血液灌流技术与临床应用

4.对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降 低药物在血液中浓度，影响药物效果。
禁忌证 无绝对禁忌证，严重血小板减少、血细胞减少或 其它凝血功能障碍着禁用。
目前我院血液灌流主要用于治疗：急性药物或毒物中 毒（HA230灌流器）和自身免疫性疾病（HA280灌流器）
１.急性药物和毒物中毒: 解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途.对一 些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以 奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆等其他 成分结合的毒物或药物。对对分子量较大，脂溶性较高， 在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，以HP 疗效为 佳。尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷。
８.生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会 重新冲洗入血吗？
答：行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下 灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面 的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后 的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒 素可被洗脱的极其微量，其中PTH(甲状旁腺素)的 解吸附率为≤0.26%，β2-MG(β2 微球蛋白)的解 吸附率为≤0.51% ）。
③充分预冲有利于排尽灌流器内的气 泡，以达到最优的治疗效果。
④灌流器内的保存液是无菌注射用水， 预冲前用动力的方法将灌流器内的保存液排 掉，并充分的预冲可使无菌注射用水被完全 置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引 起溶血反应。
2.预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水 吗？
答：根据标准规程，血液灌流预冲盐 水总量控制在2000~5000ml，而根据实际 临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明， 采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树 脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲 掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安 全性。7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准 规程和产品肝素化要求，故是必须的。
血液灌流技术在我省其它医院还没有应用于治疗小儿临床疾 病，而我院现已具备开展此项技术的各项条件，目前，已逐步应 运于临床，并且得到了病人的认可。
我院开展小儿血液灌流有以下几点意义： １.治疗自身免疫性疾病：如过敏性紫癜，SLE等。 ２.中毒急救 急性中毒是急诊常见病，并且化学品中毒居首位，依次为药 物中毒、农药中毒、混合中毒、动植物中毒等。中毒的原因复杂， 毒物种类繁多，病情变化快，病死率高，而血液灌流技术能在最 短的时间内清除体内的中毒物质，从而能减少患儿的死亡率。 3.有力提升我院形像 全国范围内儿科能开展ＨＰ的也仅１０余所医院，ＨＰ的引 进可大大提升我影响力和知名度。
一、历史与现状 二、血液灌流的定义 三、血液灌流适应症
四、常用血液灌流器种类
五、小儿血液灌流操作 六、血液灌流操作要点及技巧解析 七、血液灌流的副作用 八、并发症及处理 九、血液灌流临床问题及解决 十、 HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理
十一、血液灌流注意事项
血液灌流的研究始于上世纪40年代。1964年希腊学 者Yatzidis首次应用活性炭颗粒对尿毒症患者进行血液灌 流，可以有效清除许多外内源性和外源性毒物，如肌酐、 尿酸、酚类、胍类和巴比妥类药物。1966年加籍华人学者 Chang将活性炭进行白蛋白—火棉胶包膜用于血液灌流中， 有效地防止炭微粒脱落而进入人体血液，从而避免血栓栓 塞现象和白细胞、血小板下降问题，较好地解决血液的相 容性问题。1970年Rosenbaum等率先用吸附树脂进行血 液灌流治疗药物中毒，取得较好效果。1979年，Terman 等首先报道了使用DNA免疫吸附柱，采用血液灌流技术来 治疗系统性红斑狼疮（SLE），从此迈入了用免疫吸附疗 法治疗免疫性疾病的新阶段。
免疫治疗 前后对比
目前我院主 要使用HA230型 和HA230型血液 灌流器， HA230型主要用 于中毒急救， HA230型主要用 于自身免疫性疾 病治疗。
小儿血液灌流操作难度较成人大，但只要掌握好适应证及操作 规程，是可以在临床很好地推广和应用的。
(一)小儿血管路的建立 1.留置导管 由于小儿的血管细及合作不好，故首选双腔血透用留置导管作 深静脉（如：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）置管。一般选用双 腔（单腔）血透导管，体重10kg以上的小儿选择7F导管，10kg以 下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部 血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将 导管头从颈内静脉送至右心房上部。小儿置管用双腔（单腔）血透 静脉导管小儿专用型号导管如： 5Fr、8Fr、10Fr型号（进口的有 昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）。
２.自身免疫性疾病 过敏性紫癜是免疫功能紊乱为主要发病机制的一种全身 血管炎性疾病。HSP 主要是以T、B 淋巴系统免疫功能紊乱 致多种细胞因子及循环免疫复合物介导致病，血液灌流技术 可以有效清除血液中多种细胞因子及循环免疫复合物，从而 达到血液净化和治疗的目的，血液灌流对HSP 急性期炎症反 应的临床症状( 如皮疹、消化道症状、血管神经性水肿、关 节肿痛) 均有明显的缓解作用，同时还可以减少紫癜性肾炎 的发生，减少激素的使用，尤其对急性期炎症反应重和( 或) 激素治疗效果不佳的患儿疗效更佳。
1.充分预冲的目的何在？
答：①肝素是人体内的重要抗凝物质，充分 预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附患 者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内 的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发 生。
②灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的 控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过 分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险， 故需充分预冲来进一步控制。
我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。上世纪80年代 初期对血液灌流用的吸附剂进行了比较深入的研究，并得到了较 为广泛的应用，特别在药物中毒、肝衰竭、肾衰竭、免疫吸附等 方面已取得丰硕成果.血液灌流技术作为血液净化的基本治疗模式 之一，在近十年间得到了迅速的发展，应用范围越来越广泛。卫 生部2010年2月印发的《血液净化标准操作规程》（2010版）， 明确规定了血液灌流技术的适应证范围，血液灌流技术作为血液 净化技术中的一种重要治疗模式，可广泛应用于维持性透析并发 症、重症肝病、急性中毒、自身免疫性疾病、危重症和高脂血症 等多个领域。上海、天津、重庆、北京等地都相继研制了不同原 料、不同包膜材料的活性炭或树脂吸附剂。各地用树脂血液灌流 治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、 精神分裂症、尿毒症,急性肝功能衰竭和自身免疫性疾病等。
2.管路的预冲及予预冲液的配 置
患儿在进行灌流前，整个血路 管需要于冲，预冲液约4000ml（1， 5，1，1方案）,整个预冲过程需要 40分钟，1，5，1，1方案指的是 第1瓶为5%GS,第2-6瓶为加有肝 素的0.9%NS(肝素的浓度为 12500U的肝素加入 100ml0.9%NS中，每瓶加10ml), 第7瓶为加有12500U肝素的 0.9%NS,第8瓶为0.9%NS,预冲液 配好后按一定的顺序进行预冲，而 预冲的速度为第1-6瓶为80ml/h, 第7瓶为50ml/h,最后一瓶为 80ml/
①旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利 用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，然后 使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲 液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路 的静脉管相连。
②将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支 架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，不 需主动排气。灌流器及管路内的气体是从下往上浮 的，气体会自动随着预冲液逐渐被排出。
1.血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后 两小时内，与器材的ຫໍສະໝຸດ Baidu液相容性有关。此外，还可能 引起一过性白细胞减少。
2.严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与 血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物 如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。
3.对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸 及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影 响不大。
血 液 灌 流 示 意 图
适应证 1.急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 （HA130灌流器） 3.重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、 高胆红素血症。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4.脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5.银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗 等。
(三)小儿血液灌流的抗凝治疗 1.普通肝素100～125U/kg，维持量肝素 0~30U/kg/h。 2.低分子肝素用量按小儿体重占成人（按60kg） 体重的比例来估算。 (四)小儿血液灌流的流速 引血流量为50～80ml/min，待血流稳定后， 若患儿生命体征平稳，尽快将血流量控制在5～ 8ml/(min.kg),体重＞40kg者可使血流量达 200ml/min。 (五)小儿血液灌流的回血 体重低于30kg的小儿一次回血量不应超过 200ml,余下血量保存后再缓慢输入；20kg以下小 儿，一次回血量不应超过150ml。未回输的血液可 保存后分次缓慢回输给患儿. (六)管路的连接 一般是股静脉置管出血最畅通的一端设为动脉 端及引血端，而另一端为回血端。
定义：血液灌流技术是将患者 血液从体内引到体外循环系统内， 通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药 物、代谢产物，达到清除这些物质 的一种血液净化治疗方法或手段。 它与血液透析所不同的是在“净化” 的机理方面，血液透析藉超滤及透 析作用而除去小分子代谢废物及水 分，而血液灌流则有赖于吸附剂、 酶、活细胞等对血液某些成分进行 吸附粘除或加工等处理而清除大分 子物质。
3.预冲时流速可以快一些吗？
答：流速和吸附效果成反比，故为了 达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的， 过快无法保证树脂充分肝素化。且以我院实 际操作经验，40分钟左右是完全可以完成 预冲的。
4.为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻 烦了吗？
答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防 止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度 考虑是必须先排除掉的。排气步骤如下：
答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的 PH值为7.35~7.45，因此要避免高浓度的肝素盐水 和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素 盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引 血上机。
６.关于回血方法的探讨。 答：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血 法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机 会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血； 操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。
③用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲，此 时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，夹闭 静脉管路再松开，加压排气。
④最后用无肝素的生理盐水预冲时，此过程应 尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤网处无 法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可以通过 静脉壶处多留些捕气的余地解决。
5.最后用无肝素的生理盐水500 mL预冲管路的目 的何在？
(二)小儿血液灌流血量的维持。 小儿总的血容量少，儿童能耐受 的相对失血量为全身血量的10%， 一般体外循环血量大于8ml/kg时 （或体外循环血量大于小儿全身 血量的10%）对小儿的血容量影 响比较大，加上小儿血液动力学 的不稳定，最好治疗前补充新鲜 血或血路中预充血制品（全血或 白蛋白）。体重低于30kg的小儿， 需备血200ml；体重低于20kg的 小儿需备血300ml；输血100ml 后开始以50ml/min的速度引血， 并同时调快输血的速度，上机10 分钟内将血输完。
７.常见凝血因素有哪些？
答：①预冲总量不足3000mL；②预冲速度过快; ③肝素用量不足；④透析加灌流治疗时，灌流结束取下 灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；⑤超滤设置不当： 灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；⑥灌流器 串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；⑦没有 肝素用量个体化；⑧灌流时温度设置偏低；⑨灌流时血 流速度过慢引起凝血；⑩灌流治疗时间过长超过2.5个 小时，增加凝血风险。