等级医院复审药事管理组追踪方法学应用分析(精品课件)
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追踪方法学在医院评审中的应用医学
追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。
在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。
一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。
具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。
2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。
3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。
4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。
5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。
6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。
7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。
8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。
二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。
1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。
在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。
2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。
追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。
通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪法课件PPT
传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。 由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查 看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资 料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假 的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
追踪方法学在某三甲医院临床用药安全管理中的效果
追踪方法学在某三甲医院临床用药安全管理中的效果
随着医疗技术的不断进步和临床用药的复杂性增加，临床用药安全一直是医院关注的焦点。
追踪方法学是一种有效的工具，用于监测和评估临床用药安全管理的效果。
本文将探讨追踪方法学在某三甲医院临床用药安全管理中的应用，并分析其效果。
追踪方法学是一种定性和定量结合的研究方法，使得研究者可以监测和评估特定措施或干预措施对临床用药安全的影响。
其主要步骤包括确定指标、收集数据、进行数据分析和解释结果。
追踪方法学可以用于监测医院的用药错误率。
在收集数据的过程中，可以记录每个临床科室或单元的用药错误情况，比如给药时间错误、剂量错误等。
通过追踪这些指标，可以评估医院在用药安全方面的状况，及时发现和纠正错误，提高临床用药的安全性。
追踪方法学可以用于评估临床用药安全管理措施的效果。
医院可以针对用药安全风险较高的临床环节，采取相应的管理措施，如制定标准操作程序、加强培训和监察等。
通过收集和分析数据，可以评估这些措施是否有效，是否达到了预期的效果。
如果发现措施不起作用，医院可以及时调整管理策略，提高临床用药安全的管理水平。
追踪方法学还可以用于评估医院内不同临床科室之间的用药安全差异。
通过收集和分析数据，可以比较不同科室的用药错误率、用药合理性等指标，找出差异的原因，并采取措施加以改进。
这有助于推动不同科室之间的经验共享和优化临床用药安全的管理策略。
等级医院评审中追踪法的运用
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
追踪一位72岁因胸痛被送到急诊
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
追踪评价法检查方法介绍最新PPT课件
药物追踪
? 目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏 洞
? 接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养 师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、 工程师
从开具处方到用药监 测的现场追踪
——高危药物
人员访谈
——制度与流程、管理、改 进
药物管理追踪
数据与资料查核
——药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质安改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
系统 追踪
? 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力
? 评价医院服务连贯性 ? 评价多学科综合的服务能力
个案 追踪
? 评价诊疗服务的内函质量
? 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
Surveyor感染控来自 Infection?Control ? ?
药物管理 Medication Management
? ? ?
数据应用 Data Use
? ?
环境安全 Environment
?of Care ? ? ?
其他 Other
?
? ?
? 个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
? （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）
2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状 -纵断面-复盖（子系统）
? 直接记录，无检查表
等级医院评审(药事和药物使用管理与持续改进)ppt课件
仁爱、诚信、博学、严谨
标准条款性质与PDCA
仁爱、诚信、博学、严谨
基本检查方法 ：
听汇报、查阅文档、技术指标评估 现场访谈、提问（主管院领导、药剂科主任、工作人员、临床 医师、护士、门诊、住院患者）、考核
“追踪”评价方法：个案、系统
仁爱、诚信、博学、严谨
仁爱、诚信、博学、严谨
实地走访与交谈 药库、药房、病区、住院患者 药品的储存情况（常温、阴凉、低温、避光）、药 品摆放标识情况（警示标识：特殊管理药品、易混淆药 品（听似、看似、多规）、高危药品、近效期药品）近 效期药品检查处理等 病区急救、备用药品的管理情况、避光药品的储存 使用情况、药品摆放标识情况（警示标识统一）等。
仁爱、诚信、博学、严谨
建章立制是规范日常工作的基础，相互的协作才能保证 临床安全用药
医务：支持医院药事管理工作（指定专人负责药物治疗行政管理 工作），重点：临床抗菌药物使用管理及各项指标控制。 护理：用药医嘱执行，合理用药监督，特殊管理药品使用与管理 ，抢救、备用药品管理，药物不良反应报告等等。 院感：抗菌药物合理应用 检验：细菌耐药检测
仁爱、诚信、博学、严谨
重点关注：
抗菌药物管理及临床应用（门、急诊处方、病历）。 抗菌药物管理制度落实（抗菌药物分级管理）。 抗菌药物遴选、备案、采购是否符合要求。 抗菌药物临床应用相关指标控制情况。 抗菌药物培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。 麻醉药品、第一类精神药品管理及临床应用。 麻醉药品、第一类精神药品培训、考核、处方权及处方 权限，调剂权。基数管理，“五专”管理。
仁爱、诚信、博学、严谨
医院制度 制度制定、执行、检查、监督落实，体现持续改进：
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系
统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
ppt课件 13
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。 “ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的 范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们
追踪方法学在等级医院
评审中的应用
ppt课件
1
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
ppt课件
2
一、追踪方法学介绍----概念
相互渗透
专业交叉
细则特点 部门交叉
ppt课件
环环相扣
3
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
ppt课件 19
个案追踪实施指南(3)
患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
透析患者 精神病患者 儿科和/或新生儿患者
妇产科患者
正接受医学影像检查患者
正接受康复训练的患者
与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）
当天或第二天出院的患者
ppt课件
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
追踪检查法课件
• • • • • • • • • • • • • • •
个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二）
检查方法（四）
7.追踪检查※※※： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的 病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实 情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记 录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术 病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主 刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→ 知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和 并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗 材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的 授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术 小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术 指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗 菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记 录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术 后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治 →“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”常规与措施。
追踪方法在临床护理质量管理中的运用 PPT课件
2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为：
药物管理追踪：1.一个实际应用药品的追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控； 2.医院药物政策与文件审查； 3.对药物不良事件的审查。 感染控制追踪：1.对感染预防和控制方案潜在问题的探讨、思考和解决方法。 2.找出感染预防和控制方案的潜在问题、需改正之处及解决问题的措施。 改进患者安全与医疗质量追踪：重点关注医院通过数据管理风险，以改善患者安全以及医 疗质量管理措施。 设施管理和安全系统追踪：设施、急救管理的符合程度；识别和分析医院潜在的环境风险等。
三线追踪时看到的现象--检查者角度
1、走廊加床病人无屏风。 2、病历低钾危急值处理后无记录。 3、无健康教育（防跌倒）记录。
如何展开追踪
从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类
一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着 二、门诊流程管理 1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10： 30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。 2、 CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电 话叫了3次才有人来，冷得要命。 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。 四、责任整体护理问题 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉 我 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水 少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？ 六、隐私问题 走廊无屏风 七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。
否达到要求。找出质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量
追踪方法在临床护理质量管理中的运用PPT课件
17
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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02
概况三
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卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
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个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
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个案追踪内容
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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概况三
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卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
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个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
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个案追踪内容
追踪检查法与品管圈的应用PPT精品课程课件讲义
3.放射影像部门
患者身份核实 患者状况及危象 4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告
5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
心导管室
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈
CCU
重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 访查方法 重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
病历查阅 病人访谈 人员访谈
全院感控制度
放射防护制度
患者安全目标
康复评估与计划 全院急救 流程 全院高危 用药系统
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
7.物理及其它治疗室
交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
医院评审与追踪方法学应用共58页
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
医院评审与追踪方法学应用
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
15、机会是不守纪律的。——雨果
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
医院评审与追踪方法学应用
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
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评价要点： 用药指导 教育流程； 药物相互作用；
访谈人员： 接受药物治 疗的病人、 医师、护士
（针对病人）评价要点： 用药指导或教育流程；药物相 互作用；药品召回；麻醉药品 管理
急诊抢救室、急诊药房
（针对医生）评价要点：
访谈人员： 急诊病人
评价要点： 急救药品管理（效期、库 存、储存管理）； 相似药品管理 冰箱药品管理
静脉用药调配：4.15.2.8
二、追踪方法学简述
二、追踪方法学简述
➢ 听汇报、资料审核（文档）、现场 查看（硬件，CT、MRI、PET混合 HIS、PACS、HRP、RFID），现 场判断真实性、有效性；
➢ 评审者、管理者导向，忽略病人； 难发现系统流程中的疏失及风险
✓ 常规方法（文档审查）书面评审 ✓ 现场评价追踪方法学（PDCA、
节款
22 11 25 7 98 12 106
核心条款★
1 6 7
一、药事组相关条款
药品监管：
临护3激.5床士素.2用核血.1药对 液，：执 制4.1行 品5医 规.3.嘱 范3 ： 应用：4.5.药 4药 药2..15事 事 学5管管专.1.理理业1 制技与度术药：人物员4治.1配疗5备.学1.4委2.1员5.会1.：3
药物疗效监测（用药依据、诊疗规范、超说 明书用药）；药品不良反应监测；药物过敏 处理流程；急（抢）救药品管理；自备药品 管理；药物相互作用；抗菌药物分级管理、 围手术期预防用药；特殊药品管理… …
药事组现场追踪检查地图
治疗室
访谈人员： 护士、药师
手术室
访谈人员： 麻醉医师、外科医师
4临床药学评价要点 临床药师岗位职责； 药学监护；用药教育； 处方点评；药学会诊； 不合理用药干预； 药品不良反应处理…
4.15.4（基本药物、1款）
4.15.5（4款、抗菌药物）
查阅：制度、资料、记录、有效性
临床药学服务
4.15.8（质控小组 2款）
质量与安全管理
4.15.7（临床药学 3款）
追踪检查中以药品管理和使用为主线，延伸到相关的临床科室
药事组现场追踪检查地图
门急诊
评价者
病区
访谈人员： 接受药物治 疗的病人
《三级综合医院评审标准实施细则》药事管理组 现场评审中追踪方法学应用分析
刚好遇见你
目录
一、《评审标准实施细则》中药事组相关条款 二、追踪方法学简述 三、药事组追踪检查方法
一、《评审标准实施细则》中药事组相关条款
一、药事组相关条款
章
第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 合计
药事和药
抗菌药物购用：4.15.5.4★ 应急预案：4.15.6.2★
药物治疗符合规范：4.15.3.1 病历中用药分析：4.15.3.4 基本药物优先合理使用： 1.2.5.1，4.15.4.1 ADR报告制度：4.15.6.1★
物使用管
理与持续 改进
抗菌药物临床管理体系： 4.15.5.1★，4.20.6.1 抗菌药物临床应用： 4.5.2.3，4.15.5.2★， 手术预防性应用、I类切口：
药品调剂：4.15.2.6 审核处方：4.15.3.5 处方点评：4.15.3.6
4.6.5.1，4.15.5.3★，4.20.6.,3
临床药师工作：4.15.7.1 临床药师配置：4.15.7.2
高警示药品： 高危药品管理：3.5.1.2
药师参与临床治疗：4.15.7.3 肠外营养规范：4.5.2.4
指导、监督、决策
药品管理（常规药品、急救药品、特殊管理、 高警示药品）
药品品种选择 药品采购 药品储存
药品召回
临床落实 医护协调 患者满意
医师开具处方/医嘱
药师审核处方
药师调配处方
药师核发药品
门诊处方
住院医嘱
临床药学服务
技术支持
处方点评、用药咨询
用药教育、用药监护
不切实际的管理方案，不符合临床规律的工作流程，临床医护人员无法依从。
评价要点： 高警示药品储存； 药品效期管理； 抢救车药品管理； 单剂量药品管理； 急（抢）救药品管理
评价要点： 麻醉药品管理 围术期抗菌药物使用
3药房评价要点 药品调剂流程；
特殊药品管理；
药品调剂差错；
门诊用药咨询…
访谈人员：
药学人员
2药库评价要点 药品采购和库存； 药品供应目录； 药品效期管理； 药品信息维护； 抗菌药物分级； 药品库房安全； 药品应急目录…
RCA、QCC） ✓ 医疗信息统计评价（病历首页） ✓ 社会评价（第三方满意度测评）
二、追踪方法学 (tracer methodology)
定义： 在医院评审评价现场调查过程中，评审者通过收集各种来
源数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的 治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历 的方法就是追踪方法学。
药品采购供应：4.15.2.1 药品质量监控体系：4.15.2.2 药品储存：4.15.2.3 特殊药品：3.5.1.1，4.15.2.4 药品召回：4.15.2.9
肿瘤化疗药规范应用：4.5.2.6
药品信息：4.15.2.10
临床备用药品管理：4.15.2.5 规范开具处方/医嘱：4.15.3.2
（针对护士）评价要点：
用药流程；药物疗效监测；
药品不良反应处理… …
药学部
1药事会评价要点 药事管理组织架构职责； 质量管理小组（持续改进） 药品目录及获取； 非目录药品及获取（临采） 人员配备； 特殊药品管理； 抗菌药品管理； 超说明书用药管理； 高警示药品管理； 药品召回制度….
药事组追踪检查方法——个案追踪
二、追踪方法学简述
➢ 是中国医院评审评价模式的重要创新 ➢ 查验评价医院提供的结果外，以追踪的方式，查看是如何取得这个结果的 ➢ 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来弥补。 ➢ 个案追踪和系统追踪 ➢ 追踪地图（看、问、查、追）
三、药事组追踪检查方法
医院药物管理系统图
药事管理与药物治疗学委员会
“个案追踪”体现“以病人为中心”的理念 1. 以病人为线索，从“病人”实际感受， 评价整体服务质量 2. 追踪病人，了解经历，评价医院服务贯连性 3. 追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人的安全、
条款追踪系统图
4.15.2（控制质量、保 证供应，10款）
药事管理组织
4.15.1（药事管理与药物 治疗学委员会，3款）
药品管理
特殊管理药物 抗菌药管理…
4.15.6不良反应、 应急预案（2款） 药物安全性监测
访谈：医、护、药、患
合理用药
技能、流程、服务
4.15.3(《处方管理办法》6款)
巡查：药品安全及设备状态