外科急腹症病例分析
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诊疗方案
抗感染及对症支持治疗
❀禁食及胃肠减压,积极静脉补液、加强营养支持,纠正水、电解质紊 乱及酸碱平衡失调,改善微循环,防止休克的发生。 ❀抗感染治疗:头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。 ❀体温≥38.5℃给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。 ❀抑制胰腺分泌,抑制胰酶活性 :H2受体阻断剂,抑肽酶,5-氟尿嘧啶 等。 ❀解痉止痛:可杜冷丁与阿托品配合使用,既止痛又可解除Oddi括约肌 痉挛,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。 ❀腹膜腔灌洗:对腹腔内有大量渗出者,可做腹腔灌洗,使腹腔内含有 大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。
急性病容,巩膜无黄染,心 肺(-)。腹肌较紧,肝脾肋下 未及,中上腹、麦氏点及左下 腹压痛明显,反跳痛可疑阳性, 墨菲征阴性,肠鸣音活跃。
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患者入院时基本情况
初步印象:
感染性疾病(寒战高热,抗感染治疗有效) 外科急腹症(腹痛伴高热,腹痛程度较剧烈、数 小时可弥漫至全腹部,腹肌较紧张,压痛明显, 反跳痛可疑阳性) 急性腹膜炎(腹肌紧张,压痛、反跳痛) 急性胰腺炎?(餐后出现上腹部绞痛,弥漫至全 腹部,高热,中上腹压痛明显、反跳痛) 急性阑尾炎?(上腹部绞痛,弥漫至全腹部,高 热,麦氏点压痛明显、反跳痛)
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诊断和鉴别诊断
急性胆囊炎× ❀支持点:15岁女性,上腹部持续性绞痛阵发性加重,寒战 高热,白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高,B超提示肝 内胆汁淤积,胆囊内有泥沙样结石。 ❀不支持点:无黄疸,右上腹无压痛、反跳痛,墨菲氏征阴 性,血清脂肪酶明显增高。B超提示胆囊大小正常,胆囊壁 无增厚,肝内外胆管无扩张。 ❀结论:基本可排除。
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诊断和鉴别诊断
盆腔包裹性积液 ❀诊断依据:入院第 2 天,大便次数明显增多,1 次/10-15 分钟,每次量少,有里急后重感,直肠指诊:直肠前壁触痛 明显。CT提示盆腔包裹性积液(图 4); ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
胆囊结石,脂肪肝 ❀诊断依据:腹部超声提示脂肪肝,肝内胆汁淤积,胆囊大 小正常,胆囊壁无增厚,胆囊内有泥沙样结石,肝内外胆管 无扩张。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔× ❀支持点:15岁女性,餐后出现持续性腹痛,阵发性加重, 弥漫至全腹部,中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛,入院第 1天粪OB阳性 ❀不支持点:腹痛数小时后才弥漫至全腹部,血清淀粉酶和 脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高,腹部平片未见膈下游离气体. 后面复查粪OB阴性。 ❀结论:基本可排除。
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诊断和鉴别诊断
急性阑尾炎 ❀支持点:15岁女性,持续性腹痛,阵发性加重,起初为上 腹痛,腹泻,恶心、呕吐,高热,麦氏点压痛、伴有肌紧张 和反跳痛,入院查血常规提示白细胞升高,中性粒细胞百分 比增高,抗感染治疗有效,腹部CT(图5)支持急性阑尾炎。 ❀不支持点:数小时就弥漫至全腹部。 ❀结论:基本可成立。目前考虑急性阑尾炎极有可能是急性 胰腺炎继发腹腔内感染所导致。
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诊断和鉴别诊断
一、腹痛查因:
急性胰腺炎
二、急性阑尾炎(继发)
三、急性腹膜炎(继发)
四、急性肠梗阻(不完全性)
五、盆腔包裹性积液(继发)
六、胆囊结石
七、脂肪肝
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04 Chapter four
诊疗方案
22
诊疗方案
完善相关检查 抗感染及对症支持治疗
密切观察病情变化 必要时手术治疗
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诊疗方案
部持续性绞痛,阵发性加重,
数小时后弥漫至全腹部,排黄
绿色稀便,量较多,便后腹痛
无缓解。寒战高热,体温最高
39.5℃,外院予抗感染及补液 治疗后体温降至 38℃,腹痛、 腹泻有所好转。
4
患者入院时基本情况
生命体征:
T38.4℃,P130 次/分钟,R25 次 /分,BP100/70mmHg。
其他体格检查:
肿C血1积肝片血P5LA瘤清,内:常T1-u1标胆外左规2A9/3l志囊胆上:m9,4×物管腹W 大、yL1I1(无数小CBP01AC9扩个C正127/A19u张气常l23。./144l8;液,2,×粪u、5因平胆1L/、:C0lI肠,。囊P9AA黄/胀未腹F1壁5l软,P50气见部无、38便Nu严膈超增)C%,/E重下声l厚正7,OA4胰游:,B常、8.7:h脂腺离胆,%-后肪显气囊血,。复肝示体内肝H查,不。有b、血肝清(泥1肾2清内。图沙功9g胆1腹样能A/)m汁部结l正,复y淤平石常查,,复 平 呈 x扩 盆 x(xx查 明 “ 张 腔 图xxxx腹 显 马 , 包5( ,)部 增 蹄 裹x图 小x。平 多 形 性x肠2x片 , ” 积),肠: 左 , 液。胰壁左 上 肠 (腹增腺上 腹 壁 图部厚:腹 肠 增4,xC)x及 管 厚T肠x:;中 明 ,x壁(小盲腹 显 不间图肠肠部 扩 除积明:气 张 外3液)显液 ,;
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感谢您的聆听
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完善相关检查
❀密切观察体征的变化,可做全身系统体格检查,如身高体重 BMI,观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况,肠鸣音,气 过水声,Grey-Turner征和Cullen征。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶,血电解质、血清钙、血 糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等,必要时做动态的B 超、CT及腹平片检查。 ❀完善相关术前检查:心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血 试验等。
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Chapter two
02
住院期间
主要诊疗过程
7
住院期间病情变化
项目
入院第1天
入院第2天
入院第3天
症状
患者症状无好转,体温升高至 39.8℃,(会诊治疗后)患者腹痛明显缓解,体温降至正常,但出
口服补液后腹痛明显加重,主要位于中 现恶心、呕吐,大便次数明显增多,1 次/10-15 分钟,每
上腹,屈曲位稍缓解。
2019年医师节病例分析竞赛
1
目录
CONTENTS
1 患者入院时基本情况 2 住院期间主要诊疗过程 3 诊断和鉴别诊断 4 诊疗方案
2
01
Chapter one
患者入院时基本情况
3
患者入院时基本情况
既往病史
既往史、个人史、 月经史、家族史: 无特殊。
病史
现病史 15 岁女性,腹痛、腹泻伴
发热 3 天。 3 天前进冷食后出现上腹
次量少,有里急后重感
体征
查反体 跳: 痛中 ,上肠腹鸣压音痛4-明5显次,/分伴钟有,肌调紧不张高及。(左直会右肠诊对前治称壁疗触,后痛肌)明紧查显张体。及:反中跳上痛腹阳无性压,痛肠,鸣下音腹减部弱压。痛直明肠显指,诊:
WBC12.8×109/l,N%89.8%,,
实验室检查 Hb132g/l, PLT 197×109/l。粪 OB:+,WBC 18-22/HPF,未见红细胞。
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诊疗方案
必要时手术治疗
非手术疗法效果不佳时, 在抗感染的同时,充分准备 的条件下,行手术治疗,术 中探查腹腔、盆腔各器官 (胰腺、胆囊、小肠、盲肠、 阑尾等)情况,并根据具体 情况做相应的处理。
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结合社康实际开展以人为中心的健康服务 ❀确认并处理现患问题:如前。 ❀管理慢性活动性疾病:如果此患 者确诊为急性胰腺炎,出院后我们 要继续追踪随访血糖情况。 ❀提供机会性预防 :痊愈后建议 接种乙肝疫苗、HPV疫苗,青春期 要合理营养。 ❀改善病人的就医和遵医行为:对 患者进行健康教育,合理膳食,适 量运动,戒酒,不要暴饮暴食,避 免油腻辛辣刺激食品,积极治疗胆 道疾病,不适随诊。
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诊断和鉴别诊断
急性腹膜炎(继发性) ❀诊断依据:15岁女性,持续性腹痛、阵发性加重,弥漫至 全腹部,腹痛于屈曲位可稍缓解,恶心,呕吐,高热,脉搏、 呼吸增快,腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
急性肠梗阻(不完全性) ❀诊断依据:之前无明显肠梗阻表现,入院第2天后有恶心、呕吐,腹部 平片提示左上腹数个气液平,入院第3天肠鸣音减弱,复查腹部平片提示 左上腹及中腹部气液平明显增多,左上腹肠管明显扩张,呈“马蹄形“, 肠壁增厚(图2),腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多,每 次量少,考虑是盆腔包裹性积液刺激引起,并不能排除肠梗阻,可能为不 完全性。 ❀诊断基本明确。
8
9
Chapter three
03 诊断和鉴别诊断
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断和鉴别诊断
一、腹痛查因:
急性胰腺炎
二、急性阑尾炎
三、急性腹膜炎
四、急性肠梗阻(不完全性)
五、盆腔包裹性积液
六、胆囊结石
七、脂肪肝
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诊断和鉴别诊断
急性胰腺炎 ❀支持点:15岁女性,餐后出现持续性腹痛,阵发性加重, 数小时后弥漫至全腹部,腹泻,口服补液后腹痛加重,中上 腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛,入院查血常规提示白细胞升 高,中性粒细胞百分比增高,入院第2天(发病第4天)查血 清淀粉酶升高、脂肪酶升高明显(10倍以上),腹部超声提 示有脂肪肝和胆囊结石(胰腺炎的病因之一)。 ❀不支持点:暂无。(资料中未提及有无放射痛,有无GreyTurner征和Cullen征,血糖,腹部超声胰腺显示不清,CT胰腺 情况不清楚) ❀结论:不能排除。
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诊断和鉴别诊断
腹腔内肿瘤并感染× ❀支持点:15岁女性,腹痛、腹泻,发热,白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高,有肠道梗阻,盆腔有包块。 ❀不支持点:起病急骤,腹痛和发热几乎同时出现,肿瘤标 志物(CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 )正常, B超、腹平片和CT未发现肿瘤征象。盆腔包块提示为包裹性 积液。(亦可追问病史起病前有无不适,一般情况和体重变 化情况以进一步排除肿瘤) ❀结论:基本可排除。
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诊疗方案
密切观察病情变化
❀严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、 尿量、肛门排气排便情况等。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶,血电解质、血清 钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等,必要时做动 态的B超、CT及腹平片检查。 ❀密切观察有无全身并发症的发生:如休克、心、肺、 肾功能的变化。
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