施工质量缺陷备案表
施工质量缺陷备案表
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
六、附件：参建单位和主要人员签字表
填表说明：
1．本表由监蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。
3．相关内容可另附详细说明。
××××××工程施工质量缺陷备案表
参建单位和主要人员签字表
施工单位
单位名称
（盖公章）
质检部门负责人
（签名）
技术负责人
（签名）
设计单位
单位名称
（盖公章）
设计代表
（签名）
监理单位
单位名称
（盖公章）
监理工程师
（签名）
总监理工程师
（签名）
项目法人
单位名称
（盖公章）
现场代表
（签名）
技术负责人
（签名）
编号：
××××××工程
施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期： 年 月 日
一、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
二、质量缺陷产生的主要原因：
三、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
四、处理方案及处理结果，或不处理原因分析：
五、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：
水利工程工程质量缺陷备案表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
水利工程工程质量缺陷备案表
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称安全事故发生的部位源自单元工程名称施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
水利工程-工程质量缺陷备案表
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术负责人签Fra bibliotek：年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
质量缺陷备案表
年月日
⑸ 其他单位：
（盖公章）
现场代表：
年月日
技术负责人：
年月日
保留意见人或保留意见单位责任人：
年月日
6、参建单位和主要人员
（盖公章）
⑴ 施工单位：
（盖公章）
质检部门负责人：
年月日
技术负责人：
年月日
⑵ 设计单位：
（盖公章）
设计代表：
年月日
技术负责人：
年月日
⑶ 监理单位：
（盖公章）Biblioteka 监理工程师：年月日
总监理工程师：
年月日
⑷ 项目法人：
（盖公章）
现场代表：
年月日
技术负责人：
备案表编号：
施工质量缺陷备案表
工程 施工质量缺陷备案表
缺陷所在单位工程及分部工程： 缺陷类别：
备案日期：
年月日
1、质量缺陷产生的部位 （主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图） 2、质量缺陷产生的主要原因
3、对工程安全性、耐久性、使用功能和运用的影响
4、处理方案，或不处理原因
5、保留意见 （保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）
工程施工质量缺陷备案表
（或保留意见单位及责任人，盖公章、签名）
6.参建单位和主要人员
1）施工单位：（盖公章）
质检部门负责人：（签名）
技术负责人：（签名）
2）设计单位：（盖公章）
设计代表：（签名）
3）监理单位：（盖公章）
监理工程师：（签名）
总监理工程师：（签名）
4）项目法人：（盖公章）
现场代表：（签名）
编号：
工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期：
1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
2.质量缺陷产生的主要原因：
3.对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
4.处理方案，或不处理原因分析
5.保留意见（保留意见应说明主要原因，或采用其他方案及主要理由）1.本表由监理单位组织填写
2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写，字迹应规范、工整、清晰。
水利工程工程质量缺陷备案表
年 月曰
建设单位代表 签名：
年 月曰
XX工程
工程安全事故检查备案表
编号:
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的 部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生
的经过情况
原因及责任分
析
补救措施和处理
意见
处理后的检查结
果
施工单位负责人 签名：
年 月 日
施工单位技术 负责人签名：
年 月日
XX工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号:
单位工程名称
分部工程名称
质里缺陷、事故 发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年日
质里缺陷、事故
发生的经过情
况
原因及责任分
析
补救措施和处理
意见
处理后的质量检
査结果
施工单位负责人 签名：
年 月 日
施工单位技术 负责人签名：
年 月日
施工单位质量检查
员签名：
年 月曰
施工单位安全检查
员签名：
年 月曰
监理单位代表 签名：
年 月曰
建设单位代表 签名：
年 月曰
水利工程工程质量缺陷备案表完整版
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
年月日
监理单位代表
签名：
年பைடு நூலகம்日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
水利工程工程质量缺陷备案表
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
水利工程 工程质量缺陷备案表
施工单位平安检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
时间：二O二一年七月二十九日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程平安事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
平安事故发生的部位单位工程名称施单位发生日期年月日
平安事故发生的经过情况
原因及责任分析
解救办法和处置意见
处置后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
xx工程之马矢奏春创作
时间：二O二一年七月二十九日
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单位工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
解救办法和处置意见
处置后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
水利水电工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程： 潦河涵洞式渡槽（单位工程编码：ZG2.4/S1/02）
缺陷类别： Ⅰ类质量缺陷
备案日期：
年
月
日
1、 质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）： 潦河渡槽第九联右幅底板 1） 收面不平整，存在错台现象； 2） 个别钢筋保护层 2cm（设计值 5cm） 3） 个别钢筋间距最大 20cm（设计值 12.5cm） 4） 铜止水有穿孔现象
2、 质量缺陷产生的主要原因： 1） 收面压光不到位，导致错台现象； 2） 混凝土浇筑振捣过程中，为方便串桶放置及便于振捣，人为扳动钢筋，浇筑完毕后， 未及时将钢筋归位，导致保护层厚度偏小； 3） 混凝土浇筑振捣过程中，为方便串桶放置及便于振捣，人为扳动钢筋，浇筑完毕后， 未及时将钢筋归位，导致钢筋间距过大； 4） 铜止水翼板固定时，才用了定型钢模，上下模板加固时，因对拉杆位置靠里导致铜 止水边缘个别位置出现穿孔现象；
型号规格的钢筋安装在钻孔内，新插钢筋采用植筋胶锚固； 4）对铜止水穿孔部位采用黄铜焊条将母材相同的铜止水片进行补焊；
5、 保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其它方案及主要理由）：
保留意见人
（签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
6、 参建单位和主要人员 1）施工单位：中国水利水电第十三工程局有限公司南水北调南阳段一标项目部 质检部门负责人： 技术负责人：
3、 对工程的安全性、使用功能和运用影响分析： 未达到设计技术要求，但对安全结构安全，运行无影响，仅为对外观有较小影响
的混凝土结构质量缺陷
4、 处理方案，或不处理原因分析： 1）用手动砂轮将倒角下错台表面打磨至水平面，再用细砂纸将砂轮磨痕磨除至光滑面； 2）在该处钢筋内侧帮条加设一条同规格竖向钢筋； 3）按照设计钢筋间距 12.5cm 布点，然后在正确点位进行钻孔深度为 60cm，将相同钢筋
1-2：大坝上游护坡质量缺陷备案表(11.3)
施工单位
单位名称
宁夏水利水电工程局有限公司
质检部门负责人
技术负责人
设计单位Байду номын сангаас
单位名称
河南省豫北水利勘测设计院
设计代表
监理单位
单位名称
四川蜀江建设工程项目管理有限公司
观文水库工程监理部
监理工程师
总监理工程师
项目法人
单位名称
古蔺县振兴水务投资有限责任公司
现场代表
技术负责人
编号：02
古蔺县观文水库工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：沥青混凝土心墙堆石坝工程
缺陷类别：混凝土质量缺陷
备案日期：2019年月日
1、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
上游坝面预制Ｃ25混凝土六棱块设计边长25cm、厚度20cm，现场实际检测厚度在16.5～20cm之间，未满足设计要求（允许偏差±5mm）。
2、质量缺陷产生的主要原因：
由于六棱块在后期预制过程中场地未硬化、不平整，造成部分成品六棱块厚度不满足设计要求。施工、监理、业主单位在六棱块的预制和安装过程中现场监督、管控工作不到位，以致于未及时发现并制止使用不合格预制品。
3、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
当六棱块厚度大于或等于17.2cm时，对工程的安全性、使用功能和运行无影响，当六棱块厚度小于17.2cm时，在波浪冲击下对坡面稳定会存在一些影响。
5、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：
保留意见人 ：
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
6、附件：
（1）参建单位和主要人员签字表
（2）《关于古蔺县观文水库工程上游六棱块厚度复核及相关说明》
水利水电工程施工质量缺陷备案表
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
6、参建单位和主要人员
1）施工单位：（盖公章）
质检部门负责人：（签名）
技术负责人：（签名）2）设计单源自：（盖公章）设计代表：（签名）
3）监理单位；（盖公章）
监理工程师：（签名）
总监理工程师：（签名）
4）项目法人：（盖公章）
现场代表：（签名）
技术负责人：（签名）
水利水电工程施工质量缺陷备案表
编号：
工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期：年月日
1、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
2、质量缺陷产生的主要原因：
3、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
4、处理方案，或不处理原因分析：
5、保留意见（保留意见说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：
填表说明：
1、本表由监理单位组织填写。
2、本表就采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。
水利工程-工程质量缺陷备案表
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
重要隐蔽单元签证表及鉴定书格式(Word)
《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176—2007常用表格一、水利水电工程施工质量缺陷备案表。
二、重要隐蔽单元工程（关键部位单元）质量等级签证表。
一、水利水电工程施工质量缺陷备案表二、重要隐蔽单元工程（关键部位单元）质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见1.自评意见：2.自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单（1）地质编录□（2）测量成果□（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（4）影像资料□（5）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
第三部分《水利水电建设工程验收规程》SL223--2008常用表格一、分部工程验收鉴定书格式二、单位工程验收鉴定书格式三、合同工程完工验收鉴定书格式四、阶段验收鉴定书格式五、机组启动验收鉴定书格式六、部分工程投入使用验收鉴定书格式一、分部工程验收鉴定书格式编号：××××××工程××××分部工程验收鉴定书单位工程名称：××××分部工程验收验收工作组年月日前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、分部工程开工完工日期二、分部工程建设内容三、施工过程及完成的主要工作量（一）工程施工过程（二）完成主要工程量（三）主要工程质量指标（四）质量检测结果四、质量事故及质量缺陷处理情况五、拟验工程质量评定（包括单元工程、主要单元工程个数、合格率和优良率；施工单位自评结果；监理单位复核意见；分部工程质量等级评定意见）六、验收遗留问题及处理意见七、结论八、保留意见（保留意见人签字）九、分部工程验收工作组成员签字表十、附件：验收遗留问题处理记录二、单位工程验收鉴定书格式××××××工程××××单位工程验收鉴定书××××单位工程验收工作组年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、单位工程概况（一）单位工程名称及位置（二）单位工程主要建设内容（三）单位工程建设过程（包括工程开工、完工时间，施工中采取的主要措施等）二、验收范围三、单位工程完成情况和完成的主要工程量四、单位工程质量评定（一）分部工程质量评定（二）工程外观质量评定（三）工程质量检测情况（四）单位工程质量等级评定意见五、分部工程验收遗留问题处理情况六、运行准备情况（投入使用验收需要此部分）七、存在的主要问题及处理意见八、意见和建议九、结论十、保留意见（应有本人签字）十一、单位工程验收工作组成员签字表三、合同工程完工验收鉴定书格式××××××工程××××合同工程完工验收（合同名称及编号）鉴定书××××合同工程完工验收工作组年月日项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、合同工程概况（一）合同工程名称及位置（二）合同工程主要建设内容（三）合同工程建设过程二、验收范围三、合同执行情况（包括合同管理、工程完成情况和完成的主要工程量、结算情况等）四、合同工程质量评定五、历次验收遗留问题处理情况六、存在的主要问题及处理意见七、意见和建议八、结论九、保留意见（应有本人签字）十、合同工程验收工作组成员签字表十一、附件施工单位向项目法人移交资料目录四、阶段验收鉴定书格式××××××工程××××阶段验收鉴定书××××××工程××××阶段验收委员会年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、工程概况（一）工程位置及主要任务（二）工程主要技术指标（三）项目设计简况（包括设计审批情况，工程投资和主要设计工程量）（四）项目建设简况（包括工程建设主要单位，工程施工和完成工程量情况等）二、验收范围和内容三、工程形象面貌（对应验收范围和内容的工程完成情况）四、工程质量评定五、验收前已完成的工作（包括安全鉴定、移民搬迁安置和库底清理验收、技术预验收等）六、截流（蓄水、通水等）总体安排七、度汛和调度运行方案八、未完工程建设安排九、存在的主要问题及处理意见十、建议十一、结论十二、验收委员会成员签字表十三、附件：技术预验收工作报告（如有时）五、机组启动验收鉴定书格式××××××工程机组启动验收鉴定书年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：主要施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程）一、工程概况（一）工程主要建设内容（二）机组主要技术指标（三）机组及辅助设备设计、制造和安装情况（四）与机组启动有关工程形象面貌二、验收范围和内容三、工程质量评定四、验收前已完成的工作（试运行、带负荷连续运行情况）五、技术预验收情况六、存在的主要问题及处理意见七、建议八、结论九、验收委员会（工作组）成员签字表十、附件：技术预验收工作报告（如有时）六、部分工程投入使用验收鉴定书格式××××××工程部分工程投入使用验收鉴定书××××××工程部分工程投入使用验收委员会年月日验收主持单位：法人验收监督管理机关：项目法人：代建机构（如有时）：设计单位：监理单位：主要施工单位：主要设备制造（供应）商单位：质量和安全监督机构：运行管理单位：验收时间（年. 月. 日）：验收地点：前言（包括验收依据、组织机构、验收过程等）一、工程概况（一）工程名称及位置（二）工程主要建设内容二、验收范围和内容三、拟投入使用工程概况（一）工程主要建设内容（二）工程建设过程（包括工程开工、完工时间，施工中采取的主要措施等）四、拟投入使用工程完成情况和完成的主要工程量五、拟投入使用工程质量评定（一）工程质量评定（二）工程质量检测情况六、验收遗留问题处理情况七、调度运行方案、度汛方案八、存在的主要问题及处理意见九、建议十、结论十一、保留意见（应有本人签字）十二、部分工程投入使用验收委员会成员签字表第四部分一、水利水电工程质量监督报告内容格式二、水利水电工程质量监督检查提纲一、水利水电工程质量监督报告内容格式（一）、工程概况（二）、质量监督工作（三）、参建单位质量管理体系（四）、工程项目划分确认（五）、工程质量检测（六）、工程质量核备与核定（七）、工程质量事故和缺陷处理（八）、工程质量结论意见（九）、附件1.有关该工程项目质量监督人员情况表2.工程建设过程中质量监督意见（书面材料）汇总二、水利水电工程质量监督检查提纲序号一、现场检查1 建设、监理、施工、设计现场人员了解2 转包、违法分包情况（如强调是其自己的队伍就查主要人员的社保凭证）3 原材料（砂.石.水泥）堆放是否分仓并有必要保护4 油料、炸药存放、领用是否符合规定要求5 物资堆放整齐、规范6 现场施工人员安全设施、身份标识配置7 爆破安全告警制度执行情况8 工地安全牌、配比牌9 可能存在的安全隐患及处理（放炮，料场开采、公路交通等产生的高边坡，洞口、竖井的锁口及支撑、洞口的杂物堆放，提升机运送人，地下水，坝坡的车辆运输安全等）10 伤亡、安全事故，工程质量、设计质量事故按质量事故标准了解；建设项目安全设施“三同时”(建设项目中的安全设施必须符合国家规定的标准，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
水利工程工程质量缺陷备案表
签ห้องสมุดไป่ตู้：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
工程施工质量缺陷备案表
填表说明：
1.本表由监理单位组织填写
2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写，字迹应规范、工整、清晰。
工程施工质量缺陷备案表
编号：
工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：缺陷 Nhomakorabea别：备案日期：
1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
2.质量缺陷产生的主要原因：
3.对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
4.处理方案，或不处理原因分析
5.保留意见（保留意见应说明主要原因，或采用其他方案及主要理由）：
保留意见人 （签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章、签名）
6.参建单位和主要人员
1）施工单位：（盖公章）
质检部门负责人：（签名）
技术负责人：（签名）
2）设计单位：（盖公章）
设计代表：（签名）
3）监理单位：（盖公章）
监理工程师：（签名）
总监理工程师：（签名）
4）项目法人：（盖公章）
现场代表：（签名）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
六、附件：参建单位和主要人员签字表
填表说明：
1．本表由监理单位组织填写。
2．本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。
3．相关内容可另附详细说明。
××××××工程施工质量缺陷备案表
参建单位和主要人员签字表
施工单位
编号：
××××××工程
施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期：年月日
一、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
二、质量缺陷产生的主要原因：
三、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
四、处理方案及处理结果，或不处理原因分析：
五、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：
单位名称
（盖公章）
质检部门负责人
（签名）
技术负责人
（签名）
设计单位
单位名称
（盖公章）
设计代表
（签名）
监理单位
单位名称
（盖公章）
监理工程师
（签名）
总监理工程师
（签名）项目法人单位源自称（盖公章）现场代表
（签名）
技术负责人
（签名）