学会脾胃病分会，2017）”。
胁痛（急性胆囊炎）临床常见证候：（1）胆腑郁热证：主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背。
次症：①晨起口苦；②时有恶心；③饭后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。
舌脉：①舌质红，苔黄或厚腻；②脉滑数。
（2）热毒炽盛证：主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈、拒按。
次症：①身目发黄，黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。
舌脉：①舌质红绛，舌苔黄燥；②脉弦数。
证候诊断：具备主症２项和次症２项，参考舌脉即可诊断。
（三）治疗方案的选择参照“胆囊炎中医诊疗专家共识意见（中华中医药学会脾胃病分会，2017）”。
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急性胆囊炎临床路径标准住院流程
一、适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q 81.0）
二、诊断依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
1、病史：右上腹疼痛，女性包括月经史、婚育史；
2、体征：肋脊点压痛、墨菲氏征（+）；
3、化验：血常规、尿常规、肝肾功能、生化常规、肝胆BUS,如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4、辅助检查：立位腹平片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；泌尿系BUS及KUB+IVP排除右肾结石；
5、鉴别诊断：怀疑右肾结石、右侧输尿管结石请泌尿科会诊。
三、选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
1、明确诊断急性胆囊炎者；向家属交待病情及疾病的发生、发展以及可能的转归及诊疗计划；
2、对于一般情况良好的患者，可予以禁食、补液、抗炎解痉治疗；若不缓解，则加行胃肠减压，若
仍无明显好转，则行PTGD术；合并肝功能异常，同时予以护肝治疗；
3、对于高龄、合并较严重内科疾病患者，要向患者或家属详细交待病情；一并处理如心衰等内科疾
病，必要时应履行签字手续，并予请相关科室协诊；
4、对于以上治疗措施疗效不佳，并且病情恶化（胆囊穿孔，腹膜刺激征），则行手术治疗。
四、临床路径标准住院日为 5 天
五、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）疾病编码；
2、除外需要手术治疗患者；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程
实施时，可以进入路径。
六、入院后所必须的检查项目：
1、血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；
2、凝血4项、血型鉴定；
3、住院生化；胰腺2项；尿淀粉酶
4、免疫3规；乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）
5、肝胆BUS；
6、胸部正侧位片；
7、心电图；
8、其它根据病情需要而定：腹部立卧位片、泌尿系B超、妇科检查等。
七、抗菌药物选择与使用时机：
1、抗菌药物选择为二代头孢类及甲硝唑（奥硝唑）；
2、用药时间为入院后即予以抗菌药物，并根据药物半衰期时间间隔给予，连续使用2-3天；
3、超过两天患者症状无缓解则予以胃肠减压；
4、如果胃肠解压后2天无缓解则PTGD等外科干预措施；并且PTGD胆汁送培养+药敏，根据药敏结
果更换抗菌药物；
5、对于感染严重者（T＞38.5℃，WBC≥18.0×109/L）可用头孢三代控制感染。
八、病情好转3 天
1、入院后予以禁食、补液、抗炎及护肝治疗（二代头孢类，或可加用甲硝唑）；
2、第2天腹痛明显缓解，并且进食流质后无腹痛加重等异常；
3、第3天复查血细胞分析；肝功能异常者一并复查肝功能；
4、病人一般情况良好，体温正常，后停用抗生素。
九、出院标准（第6天）：（围绕一般情况、第一诊断转归）
1、病人一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验正常，体温正常，腹部无阳性体症，予出院；
2、出院后1～2周门诊复查。
十、有无变异及原因分析：
1、因合并胆囊穿孔、腹膜刺激征需要手术治疗者，导致住院时间延长；
2、因PTGD术导致胆道出血、胆汁性腹膜炎等并发症，导致术前住院时间延长与费用增加；
3、住院后伴发其它内、外疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
急性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 5 天。