医生临床查体技巧和解决问题能力的培养23页

教学目标

医生临床能力四要素包括医学的基础知识、良好的沟通技巧、体格检查的能力和有解决临床问题的能力，其中临床查体技巧和解决问题的能力非常重要。本节课主要围绕这两种能力进行讲解，要求掌握医生的临床思维过程，如MINITS的思维途径，诊断的目的，交谈的艺术等，了解墨菲

定律，通过病例分析，要求掌握临床解决问题的能力的培养，掌握好医生应具备的素质。

医生临床查体技巧和解决问题能力的培养

首都医科大学附属北京朝阳医院综合科陈清

一、医生的思维过程

医生的临床思维过程非常重要，连续资料的获得是解决几乎所有临床问题的基本特征，往往根据主诉或与患者最初几分钟接触中获得的信息

就足以产生一小组的假设；如果某个假设是正确的话，会观察到一些迹象。这种策略是把不明确的泛泛范围问题转换成比较狭窄的、较为明确的问题，可以被验证和处理。可以从每种假设的诊断标准反过来确定要做的检查项目，这样就简化了收集资料的过程；如果临床大夫只是单纯地提出和检验假设，那么每次的检查项目可能和以往都有很大的不同。其实大多数诊断性的检查都有常规的部分；我们推理过程就是：收集资料——建立假设——解释资料——评价假设。一种以诊断为目标，一种侧重于治疗的推断。

在沟通中如果过早的把等待时间转化成倾听，到问诊、询问，过早的实行某个假设，就会漏掉某一个。比如“我经常起夜”就这句话来讲，不

同的问诊方法引出的结果是不一样的。一样的道理，所以我们先要把这个连续资料获得后，再去假设，这样不容易造成漏诊，而且这种搜集资料还要不断地完善，反复的从不同的角度去询问。有了这些全面的、特异性的资料，我们就可以建立假设，解释这些资料，最后评定假设。

（一） MINITS 的思维途径

1.Metabolize ：代谢性疾病或药物（找出那种药 ! ）；

2.Inheritance ：遗传；

3.Neoplasm ：肿瘤；

4.Infection ：感染性疾病：细菌、病毒、真菌、立克次体等；

5.Trauma ：创伤性或中毒性疾病；

6.System ：全身性疾病（如狼疮或肉瘤）或累及某个系统（如疾病过程局限于眼、耳、喉等）。

（二）举例

一位老年女性患者，诉胸部不适被送到急诊室。查血：GOT 100 U/L ，CPK 1200 U/L ，心电图显示是低电压和非特异性的ST — T波的改变。因为有胸痛，我们认为她是心绞痛，肌注吗啡后，出现了严重的低血压及阵发性的呼吸困难。

最后诊断为甲状腺功能减退的黏液性水肿。我们不要给未经治疗的黏液性水肿的患者应用吗啡。当甲减伴发肌病的时候可以导致类似于心绞痛的胸痛以及CPK的增高，甚至有报道严重黏液性水肿可以导致痉挛、晕厥、痴呆和昏迷。

（三）诊断的目的

诊断的目的是用特定疾病的词汇解释患者的症状并给予科学的解释。传统的模式是询问、假设、推进，包括开场白、倾听、筛查和确认四步方法。传统医学擅长用科学的方法对待患者，专科医生只关心器官功能，患者的都有被搁置到一边，只关心疾病，不注重患病。如康复师等咨询师却只重视患病，不注重疾病，都是不可取的。

我们在沟通的时候，要倾听，要肯定，还要澄清患者的表达意思，比如模棱两可、说不清楚时。我们要善于提问，而且要求重构，代病人说话，现身说法。要尽量启发和鼓励病人讲话，尽可能提供各种交流的机会，可以借助其它的媒介，如图片、实物等等。我们更加要想尽一切办法，来和患者达到一个合理的沟通、完整的沟通。

医生的基本哲学，奥斯勒曾经指出：“作为医生需要不断地提醒自己，在看病人的时候，应该坐下来，哪怕只有30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感觉医生愿意花时间对他的疾病有兴趣。”所以，态度非常重要。

我们有时把病人的椅子放到医生的对面，病人都愿意把椅子搬到侧面，他不想我们目光过度的对视，他会感觉紧张。假如病人在叙述时，医生埋头写东西，病人会停下来，所以当病人叙述时，我们要停下手里的一切东西，要看着病人，做一些辅助的身体的语言，要学会点头，如附和声音，表示你在认真地听，这对鼓励患者继续说下去是非常的重要。

医生的主观原因往往可以导致一些误诊，比如有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是

不屑一顾，固执己见。比如每天早上交班时，护理人员和护士会报一些很多很重要的情况，我们一定要认真倾听。比如交班时说某个病人昨天吃完饭把碗扣在了脑袋上，大家听了一乐，但是不应该乐，这肯定是精神行为不正常。这时我们要想是不是使用的药物导致出现了精神的问题，比如茶碱与喹诺酮的合用可以造成精神问题的出现。或者病人肝功能不好，肝性脑病的前期，都可以出现这种现象。所以我们一定要认真地听取和患者密切接触的护士或护理人员的汇报，上级查房也一定要虚心地听取下级医生的汇报，要亲自去给病人去查一查，因为每个人感受一些现状、症状和体征的敏感性是不一样的。也许有些症状体征别的医生认为无所谓，但对诊断治疗来说帮助是非常大的。

（四）交谈的艺术

先听后说，弄清问题，不要转嫁和激惹矛盾，使问题复杂化。人性化思考要解答的问题，提供人性化服务基本礼节，缓和矛盾。站在患者角度去说明自己的观点，避免矛盾激化；以朋友身份的方式解决问题，与其它能交谈的家属对话。回答问题要灵活，不要过于具体和绝对，以防作为不利证词，专业问题回答要肯定，不要含糊其词。避免与激惹对象单独交谈，要避其锋芒，要不卑不亢。

1.善于倾听

一定要先听后说，注意说话的场合与对象，勿交浅言深；要控制自己的非语言行为，一是听，二是态度。另外要掌握专业的知识，不要装懂，还要学会应用沉默；要判断病情的预后，专业问题回答要自信，要获取信任。说话不要太绝对，会说话是指避免回避反应，也要避免判断反应。例

如“大夫，你这个药不管用。”“有什么不管用？为什么不管用？难道我这个是假药吗？”这种判断性反应不对。也不能说这事跟我没关系。避免重复对方的负面词汇，说话到位，不让别人难堪，例如“你不是说这个检查你不愿意做吗，所以我给你取消”病人已经自己知道错了，所以再次找你时，不要反复去提醒、提起那些负面的词。

一定要利用转诊与复诊，不要前后的矛盾；同事之间也要沟通，忌讳相互诋毁；要学会换一个角度来思考，只要是对病人有利，我们都应该去做，一定不要顾及所有的面子。另外，注意环境因素与心理效验，注意安抚和同理心；有时候我们还要因人而异，注意言语之外的暗示意义。

网上评出的患者最不喜欢医生说哪些话。第一个是“说跟你说了你也不懂”，就是医生自以为是、高高在上，把病人否定。第二个是“想不想治，想治就回去准备钱”，第三个是“我推荐的药你不吃，后果自负”，第四个是“到外面等着去”。中国人有一个非常不好的看病习惯，自己看病的时候，希望大夫给我看的时间长一点，可是等到他来看病的时候，他总是催前面的病人快一点，反复地推门进去，从来不顾及别的病人的感受。推门进去了会打断大夫对前一个患者的诊断思路。第五个是“害什么羞，人体器官我一天要看几十个，没啥隐私可言”。还有的医生说“你怎么拖到这么晚才来呀？”这是一种判断评判、批判性的语言，过多地指责是不正确的。此外，还有“你这个病的后果有多么严重吗？”“谁让抽这么多烟的？”“偏方别乱用，毛病都是吃出来的”“没事儿别瞎担心，毛病是自己吓出来的”这些回答方式都是患者不喜欢的，所以作为医生首先要了