急性心梗心电图表现
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
急性心梗非典型心电图分析
完全性左束支阻滞（CLBBB）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死） 主动脉瓣病变 心肌炎 扩张性心肌病 极少见于健康人
冠脉造影显示前降支中段闭塞
LBBB合并心梗
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两 者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别 左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病 变可能性越大，患者的预后越差。
左主干
aVR和V1导联 ST 段明显上抬，Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和V3～ V6 导联 ST 段下移 0.1～0.4 mV；床旁肌钙蛋白检测 略增高；诊断为急性冠脉综合征，“6+2”现象。
LBBB合并心梗
1996年，Sgarbossa对急性心肌梗死合并左束支传导 阻滞患者进行研究，提出了3个独立的心电图诊断标 准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)抬高≥1 mm(5分)；②V1、V2或V3导联ST段下移≥1 mm(3分)； ③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)抬高>5 mm(2分 )。若患者评分≥3分，则心肌梗死诊断特异性很高； 而如果评分不到3分，急性心肌梗死诊断还有待进一 步检查明确。
LBBB合并心梗
Cabrera发现，LBBB合并心肌梗死时QRS波群有一个重 要特征——V3～V5导联S波有切迹，即Cabrera征，这 是诊断前壁心肌梗死的可靠指标。
LBBB合并心梗
Chapman发现，完全性左束支传导阻滞时心电图上I 、aVL、V5和V6导联R波的升或降支有切迹（锯齿状R 波），即Chapman征，提示合并急性心肌梗死。。
急性心梗非典型心电图表现
罪犯血管
梗塞部位
《心肌梗死的心电图表现》课件【47页】
陈旧期
又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死 3~6个月之后。此期心电图图形演变过程已 经结束。
第二十八页，共47页。
陈旧期心电图表现
ST段恢复正常 T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变 坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范
围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥 大，Q波变浅，甚至消失。
第十页，共47页。
发生机制
（1）“损伤电流学说” （2）“除极受阻学说”
第十一页，共47页。
坏死型改变
更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死， 是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异 常Q波是心肌坏死的标志。
第十二页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。
第十六页，共47页。
心肌梗死的心电图演变与分期
心肌梗死发生后，随着心肌缺血·损伤·坏死的 发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和 时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期， 亚急性期和陈旧期。
第十七页，共47页。
超急性期
又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即 刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最 主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜 型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS 波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现 异常Q波。
（Q/R>=1/4,Q波时限>=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。
若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为 异常Q波。
第十三页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失
急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件
T波改变
Q波
R波
四、AMI的心电图预测因子
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点； 在RS为主的导联S波消失。
波 终 末 变 形
QRS
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。
1.急性期心电图形态学
段 抬 高 的 形 态
ST
ST段抬高
水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹 面向上其次，但在非病理晴况下也是最常 见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很 可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。 下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出 现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
R波丢失
R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振 幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我 们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。
急性心梗诊断标准
急性心梗诊断标准急性心梗是一种严重的心血管疾病，及时准确的诊断对于患者的治疗和康复至关重要。
本文将介绍急性心梗的诊断标准，帮助医务人员和患者更好地了解这一疾病。
一、临床症状。
急性心梗的临床症状主要包括胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等。
其中，胸痛是最常见的症状，呈剧烈、持续性、压榨样疼痛，常放射至左臂、颈部或下颌部，伴有出冷汗、心慌等表现。
二、心电图检查。
急性心梗患者的心电图检查是诊断的重要依据之一。
典型的心电图表现为ST 段抬高，T波倒置，Q波出现等。
此外，心电图还可以反映出心肌梗死的范围和程度，对于指导治疗具有重要意义。
三、血清生化指标。
血清生化指标也是诊断急性心梗的重要手段。
常规检查项目包括肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶等。
这些指标的异常水平可以帮助医生判断心肌梗死的程度和范围。
四、心脏超声检查。
心脏超声检查可以直观地观察心脏结构和功能，对急性心梗的诊断和评估具有重要意义。
通过超声检查，可以了解心肌梗死区域的大小、收缩功能的改变等，为临床治疗提供重要参考。
五、冠状动脉造影。
对于一些不典型的急性心梗病例，冠状动脉造影可以帮助医生明确诊断。
通过造影检查，可以直接观察冠状动脉的情况，确认是否存在闭塞或狭窄，为后续治疗选择提供依据。
六、其他辅助检查。
除了上述几种常见的诊断手段外，还可以结合临床症状和其他辅助检查，如血气分析、心肌灌注显像等，综合判断患者是否存在急性心梗。
总结。
急性心梗的诊断需要综合运用临床症状、心电图、血清生化指标、心脏超声、冠状动脉造影等多种手段，结合患者的病史和临床表现，进行全面的评估和判断。
只有准确诊断，才能及时采取相应的治疗措施，降低患者的病情和减少并发症的发生。
希望本文能够帮助大家更好地了解急性心梗的诊断标准，及时发现疾病，尽早进行治疗，减少不必要的损失。
同时也提醒大家要注意预防，保持良好的生活习惯，定期体检，及时发现并控制潜在的心血管疾病风险因素。
急性心肌梗死的心电图演变
第4页-3-26
冠状动脉供血
左室: 前间壁、前壁: LAD 前侧壁: LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁: RCA或LCX 后壁: RCA或LCX 室间隔: 前上2\3，LAD;后下1\3，RCA
或LCX
右室: 急性心肌梗死的心电图演变
第5页-2-19
左主干病变
STV1～4抬高伴STaVR抬高, 且STaVR抬高 大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左 主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）
致正常或正常心电图。
（6）心肌梗死波形被束支阻滞、预激综
合征、心室起搏心律所掩盖。
（7）在梗死延展病例, Q波增宽或转为
QS波。
急性心肌梗死的心电图演变
第41页
急性心肌梗死的心电图演变
第42页
※ST段 ◆ST段回至基线, 连续抬高达3—6
个月以上者, 提醒有室壁瘤形成。 ◆已经回落至基线ST段再次抬高者,
急性心肌梗死心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变
第1页
教学目标
急性心肌梗死的心电图演变
心肌梗死定义
2
心肌梗死心电图衍变
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
第2页-2-19
二、心肌梗死
※心肌梗死基本心电图形
缺血 损伤 坏死
急性心肌梗死的心电图演变
第3页
冠状动脉解剖
急性心肌梗死的心电图演变
6.
① 超急期ST段抬高。
7.
② 损伤期“单向曲线”。
急性心肌梗死的心电图演变
第29页
⑶坏死型改变—Q波形成
◆发生梗死相关导联QRS波, 呈QS型；
急性心梗心电图演示
急性心梗心电图演示
47
Compa第n4y7L页ogo
急性心梗心电图演示
48
第48-页2-19
其ST段向上凸起并快速上升高达 8mm~16mm之间, 凸起ST段顶峰高于其前 R波, R波矮小。时限狭窄通常<0.04s, 抬高 ST段与其后T升肢相融合, 所以难以识别单独 T波, 且T波常无倒置
急性心肌梗死严重心
急性心梗心电图演示
17
第17页
全过程
急性心梗心电图演示
1.
2.
3.
18
4.
第18页
三、急性心肌梗死心电图演变
1.超急性期（早期）: 急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。 ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
急性心梗心电图演示
19
第19页
急性心梗心电图演示
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第20页
三、急性心肌梗死心电图演变
难以确定；
ST段处于基线水平, 而T波直立, 为陈旧心 梗。
单纯以心电图不能准确判断心梗发生时间 。
急性心梗心电图演示
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急性心梗心电图演示
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心肌梗死心电图定位
急性心梗心电图演示
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心肌梗死心电图定位
急性心梗心电图演示
前间壁 前壁
高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
V1---V3 V3---V5
急性心梗心电图演示
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Compa第n5y5L页ogo
LBBB时诊疗AMI
推测LBBB为新发患者应考虑AMI 完全左束支传导阻滞心电图特点有以下几点 ①QRS波群时限≧0.12秒； ②QRS波群形态改变：V5导联呈宽大、平顶或有切
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例
临床急性心梗心电图特征、常见病变心电图模式和心电图实例心电图具有无创、方便、可反复等优点，在诊断急性心梗时具有独到的价值，其可明确心肌缺血和坏死，并定位罪犯血管。
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，心电图可明确诊断（准确性高达95%以上），同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。
急性心梗心电图特征特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段抬高后压低，T 波可正向、双向、冠状、低平或直立等；临床应用：现在与过去相比或现在与未来相比，均可看到心电图动态演变。
无动态演变时，多数不是急性心梗。
（1）NSTE-ACS的心电图表现非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或T波倒置。
ST段压低的幅度越大，危险程度越大。
（2）STEMI的心电图表现图A-E为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。
在诊断心梗时，可参考该演变过程。
其中，ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。
常见病变心电图模式（1）左主干病变V1-V4导联ST段抬高，伴aVR导联ST段抬高，且aVR导联ST 段抬高的幅度大于V1导联（STaVR-STv1），则为左主干病变（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-V6导联ST压低）。
（2）前降支近端病变➤V2导联ST段抬高<3.2 mm；➤V4-V6导联ST段抬高或新发Q波；➤Ⅱ、Ⅲ及aVF导联无明显压低，或轻微抬高。
（3）回旋支近端Ⅱ导联ST段抬高幅度大于III导联；Ⅰ、aVL导联ST段抬高；V1- V3导联ST段压低；STV3↓/STⅢ↑>1.2。
（4）右冠脉近端➤Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联；➤Ⅰ、aVL导联ST段压低> 1mm；➤STV3↓/STⅢ↑<0.5；➤出现右心室心梗。
TIPs：下壁心梗的心电图分析aVL导联ST段压低为右冠状动脉（RCA）梗死；aVL导联ST段不压低或抬高则为左回旋支（LCX）；Ⅲ导联ST段抬高幅度＞Ⅱ导联为RCA梗死，若同时V1导联ST 抬高，V2导联ST段正常，则为RCA近端梗死；Ⅲ导联ST段抬高幅度＜Ⅱ导联，则为LCX梗死；V2-V3导联的ST段无明显压低为RCA；V2-V3导联的ST段有明显的压低则为LCX。
心梗的心电图知识
急性心梗心电图波形的机制及意义
病理性Q波：为心肌坏死的表现。当坏死心肌超 过室壁厚度一半以上，或全层坏死，心电图可描 出QS型波，如尚有部分心肌存活，可表现为QS 切迹，或QrS,或QR或rS或rs
急性心梗心电图波形的机制及意义
S-T段抬高：为心肌急性受损表现。 ST抬高，并为弓背向上， ( S-T段在肢导联抬高
谢谢大家
,Ⅲ,AVF导联： Ⅱ,Ⅲ,AVF 导联可见病理性Q波S-T段 抬高，弓背向上，与T波融
合，成单相曲线。
V7-V9：可 见病理性Q 波，S-T抬 高 >0.1mv,T 波倒置
心脏各受损部位心电图—后壁（右 冠状A后降支或左回旋支）
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谢各位的观看
此处添加副标题
心内膜下心肌缺血，表现为T波增高。
动物实验中心肌缺血损伤，坏死演变
短：T波改变 中： T波改变
→S-T段 长： T波改变
→S-T段→病 理性Q波
心梗分期（国内）
01
急性期（1-2周）：T波先高耸后倒置并逐渐加 深，S-T段斜型或弓背向上，Q波，数小时或 数周后出现，或为QS型。
02
亚急性期（1-2月）：T波深且倒置，S-T段下 降或降至基线，病Q波仍存在
ACS分类
不稳定性心绞痛：
01
心脏病突发：非 S-T段抬高的急性 心梗（NSTEMI） （S-T段压低，T 波改变）
02
心脏病突发：S-T 段抬高的急性心 梗（STEMI）
03
急性心梗——典型心电图特征
病理性Q波：宽Q波 （大于0.04s),或深 （大于0.2mv或超过R 波的25﹪).
急性心梗诊疗规范
急性心梗诊疗规范急性心梗是一种危害严重的心血管疾病，一旦发现应该立即进行诊疗。
本文将介绍急性心梗的诊疗规范，旨在提高急性心梗患者的生命质量和生存率。
一、急性心梗的定义和症状急性心梗又称为急性心肌梗死，是指由于冠状动脉血流阻塞而导致心肌缺血、缺氧或坏死的急性病变。
临床表现为剧烈的胸痛，伴有胸闷、气短、出冷汗、恶心、呕吐等症状。
二、急性心梗的诊断标准1. 典型临床表现：患者出现剧烈的胸痛，患处局限、持续、压迫感强，伴有出冷汗、恶心、呕吐等症状。
2. 心电图表现：ST段抬高超过0.1mV，或新出现的束支传导阻滞等表现。
3. 心肌酶学标志物：肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌酸激酶（CK-MB）升高，提示心肌坏死。
三、急性心梗的治疗原则急性心梗的治疗旨在迅速恢复冠状动脉血流，缓解心肌缺血，防止心肌坏死，减轻症状，预防并发症。
治疗原则包括以下几个方面：1. 紧急抢救：迅速识别患者的病情，及时进行心肺复苏和紧急抢救。
2. 恢复冠状动脉血流：早期介入治疗（PCI）是恢复冠状动脉血流的首选治疗方法。
如果PCI不能及时实施，应该考虑溶栓治疗。
3. 患者稳定后进行维持治疗：血栓抑制剂、抗血小板药物、负荷量和维持量抗心绞痛治疗、抗凝治疗和β受体阻滞剂等。
4. 防止并发症：如心衰、室性心律失常、二尖瓣反流等。
四、急性心梗的药物治疗1. 抗血小板治疗：包括阿司匹林、氯吡格雷等，可在稳定期继续使用。
2. 抗凝治疗：包括肝素、低分子量肝素等，可在稳定期继续使用。
但应注意避免出血并监测凝血功能。
3. 血栓抑制剂：包括普拉格雷、替格瑞洛等，可用于PCI和溶栓治疗后。
4. β受体阻滞剂：如美托洛尔、阿罗洛尔等，用途广泛，可减轻心肌缺血。
五、急性心梗的介入治疗急性心梗的介入治疗是指通过导管在冠状动脉内部介入，恢复冠状动脉血流的一种方法。
介入治疗包括以下步骤：1. 冠状动脉造影：通过X线检查，确定冠状动脉阻塞程度和位置。
2. 冠脉扩张：例如使用气囊扩张器将狭窄的冠状动脉扩张开来。
急性心梗心电图表现
急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。
本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义：一、心电图的特征性改变：（1）宽而深的Q波(病理性Q 波)，在面向心肌坏死区的导联上出现；（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。
另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。
二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变：（1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。
心电图表现为：①T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B）②急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞；③损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高；④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。
（2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后1～4周，可持续3—6个月：①ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C）②进而出现坏死型Q波。
（如图1D）（3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q 波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。
（3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。
急性心梗的心电图诊断陷阱
发病2小时心电图
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初步诊断：STEMI 病程经过：患者被急送入导管室，拟行急诊
PCI治疗，但CAG检查发现左右冠状动脉均无狭 窄。 补充体检发现右下肢静脉曲张。 D-二聚体：1172ug/L ↑
入院诊断：肺栓塞
15
床边鉴别要点：
急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸气时加 重（80%），多伴有呼吸频率加快和气短、严重的低氧血症， 低血压状态等
17
35岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降，ECG提示 V1-V4 ST段抬高，结合临床诊断为急性肺栓塞
18
病例2
50岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近 一周来因家庭纠纷而沉默寡言，早晨起来时因 突发胸痛、气短、头痛2小时来急诊。查体： BP：148/90mmHg，端坐位，呼吸20次/分， 两肺底少许湿罗音，心率110次/分，律齐， cTnT 1.5ng/ml.
心电图见下页 急诊诊断：STEMI,建议急诊PCI，但CAG（-）。
19
STEMI ！ ？ 20
应激性心肌病
心尖部运动异 常
心尖部水肿
心尖部血栓
21
TAKOTSUBO综合症
又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。该综 合征因左心室造影影像(左室收缩末期底部圆 隆，颈部狭小)颇似日本古代捕捉章鱼的工具， 故命名Tako-tsubo心肌病(Tako-Tsubo cardiomyopathy)，研究发现，情绪应激事件或 极度劳累是导致发病的主要诱因。由于交感神 经的过度激活在该病发病过程中起关键作用， 其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤 导致心肌顿抑。
心电图表现为右心负荷过重的表现： 1、电轴右偏 2、完全性或不完全性RBBB 3、SⅠ-QⅢ-T Ⅲ 4、下壁导联及前间壁导联同时出现倒置P波。 5、可有Ⅲ、AVF导联抬高（Ⅱ导联同时抬高者较少）， 且一般不演变为异常Q波，少数在V1-V3 出现ST段抬高 （右室压力负荷增加 心肌缺血所致）
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非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高 型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不稳定型 心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳 定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综 合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相 似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不 同 。
非ST段抬高型心肌梗死临床诊断
病理性Q波的诊断标准
传统的病理性Q波的心电图标准为时限
≥40ms，振幅≥同导联的1/4R波。目前病理性
Q波心电图的标准变为时限≥30ms，振幅≥1mv,
而且需要在相邻的两个导联出现。
V1～Ｖ3呈“QS”型
常见的非梗死性Q波
（1）病理性Q波标准不适合用在Ⅲ、V1、
aVR导联，因为正常时这三个导联可出现 “病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的 非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6 导联其宽度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅）， 见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、 RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌 炎、急性肺源性心脏病等。
定位诊断依据的演进
• 坏死性Q波：随着急性心肌梗死早 期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩 小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不 出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小 时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
损伤性ST段抬高
在再灌注治疗广泛应用的今天，2个
或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是
平或下斜型ST段压低≥0.05mV 和或两个相邻导联T波倒 置≥0.15mV.
ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本 改变包括：T波、 ST段及Q波
ST段抬型高心肌梗死
T波改变 超急性期T波改变 ①出现的时间：心 肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其
后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期
超急性期 （亦称超急性损伤期）
心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时， 或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性 期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能 避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋
于缩小。
急性心肌梗死超急性期
急性期（充分发展期）
心梗死后数小时或数日，可持续到数周。 ST 段 抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏 死导致面向坏死区导联的 R 波振幅降低或丢失，出现 异常Q波或QS波；T波由直立开始倒臵，并逐渐加深。
急性心肌梗死的心电图分类
急性心肌梗死的心电图分类历经透壁性心
梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）、Q波
心梗和非Q波心梗（80年代），到近年随着再
灌注治疗的临床应用已演变为ST段抬高型心
梗和非ST段抬高型心梗。
心肌梗死的图形演变及分期
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着 心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定 演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时 间可分为： 超急性期； 急性期； 近期（亚急性期）； 陈旧期。
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性 Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之
一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏
死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原 因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆 性Q波；②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆 性Q波。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导
联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性 和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目 前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠 状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性 68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患 者胸痛12小时后即消失。
协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2007年10月联合
颁布了心肌梗死全球统一定义。2008年中华医学会心血
管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会召开专家研 讨会，一致同意我国采用全球统一定义。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1模式
第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-
MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。
心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注
疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。
再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次
为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心
肌微循环血流再通的“金标准”。
ST段改变
再灌注治疗开始后 2 小时内或相隔 30min, 抬
急性心肌梗死心电图定位诊断
1、传统定位诊断依据
多年来急性心肌梗死的定位主要依据坏 死图形（病理Q波）出现的导联做诊断。 如前间壁心肌梗死出现在V1、V2、（V3） 导联，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）导 联，前侧壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）导联， 高侧壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚导联，下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，后壁：V7—V9导联， 右室：V3R—V5R导联等。
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
早期心肌再灌注有效的心电图表现
再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性
以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断 心肌梗死。
急性心肌梗死诊断新模式
随着对心肌坏死更敏感和特异性更高的 生化标志物—肌钙蛋白的发现及更精确的影 像显示技术的发展，人们对心肌梗死有了更 新的认识，心肌梗死的定义也逐步修订。
急性心肌梗死诊断新模式
为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准，欧洲心
脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏
综上所述 ，心电图是诊断右心室心 肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减 少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人， 首次心电图检查做18导联心电图，有助于提高 心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高 右心室心肌梗死的诊断率。
V3R
V4R
V5R
STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
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急性前间壁、前壁心肌梗死
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
对应导联ST改变 30%前壁梗死 70%下壁梗死
可见对应导联ST段变化
的T波改变。②心电图特征：典型者T波增高 变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达 2mv。
急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：
右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌 梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指
征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型，
若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，
且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的
心电图特征。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
急性心梗心电图表现
急性心肌梗死（AMI）是心血管内科常见急 症。快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及 时、有效的治疗对预后至关重要。近来由于介 入治疗的迅猛发展，新的敏感性高、特异性强 的心肌坏死生化标记物的发现，使临床诊断不 足 1g 的心肌微梗死成为现实，与此同时，也推 动了心电图诊断技术的创新和进展。
第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;② 新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据
示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符
合“1+1”模式时AMI诊断成立。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性
很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。
• 肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物 • 特异性：几乎100% • 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗
心脏标志物的评价
cTn升高的非缺血性心脏病原因
• • • • • • • • 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病,如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤>30％体表面积者
急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治
疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断
依据。
急性右心室肌梗死的特点
急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生
率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所
致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与
左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下
壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单
纯右室梗死较少见。
• 持续时间长：7－14天
急性心肌梗死诊断新模式
新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，
微梗死的诊断成为现实。
心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积