肺孤立性结节

肺孤立性结节影像学诊断现状及研究进展Solitary pulmonary nodule diagnosis and research progress imaging郭旦斐（081023班18号）提纲摘要关键词前言正文一、纤维支气管镜肺组织活检(trans-bronchial lung biopsy,TBLB)1、电视透视引导下纤支镜检查方法及所用仪器：临床试验结果优缺点2、大型C臂机实时引导下经支气管镜针吸活组织检查优缺点方法及所用仪器3、CT 导引下经皮肺穿刺活组织检查方法及所用仪器优点临床应用二、电视胸腔镜在肺孤立性结节中的诊断与治疗优缺点方法及所用仪器三、CT扫描1、螺旋CT 增强扫描优缺点2、高分辨螺旋CT（HRCT）动态增强扫描方法优缺点临床试验结果3、CT灌注成像(perfusion CT，PCT)技术方法临床试验结果4、CT靶扫描优点方法及所用仪器四、正电子发射体层摄影术(PET)方法及所用仪器临床试验结果五、MRI技术六、计算机辅助诊断(CAD)总结参考文献【摘要】目的了解肺孤立性结节影像学诊断现状及研究进展；方法搜索阅读近6年内有关肺结节的论文，撰写综述；结论目前，肺孤立性结节的影像学诊断方法以及研究方向主要有：纤维支气管镜肺组织活检、电视胸腔镜检查、CT扫描、正电子发射体层摄影术(PET)、MRI、计算机辅助诊断(CAD)等。

【关键词】肺孤立性结节；影像学诊断；研究现状肺孤立性结节(solitarypulmonarynodules,SPN)系指直径小于3 cm的单个球形或椭圆形病灶[1-2],其边缘清楚、周围为充气肺组织,不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

包括各种良恶性病变。

近年来，随着肺癌普查的广泛开展，SPN检出率越来越高，而部分呈现为孤立性肺结节的肺癌缺乏典型的分叶、毛刺等征象，其影像表现与一些良性结节部分重叠，从而为肿癌的早期诊断、早期治疗提出了严峻的挑战。

因此，孤立性肺结节的诊断及鉴别诊断是当前肺癌诊疗的重点、难点之一。

对SPN进行影像评价的目的在于及早确定良恶性，以免延误能治愈的早期肺癌和避免良性结节的不必要手术。

随着医学影像技术的发展，影像学显示和定性SPN的技术和方法层出不穷，磁共振增强扫描作为SPN的一种新的检查方法，其鉴别诊断价值也有初步报道[3]。

虽然医疗技术不断更新和发展，但是评价孤立性肺结节仍然是一个具有挑战性的课题。

目前，肺孤立性结节的影像学诊断方法以及研究方向主要有：纤维支气管镜肺组织活检、电视胸腔镜检查、CT扫描、正电子发射体层摄影术(PET)、MRI、计算机辅助诊断(CAD)。

本综述将从以上六个方面简要介绍SPN的影像学诊断方法、所用仪器、临床适用范围、优缺点等。

一、纤维支气管镜肺组织活检(trans-bronchial lung biopsy,TBLB)1、电视透视引导下纤支镜检查是诊断SPN/M 的有效方法, 特别对位于近肺门区和中间区的直径>2 cm 病灶有较高的诊断率。

纤支镜检查的诊断率与病灶的部位有关, 距离肺门越近, 诊断率越高, 远离肺门靠胸膜下区域的病灶诊断率最低。

方法及所用仪器：纤支镜检查操作过程中常规监测患者血氧饱和度( SaO2) 、心率变化、时测血压。

有慢性阻塞性肺病史和老年患者常规给予吸氧。

纤支镜检查术前准备按常规进行。

采用Olympus BF- P10 和P40 型纤支镜经鼻插入, 通过声门后常规检查气管和各级支气管,然后将纤支镜插入病灶所位于的段或亚段支气管开口, 在 1 000 mA X 线机或数字减影( DSA) 机透视引导下活检钳伸入到达病灶部位, 经转动体位X线多轴透视核对活检钳位置后, 钳夹取材4～6 块组织，然后进行刷检( brush biopsy, BB) 操作3、4 次。

部分患者在TBLB 前进行支气管肺泡灌洗( bronchoalveolarlavage, BAL) 液标本收集, BAL按常规操作, 灌洗2、3 次, 收集BAL 液30～40 cm。

TBLB标本固定送病理检查, BB涂片和BAL 液离心沉淀涂片瑞氏染色找癌细胞和抗酸染色细菌学检查。

临床试验结果：直径≤2.0 cm的无论是恶性还是良性病灶纤支镜检查的诊断率均明显低于直径>2.0 cm的病灶( P <0.05) [4]。

三种检查方法的结果比较：BAL的诊断率明显低于TBLB 和BB。

其中, 恶性病变行TBLB和BB均为阴性者中有4 次BAL为阳性结果, 良性病变行TBLB 和BB 均为阴性者中有1次BAL为阳性[5]。

优缺点：纤支镜检查的并发症主要有咯血、一过性低氧血症、肺炎和气胸。

但卧床休息数天后消失。

病灶大小是影响纤支镜检查诊断率的重要因素, 随着病灶体积增大, 诊断率也逐渐增高, 病灶越小, 活检钳和毛刷越不易准确到达病灶靶位, 获取阳性组织和细胞标本的机会就小。

电视透视引导下应用纤支镜行TBLB和BB诊断SPN/M有较高的诊断率, 尤其对于直径>2.0 cm、靠近肺门区和中间区的病灶诊断阳性率更高, 且安全, 方便, 并可重复进行。

但对于位于远离肺门的胸膜下区域, 直径≤2.0 cm的小病灶阳性率低, 可考虑选用经皮肺穿刺针吸活检。

部分患者可选择性加用BAL检查以提高诊断阳性率[4]。

2、大型C臂机实时引导下经支气管镜针吸活组织检查在大型 C 臂机透视实时引导下TBNA术对于SPN 病变具有很高诊断价值,尤其在那些SPN 合并有严重肺气肿或局部紧邻肺大泡以及靠近心脏、大血管、肩胛骨和肋骨阻挡进针路线等的患者。

方法及所用仪器：操作过程在德国西门子1 000mA 数字血管造影机引导下，仅利用该设备的实时透视功能，实时图像采集，实时监控和系统运动及图像浏览功能，而无需血管造影功能，从而减少射线辐射损害。

采用电子支气管镜(外径 5.3 mm)及N C 型穿刺活检针、心电监护仪、氧气。

按照支气管检查术前准备要求进行术前准备术中检测，同时给予高流量鼻导管吸氧和预留静脉留置针，术前明确结节所在的叶和段的部位。

在以尖端 5.3 mm 电子支气管镜插入目标段支气管最远端之后，从工作通道插入穿刺针，此时在实时透视引导下将穿刺针套管迅速插入到结节的边缘，再次在透视下确认后，随即嘱助手出针。

采取突刺法穿刺，先后在不同点部位和不同方向取3 次标本涂片[7]。

优缺点：普通透视如低毫安X 线设备，并不能反映病变与周围结构的关系，对于小病灶、深部病灶活检困难，诊断准确率较低，同时又存在不能实时直视下穿刺进针检查的缺陷。

尽管超声检查可能在肺内外周结节，但B 型超声只能对侵及胸膜的病变进行引导穿刺。

即使目前较为广泛使用的EBUS，超声探头难以达到外周气道可见部位，故对肺部周围SPN 的检查定位及穿刺可能同样存在困难。

经皮肺穿刺活检的并发症较多，有气胸、肺出血、胸膜腔内出血、肿瘤针道种植等，而有相关研究发现经大型C臂机实时引导下经支气管镜针吸活组织检查术后的三例患者中仅 1 例患者出血达20 mL，术后经积极处理即停止，因此进一步表明此种方法的安全性[7]。

3、CT 导引下经皮肺穿刺活组织检查方法及所用仪器：美国G E sytec 4000 i双排螺旋CT机,10cm抽吸活检针、一次性注射器,自制铅制标记点及体表定位尺,手术用无菌穿刺包。

选择有利于穿刺活检的最佳体位训练患者作平静呼吸。

病灶区域薄层扫描,选择最佳穿刺层面,确定理想穿刺点和进针深度。

确定穿刺点,并以标记点为中心,包括上下三层,层厚、层距2-5mm行CT扫描。

穿刺操作以标记,常规消毒,2%利多卡因局麻。

将穿刺针深度预置好,一般不要穿过胸膜层为宜,尽量减少穿过胸膜次数。

嘱患者平静呼吸,行CT扫描确定进针方向正确后再进针。

待准确无误后,用抽吸活检针,抽取出病变组织。

作组织涂片,并插入95%酒精槽固定,备细胞学检查。

术后CT扫描全肺,观察有无液气胸等并发症[ 8]。

优点：CT 导引下肺穿刺抽吸活检术具有普通X 线、B超无可比拟的优越性。

CT引导肺穿刺活检是一项非常好的诊断方法, 其病变确诊率可达88 . 8% [10]。

CT定位精确, 不受气体、骨骼、瘢痕的影响, 能清楚地显示病灶位置、大小、形态、密度及与周围脏器的关系,能避开大血管、神经、肺大泡及病灶低密度坏死区。

文献报道, 肺穿刺活检诊断率在74% - 97% 之间[9]。

临床应用：穿刺抽吸活检术, 对于疏松或液性病理组织取材方便, 而对较坚实的病理组织则较困难。

当不能采集出标本时, 可将针尖放置于病灶中心, 注射2- 5m l无菌生理盐水, 然后立即抽吸或可有助。

对较坚实的病理组织取材意义更大, 特别是早期肺癌。

二、电视胸腔镜在肺孤立性结节中的诊断与治疗方法及所用仪器：均双腔气管插管全麻电视胸腔镜下患侧胸腔探查术。

取健侧卧位, 先在腋中线第7肋间做 1 . 5c m 切口, 手指探查无胸膜粘连后,插入10mm Trocar , 置入胸腔镜观察并在胸腔镜引导下分别在腋前线第5肋间、腋后线第7肋间各做 1 . 5cm切口,并插入12mm Tro ca r , 明确结节所在位置、大小、形状、质地以及与胸膜关系等情况, 如结节过小且柔软或位于肺叶实质内较深部位致定位困难, 可将切口延长至3~ 4c m。

根据探查结果行结节摘除或肺楔形切除, 肺创面出血用电凝止血或缝合止血,间断褥式缝合加连续缝合。

切除标本均送快速冰冻病理学切片,如为良性则结束手术, 恶性则于第5肋间腋前线与腋中线间作8 ±2c m 长切口, 电视胸腔镜辅助小切口下实施结节所在肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术[11]。

优缺点：可使肺孤立性结节诊治一次完成, 可减少不必要的反复检查和长期追踪观察, 对于良性病变能得到正确诊断,同时因其创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短及符合美容要求, 更易被患者接受。

恶性病变一旦术中快速冰冻病理确诊, 可及时实施根治性手术,避免延误治疗, 其预后较好,.对于极深部、近肺门或其他重要结构的肺结节, 如完全胸腔镜下操作困难, 可适当延长切口以顺利完成手术,特别对于恶性肿瘤在胸腔镜下辅助小切口手术困难时可立即中转常规开胸, 以保证患者安全及手术疗效。

三、CT扫描1、螺旋CT 增强扫描肺部孤立性结节病变，CT 增强扫描恶性病变多均匀或不均匀强化或可见血管集束征象，良性病变多无强化。

CT 定性诊断率强化扫描高于平扫差异有统计学意义[12]。

优缺点：①有利于恶性结节的分期，且并不增加扫描时间。

②螺旋CT扫描采取一次屏气采集容积数据，一般无呼吸影响所造成的病灶遗漏．并可提高获得结节的中央层面的机率，从而更准确地评价结节的CT增强特点。

③对位于心脏旁边或横隔附近的SPN，螺旋CT明显减少伪影的形成。