血尿的鉴别诊断

临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要 依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量 红细胞；而血红蛋白尿中无红细胞或只 有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺 试验）阳性，这是两者根本的不同之处。

另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃 至鲜红色，静置后容器底部出现一层红 色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、 棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球 或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀， 不混浊。
红细胞形态分析将所查红细胞 结果分为三种类型

均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血 尿）：正常红胞大于90％，表示红细胞 来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科 疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、 创伤等，故又叫外科性血尿。

变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）： 红细胞形态异常者大于90％，即红细胞 呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、 水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细 胞由肾小球漏出，RBC数量>800个/ml则 有临床意义，提示血尿是因肾小球的病 变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如 肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。

化验单中潜血（+）的解释：一个高 倍视野内每10个计为（+）,20个计 为（++），30个计为（+++），40个 计为（++++）。（++++）以下的血 尿，一般为镜下血尿，4个+以上， 为肉眼血尿。
2、镜下血尿与肉眼血尿

血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：如果尿 液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细 胞计数异常增多，称为镜下血尿；如果 尿液呈红色、洗肉水色或棕色，或伴有 血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。
二、血尿的病因

人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、 输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这 些器官发生出血，都可以引起血尿。因 此血尿的原因多而复杂，大致由下列几 类原因引起。
1、生理性血尿

血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。


真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血 尿。 假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血 尿，但不是真正意义的血尿。它包括以 下三种情况：

（1）假阳性血尿： ①、某些药物（如酚红、利福平、苯妥 英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、 食物色素）、染料、试剂等使尿液被染 色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检 无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验） 阴性，药物引起的患者诉有用药史 。


1、什么是血尿 血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血 尿。 定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。 即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下检查，如 每高倍视野红细胞计数﹥3个，或每小时尿液 红细胞计数﹥10万个，或12小时尿沉渣红细胞 计数红细胞﹥50万个，称为血尿。

异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞， 但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多 汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以 有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高 倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视 野在0～3个范围内，都属于正常现象。 若尿液中含有的红细胞多于正常，才为 血尿。

抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、 卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物( 如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋 Ⅳ号等)；四环素均可引起肾毒性损害， 导致间质性肾炎，出现血尿，头孢类药 物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾 毒性更大。


服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血 尿。 其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭 痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、 乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。镇 痛剂可致乳头坏死，避孕药致腰痛-血尿 综合征，环磷酰胺致出血性膀胱炎 。



泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、 膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。 其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天 性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小 儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫 引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。 泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫 伤、撞伤、摔伤等。


泌尿系异物引起血尿：尿道口异物或膀 胱异物可造成血尿，去除异物后血尿即 消失。 异体肾移植后排异反应 。

血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾 病所致。发生血尿多以炎症为最常见， 约占70%以上，而肿瘤约占20%左右，其 他原因占10%。引起血尿最多见的病因是 良性病变，如膀胱炎、尿路结石及结核 等，但是老年人应特别警惕泌尿系肿瘤 。

从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿 严重，应当及时检查，尽可能查清血尿 原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽 视，错过治疗时机。

在低渗尿中，红细胞较快破坏、溶解。 因此强调留取新鲜尿液做镜检，在尿试 纸检查潜血阳性时，必须做尿沉渣镜检， 才能正确判断是否存在血尿。
3、真假血尿

尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑 有血尿，一定要将尿液进行化验检查， 看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。

镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液 ０．５毫升—１．０毫升，在显微镜下 每高倍视野内红细胞计数一般在40个以 下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中 混有l—2毫升血液，肉眼即可看出尿液 呈红色，即表现为肉眼血尿。

肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸 碱度的影响，酸性尿液的血尿常为棕色、 棕黑色或酱油色，红细胞中血红蛋白较 快丢失，溶于尿中；中性或碱性尿液的 血尿呈红色、粉色或洗肉水色。


某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可 引起血尿。 药物引起血尿的原因是：人体对这些药 物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透 性增加，因而发生血尿，多与服用上述 药物的剂量无关，而与服药人的个人特 异体质有关。

要确诊血尿是否由服用药物所致，首先 要排除其他可引起血尿的疾病，如确系 药物过敏，则以后不得再次使用同类药 物。

运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动 后可出现一过性血尿，主要原因可能是 剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵 拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血 尿可逐渐消失。
2、全身性疾患

①血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。

②、血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧 伤、输异型血发生溶血而造成。它的产 生是由于发生溶血，使血浆中游离血红 蛋白含量增加，超过了肾阈值，而从肾 小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、 蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、 阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等，虽尿 色异常，但尿液镜检时无红细胞。


（2）假阴性血尿：在低比重尿、低渗尿 和酸性尿时，红细胞极易溶解。大量蛋 白尿、尿中维生素C﹥0.1g/L时。 （3）假性血尿（污染血尿）：尿内也混 有血液，但红细胞来自尿路以外，多见 于月经、痔或尿道附近疾患出血，致血 液混入尿中。尿道插管、膀胱镜检或妇 科检查后，也有少量血尿。


④心血管疾病：高血压动脉硬化并有高 血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。 ⑤内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、 痛风肾、糖尿病性肾病等。
3、药物性原因：

药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性， 多在病人服药后12～24小时内发生，尿常规可 有尿蛋白“±”～“＋”，红细胞“＋＋ ＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有关肾功能方 面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般 不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触 后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后1～2天消 失，用显微镜观察血尿一般持续2～3天消失 。

Fra Baidu bibliotek
肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀， 常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛， 如形成血块多为条状。显微镜下多见红 细胞管型和其他管型，一般无明显的排 尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有 排尿不适症状。


膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症 状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症 状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块 不规则。 前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿 频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血 尿为鲜红色；前列腺与后尿道出血时为 终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。
6 泌尿外科疾病（外科性血尿）

泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出 血程度及出血时间早晚不同而已 。



泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀 胱或尿道结石 泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、 膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血 尿者占90%以上。 泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻， 梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。

过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与 青少年，皮肤有出血点，胃肠道出 血，关节痛。在皮肤有出血点，2-4 周后出现血尿，常表现为肉眼或镜 下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫 癜性肾炎，且年龄越小，发生越多 。

③结缔组织及变态反应性疾病（免疫性 疾病）：如红斑狼疮性肾炎、结节性多 发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿 性肾炎及血管炎性肾损害等。
血尿的鉴别诊断
忠县人民医院内二科 杨培俊
（肾病及血液透析咨询电话：54243829）
血尿的鉴别诊断

血尿是临床上很常见的也是原因较复杂 的一种病理现象，它是一个临床症状,是 某一种疾病引起的临床表现，而不是一 个独立的疾病。因此，正确分析血尿的 原因，找到引起血尿的疾病在临床上显 得非常重要。
一、血尿的诊断
三、血尿的鉴别诊断

1、出血部位的分析： 根据血尿的来源不同，临床上又可将血 尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三 种。根据三种不同的血尿情况常可初步 提供出血的可能部位。


①初血尿：排尿开始有血色，逐步变清， 表示病变在前尿道； ②终末血尿：排尿开始未见血色，以后 才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深， 表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、 前列腺、或后尿道；
4、尿路邻近组织器官病变



①急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可 引起血尿。 ②女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔 炎、盆腔脓肿也可引起血尿 ③直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性 肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。
5、肾内科疾病（肾性血尿）

其中以肾小球疾病为最常见，见于各种 肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路 感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和 血栓形成、肾梗死、肾静脉血栓形成、 肾乳头坏死、肾皮质坏死、肾结核、遗 传性肾炎及薄基底膜肾病等。

混合型血尿：正常和异常红细胞均有， 其中哪一类型红细胞大于50％，即是以 该类红细胞为主的混合性血尿，提示这 种出血不是一个部位，有肾小球性，也 可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病 患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白 沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的 血管。

需指出，红细胞形态分析是作为初筛血 尿来源的依据，在此基础上还需要再进 一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行 尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀 疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿 病因。但仍有少数病人不能明确诊断， 此时需定期追踪观察。
3、血尿的伴随症状与疾病的关 系：

⑴无症状，无痛性血尿，儿童多为肾炎， 成人、老年人常为泌尿系肿瘤的症状； 另见于多囊性肾病。伴蛋白尿或红细胞 管型，多见于肾小球肾炎，间质性肾炎；


⑵伴有腰腹部剧烈绞痛，多为肾或输尿 管结石所致，出血量一般较小； ⑶伴腰背顿痛的出血，少量血尿时以结 石多见，大量血尿时应考虑肾或肾盂肿 瘤；

③全程血尿：血与尿完全混合，从排尿 开始至终末，血尿的外观无改变，表示 出血部位在肾或输尿管，也可见于膀胱 壁病变。尿中含有血丝，表示出血部位 在肾或输尿管；若混有血块，说明出血 多在肾或膀胱。

尿三杯试验有助于判断上述三种血尿， 方法十分简单：取3只杯子，在一次小便 中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿， 第三杯取后段尿。若第1杯中为血尿，其 余2杯正常，则为初血尿；若第1、2杯中 无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿； 如三杯中均有血尿，称为全程血尿。
2、 内科性血尿与外科性血尿 的鉴别：

八十年代以来应用相差显微镜观察尿红 细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内 科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取 离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显 微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形 态的变化及异形红细胞数量。用这种检 查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血 符合率达90％左右。