无张力疝修补手术ppt

开放手术常用的有五种：
1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ,GPRVS )或 Stoppa手术 Stoppa ,1975 Kugel Branum GD, 1999 2.平片修补法(Lichtenstein ,mesh),1984-1989 3.网塞充填修补法 ( mesh plug ), 1994 4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，mesh plug & patch,1992)和疝环充填式无张力疝修补 Rocktow ,1994 巴德 贝朗 美外 5.普理灵三合一无张力疝修补术(Prolene Hernia System,PHS, Gilbert ,1999 )
腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐 在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创 手术经验的积累和技术的进步，加上手术本 身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检 查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使 用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损 伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人 和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。 趋势—微创、美观、恢复快 国内外差距—
谢谢！
所有的现代疝修补术对于预 防疝复发来说都很有效，因此， 人们已经不再用疝复发率来评价 腹股沟疝的疗效，转而应用病人 的舒适感、满意度和恢复时间来 评价腹股沟疝的最终疗效。
腹股沟无张力疝修补手术的基本类型
尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止 已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础， 这三种基本手术方式是： （1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的 腹膜前修补即Stoppa手术； （2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien； （3）针对疝环的Plug手术。 他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横 筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。
该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状 下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟 后壁，精索经补片打孔穿出自补片前 方经过，补片应缝合固定，内下侧缝 至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结 节1.5-2.0cm，内上缘缝至联合腱、 腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱背面，外 侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。
此方法有以下优点： ①使用局麻，手术可在门诊完成， 当日回家； ②手术并发症少，术后疼痛轻； ③患者制动时间短，尽快恢复日 常活动及工作； ④术后复发率低，文献报道复发 率不到1%。 ⑤尤其适用于基层医院。
此方法操作简便，恢复快，疼痛轻微， 术中可同时检查和处理双侧疝和对侧 亚临床疝，术后并发症发生率和复发 率低，尤其适用于复杂疝和多次复发 疝，能避免开放手术引起的副损伤， 是目前使用最多的腹腔镜修补方法。 缺点是需全麻，气腹，花费过高。
腹腔内铺网修补法
IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy)
Rutkow和Robbins 建议把伞型充 填物及补片分别固定，并由美国 Bard公司生产了定性产品，是国 外目前流行的疝修补术，也是近 年来发展最快的术式，手术例数 每年几乎都是成倍地增长。
该种补片早期报告可用于各型腹股 沟疝、股疝和脐疝 根据疝环的大小剪去内层花瓣或使 用多个疝塞 目前大多数学者主张根据腹壁疝的 不同类型选择不同的补片和无张力 疝修补方式
完全腹膜外修补法
TEP (the totally extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy,)
该术式的基础也是Stoppa腹膜前的补片修补，与 TAPP的主要区别是腹膜前间隙的分离完全在腹膜 外进行且不进入腹腔，在腹膜外建立“气腹”， 并完成腹膜前间隙的解剖操作，避免了腹腔内操 作可能引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修 补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有 腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕 和粘连容易造成损伤，选择该术式时要特别慎重。
疝环充填式无缝合修补法 (Gilbert,mesh plug & patch)
该手术方法是把网塞与补片结合在一 起，首先采用聚丙烯网卷成伞型填塞 疝环缺损，充填物可以在塞入疝环后 自动撑开并附着于周围组织，然后置 网片加强腹股沟管后壁，网片与充填 物均不缝合固定。
Gilbert 方法操作简便、损伤小、 并发症少、复发率低，可在局麻下 完成，能早期下地，很快恢复日常 活动和工作，对大的斜疝和其他类 型的腹股沟疝的治疗也同样有效， 手术适应症已几乎拓宽到任何类型 的腹股沟疝和脐疝，随着例数的增 加，发现仍有复发，例数虽然有限， 但往往因为补片卷曲、移动所致。
但也有学者反对这种手术，主要原因：
①开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症
和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR； ②开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻； ③LIHR的手术并发症发生率高且严重； ④LIHR的手术费用昂贵； ⑤在基层医院无法广泛开展。
总结 1、不能否认传统疝修补手术的巨大贡献。 2、疝修补材料日益成熟和理想。 3、无张力疝修补的观念要受到普遍关注。 4、根据腹壁疝的不同类型选择不同的补 片和不同的无张力疝修补方式。 5、复发率已不作为无张力疝修补手术的 评价指标。
其它手术都是以这三种基本手术 为基础，或改变其路径（腹腔镜 手术），或改变其形状（Kugel）， 或把两种结合（Mesh Plug & Patch 及所谓的三明治手术），或 三种合一(PHS)分为:
1、开放式无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy) 2、腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy )
该方法不解剖腹膜前间隙，而是通过腹 腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆 盖在缺损的腹膜内面固定，此手术损伤小、 操作简单，近期疗效满意，但由于补片与内 脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发 症，同样需要全麻、气腹，花费高，补片可 引起肠粘连甚至肠瘘，此种手术方式一度被 遗弃，但随着防粘连补片（ e-PTFE ）的问世 现又推广开来。
按照Lichtenstein的观点，该手 术方法主要适用于： ①成人初发的腹股沟斜疝和直疝； ②缺损小于3.5 cm的复发性腹股 沟斜疝和直疝。 ③扩展到切口疝、脐疝和造瘘口 旁疝。
网塞充填修补法(mesh plug)
1994年Shulman和Lichtenstein基于部 分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特 点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺 损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固 定2-5针。他们主张网塞充填法适用于 以下类型的疝修补： ①直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝 和斜疝； ②初发或复发的股疝。
经腹腹膜前修补法 TAPP (the transabdominal preperitioneal laparoscopic herniorrhaphy )
该术式的基础是Stoppa的开放式腹膜前 修补术，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上 方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后， 选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三 角区，然后钉合固定补片。
腹腔镜疝修补常用的有三种：
1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP) 2.腹腔内铺网修补法(IPOM)
3.完全腹膜外修补法(TEP)
平片修补法(Lichtenstein ,Mesh)
1984年Lichtenstein等首先采用此种 方法，1989年已连续应用于1000例疝修补， 并首先提出无张力疝修补的概念，至1993 年他们已对3125例病人使用平片修补法治 疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发，是 目前国外（疝小）使用最多的无张力疝修 补术。
无张力疝修补手术的类型及评价
现代疝修补术的的观点
合理的腹股沟疝修补手术应该是高位结 扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病理解 剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖 机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道防线， 腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着 重要作用。修补薄弱或缺损的腹横筋膜，恢 复其解剖上的完整性和连续性，通过手术纠 正腹股沟区的解剖异常和最大程度地恢复腹 股沟区的正常解剖和生理功能。