脑分水岭梗死1111ppt课件

容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头 部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可确诊。
治疗和预后
▪ 首先要纠正低血压，补足血容量，并改善患者的
血液高凝状态，适当扩容治疗。
▪ 对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。 ▪ 积极治疗原发病（如颈动脉狭窄治疗，见后）。 ▪ 预后：若处理得当预后较好，出现并发症及死亡
皮质下型脑分水岭区梗死
▪ 1、皮层下前型： ▪ 大脑前动脉Heubner回返
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。
▪ 病灶位于侧脑室前角外侧、
尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。
▪ 表现为帕金森综合征。
皮质下型脑分水岭区梗死
▪ 2、皮质下后型： ▪ 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。
▪ 病变位于内囊后肢附近。 ▪ 表现为不同程度的偏身
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要Байду номын сангаас脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
ACA-MCA MCA-PCA
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
▪ 1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗
塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭 梗死并存。
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
病例分析
▪ 例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发
作3次。有糖尿病史10余年。
病例分析
▪ 例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发
作3次。有糖尿病史10余年。
临床概念
▪ 脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间
皮质型脑分水岭区梗死
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下型脑分水岭区
▪ 皮质下分水岭区分为两种：
1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 2、深穿支间分水岭区。 位于基底节、内囊区。
▪ 脑循环在体循环中位置最高，
对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
▪ 晕厥、休克、严重心律失常、
心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
▪ 低血压引起的CWI常是多发性、
双侧病变。
病因-动脉狭窄
ICA
吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。
▪ 脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的
脑梗死。约占全部脑梗死的10%。
▪ 近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭
梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影 像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。
临床解剖
脑表面动脉
▪ 5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下
丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神 抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
DWI
串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型
T2
圆点样（未连线）高信号 皮质下上型
小脑脑干分水岭区梗死
小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉
▪ 后循环分水岭梗死主
▪ 病灶位于额—矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶
皮质（横断位），呈带状或楔形。
▪ 上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可
有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性 失语。
ACA
皮质型脑分水岭区
皮质前型分水岭梗死
皮质型脑分水岭区
▪ 2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑
病因
▪ 体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、
血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主 要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低 血容量是最常见的原因 。
▪ 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用
可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相 关。
病因-低血压
双侧性皮质前、后型CWI
感觉与运动障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
▪ 3、皮质下上型： ▪ 大脑中动脉皮层支与豆纹
动脉之间的分水岭梗塞。
▪ 位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。
▪ 表现为轻偏瘫及构音障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
心源性栓塞
腔隙梗死 白质疏松
不同机制 不同形态
病例分析
▪ 病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入
院,BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT 正常。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg Bid 。 入院后20h出现右侧肢体无力。查体：右侧偏瘫体征、 运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧 脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？ 治疗细节？
脑分水岭梗死
cerebral watershed infarction CWSI
缺血性卒中
LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）
20% 大动脉粥样硬化
20-25% 冠心病、AF、
瓣膜病等
20-25% 小血管病 穿支动脉闭塞
5% 其他原因 夹层、血管炎 高凝、动静脉 畸形等
20-25% 隐匿性
血流动力学 动脉-动脉栓塞 局部血栓形成
室后角到到顶枕皮质。
▪ 分为两亚型：
后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
▪ 表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回
可出现Gerstmann综合征。
皮质型脑分水岭区
▪ CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。 ▪ 皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，
尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。
脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上层。 在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区 域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示CWI，可与半 卵圆中心梗死相鉴别。
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
▪ 颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横
截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
病因-血栓
栓子 血栓
▪ 颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来
自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
左侧皮质后型
皮质型脑分水岭区梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质前后型WSI
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
要发生在小脑交界区， 多在小脑上和小脑后 下动脉之间。
▪ 表现为轻度小脑性共
济失调。
小脑脑干分水岭区梗死
▪ 脑干的分水岭梗死常
见于脑桥背盖部和基 底部连接处的内侧区
▪ 可表现为意识障碍、
瞳孔缩小及双眼向病 灶对侧凝视等。
供临床CWI分析用脑动脉供血区模板
供临床CWI分析用脑动脉供血区模板
Arteria cerebri anterior ACA
皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下型脑分水岭区梗死
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
▪ 4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动
脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯 运动性轻偏瘫。
皮质下型脑分水岭区梗死
Arteria cerebri media MCA
Arteria cerebri posterior PCA
Arteria chorioidea anterio ACHA
Arteria basilaris
BA
大脑前动脉
大脑中动脉 大脑后动脉 脉络膜前动脉
基底动脉
病例诊断结果
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
▪ ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形
成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
临床解剖
▪ ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分
布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压 带。当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易 发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
辅助检查
▪ MRI CWI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确
显示梗死部位和形状。
▪ T2对脑内皮层下病灶诊断率高于CT，T2可见白质内
点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑 皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中 心)。
▪ DWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急