医疗失效模式与影响分析(共48张PPT)
医疗失效模式与影响分析(共48张PPT)
住院重点病人管理流程中失效模式及原因分析
次
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住院重点病人管理流程中失效模式及原因分析
次 流
A 流程
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B 流程
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失
效
未通报
未关注
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重点病
重点病
式
人
人
重点病 人沟通 不到位
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责节 任假 心日 差
值人主麻 班员任痹 医安护大 护排士意 经不长查 验合未房 不理在少
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件通用版
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件通用版在医疗保健领域，护理风险管理被视为一项至关重要的任务，旨在提供安全的护理环境以确保患者的福祉。
失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种常用的工具，用于识别潜在的失效模式和评估其对患者的影响。
本文将介绍失效模式与效应分析的基本原理并提供一个护理风险PPT课件的通用版。
一、失效模式与效应分析基本原理失效模式与效应分析是一种系统性的方法，旨在识别和排除可能对产品或过程引起伤害或损害的失效模式。
它通常由跨职能的团队执行，以确保多个领域的专业知识能够得以综合利用。
以下是FMEA的三个基本步骤：1. 识别失效模式：团队成员应首先收集关于特定产品或过程的信息，并识别可能导致损害或伤害的失效模式。
这些失效模式可以是物理上的（如设备故障），也可以是过程上的（如操作失误）。
2. 评估失效效应：对于每个确定的失效模式，团队成员应评估其对患者的影响。
这可能包括伤害程度、发生频率以及是否可以被探测到的程度。
根据这些影响，可以给予每个失效模式一个风险优先级。
3. 制定改进计划：在完成失效模式和效应评估后，团队应根据风险优先级制定相应的改进计划。
这些计划可能包括采取预防措施来消除或减少失效模式的潜在影响，以及制定探测措施来及早发现失效模式的存在。
二、护理风险PPT课件通用版为了有效地传达失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用，一个清晰、简洁且有条理的PPT课件非常重要。
以下是一个护理风险PPT课件的通用版的建议内容和排版：1. 引言幻灯片：在这一幻灯片中，简要介绍护理风险管理的重要性和目的。
可以使用相关图片或图表来吸引观众的注意力。
2. 失效模式与效应分析的基本原理：在这一部分，简要解释FMEA 的基本原理，包括识别失效模式、评估失效效应和制定改进计划的步骤。
使用简明扼要的语言和图表来帮助观众理解。
3. 护理领域中的典型失效模式：介绍一些在护理实践中常见的失效模式，如误诊、药物错误和感染控制失败。
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析大多数医疗错误往往来自系统，而非个人。
通过一些基本的理论模型及模式来学习患者安全，解释造成患者伤害的原因，管理患者安全事件，能达到事半功倍的效果。
评估临床错误关系——健康照护系统的“尖端与钝端”健康照护系统被看做是一个倒立的三角形，也是一个评估临床错误关系的常用模型，即“尖端与钝端”（sharp end/blunt end）模型。
接近患者照护一端为系统的尖端，主要关注医务人员与患者直接接触的行为，医务人员在尖端给患者的照护行为产生的结果非常直观；靠近复杂的组织结构、系统以及流程一端为系统的钝端，侧重于对事件发生的政策、医院工作流程与组织架构、资源分配和约束等来分析，钝端的因素对于医疗照护的结果相对尖端来说并不那么明显，具有间接作用。
事故发生模型——瑞士奶酪模型詹姆斯·瑞森（James Reason）的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese model），是对发生事故之间的关系进行解释的经典模型。
该模型认为，医院这样的大型机构就如同运动的奶酪，每片奶酪上的空洞代表不同的失效，虽然它有许多防御系统来预防错误，但是一旦防御系统上的空洞连成一线，防御性措施整体失效后，错误便不可避免。
奶酪上的空洞代表的不同失效，可分为两类：1.主动性失效（active failure），即人为错误。
是由于人为因素导致的失效，主要发生在健康照护系统的尖端。
如：交接班不清晰、给药错误等。
2.潜在性失效（latent failure），即照护系统的失效。
通常指存在于照护系统中的失效，主要来源于健康照护系统的钝端，不受医务人员控制。
如：人力资源不足、工作流程不畅、培训机制欠缺、工作环境恶劣等。
风险管理工具——医疗失效模式与效应分析医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA）是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估，辨别存在的患者安全风险，预先建立相关预防措施，改善工作流程，以预防不良事件的发生，提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具。
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)失效模式与效应分析在护理风险PPT课件(精选)失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA）是一种用于识别和评估系统、设备或过程中潜在失效的方法。
在护理领域中，FMEA被广泛应用于识别护理过程中潜在的风险和错误，以便采取相应措施预防风险事件的发生。
本PPT课件将介绍失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用，并提供一些精选案例。
第一部分：什么是失效模式与效应分析（FMEA）失效模式与效应分析是一种结构化的方法，用于识别和评估潜在失效对系统或过程的影响。
该方法通过系统性分析可能的失效模式，评估其严重性以及对其他环节的影响，从而确定采取的控制措施和风险管理策略。
FMEA通常由跨专业的团队共同进行，以获得全面准确的分析结果。
第二部分：FMEA在护理风险管理中的应用2.1 护理风险管理的背景和意义护理风险管理是为了提供安全有效的护理而采取的一系列策略和措施。
在日常护理实践中，存在着各种风险和误差，例如药物错误、手术事故、设备故障等。
通过采用FMEA方法，护理团队可以识别和分析这些潜在的失效模式，制定相应的预防措施，降低患者遭受伤害的风险。
2.2 FMEA的基本步骤（1）确定目标：明确进行FMEA的目的和范围。
（2）建立团队：组建跨专业的团队，包括护士、医生、护理管理人员等。
（3）流程分析：详细描述护理过程中的每个步骤和环节。
（4）识别失效模式：分析每个步骤中可能发生的失效模式。
（5）评估严重性与频率：评估每个失效模式的严重性和发生频率。
（6）确定控制措施：制定相应的控制措施，包括预防和纠正措施。
（7）执行措施：在实际护理过程中执行制定的措施，并追踪效果。
（8）持续改进：根据实际效果，对措施进行评估和改进。
第三部分：护理风险管理中的FMEA案例3.1 药物错误防范以护理过程中的药物错误为例，通过FMEA的方法，可以识别出引发药物错误的失效模式，如医嘱错误、药物相互作用等。
健康护理失效模式和结果分析
完善组织管理制度与流程规范
1 2 3
制定健康护理服务标准
根据国家和行业标准，结合实际情况，制定健康 护理服务标准，规范服务流程和质量要求。
建立健康护理服务质量监控机制
设立专门的质量监控部门或岗位，对健康护理服 务全过程进行质量监控，确保服务质量符合标准 要求。
强化组织内部沟通与协作
加强组织内部各部门之间的沟通与协作，确保信 息畅通、资源共享，提高整体工作效率和应对突 发事件的能力。
健康护理失效模式和结果分析
目录
• 引言 • 健康护理失效模式 • 结果分析方法 • 典型案例分析 • 预防措施与建议 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
目的
分析健康护理过程中可能出现的失效模式，评估其对患者安全和医疗质量的影响，并提出相应的改进措施。
背景
随着医疗技术的不断发展和人们健康需求的提高，健康护理在保障患者安全和提升医疗质量方面发挥着越来越重 要的作用。然而，在实际操作过程中，由于各种因素的影响，健康护理失效现象时有发生，给患者和医疗机构带 来了一定的风险和挑战。
诊断方法与工具
运用专业的诊断方法和工具，如故障树分析、因果图等，对失效 原因进行深入剖析。
结果评估与影响分析
结果评估指标
制定结果评估指标，如失效事件 的严重程度、发生频率等。
影响分析范围
明确影响分析的范围，包括对患 者、医院、医护人员等的影响。
风险评估与预警
对失效事件进行风险评估，确定 风险等级，并建立预警机制，防
操作失误
医护人员在执行医疗操作时，由于技 能不足、疲劳或注意力不集中等原因 导致操作失误。
设备或技术失效
01
02
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设备故障
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析目的探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在消化道出血患者预防跌倒中的应用价值。
方法自2013年10月起我院护理部实施HFMEA指导护理，对消化道出血患者跌倒进行失效模式与潜在风险原因分析，并采取针对性的改善措施。
回顾性分析2014年2月～2015年8月我院消化道出血住院患者162例患者作为研究组，行HFMEA；另选取2012年11月～2014年1月我院收治的消化道出血住院患者119例患者作为对照组，行常规护理。
比较两组患者预防跌倒依从性、跌倒情况及对护理的满意度。
结果研究组患者跌倒率明显低于对照组，跌倒依从性、跌倒危险因素认知率及护理满意度明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论采用HFMEA对消化道出血住院患者跌倒的危险性进行评估和分析，并采取针对性的改善措施，可有效提高患者预防跌倒的依从性，降低跌倒率，提高患者对护理的满意度。
标签：消化道出血：跌倒；失效模式；效应分析消化道出血患者大多存在不同程度的贫血，心脑供血不足，体位改变时易出现头晕而跌倒，可能会导致骨折、出血等严重后果，不仅给患者增加痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患。
医疗失效模式与效应分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一种系统性、前瞻性评估风险的方法，可分析出医疗护理流程中潜在的危险因子，并予以改进，以达到杜绝或减少护理流程中缺陷发生的目的。
本研究自2013年10月始将HFMEA应用于消化道出血患者护理中，对患者住院期间跌倒的原因进行分析，并制定针对性的改善措施，取得较满意的效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2012年11月～2015年8月广东省东莞市中医院收治的消化道出血患者281例，均经病史、临床症状、实验室及胃肠镜检查明确诊断。
选取2014年2月～2015年8月期间收治的162例患者作为研究组，男98例，女64例；年龄18～87岁，平均（61.8±15.8）岁。
失效模式、后果及严重度分析共45页PPT
பைடு நூலகம்
失效模式、后果及严重度分析
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在检验危急值报告流程中的应用青海红十字医院质管科孙显秀810000关键词：HFMEA 检验危急值管理医疗失效模式与效应分析(Heahh Failure Mode andEffects Analysis，HFMEA)是由美国退伍军人局及国家病人安全中心共同研发的前瞻性危机分析系统。
它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小。
HFMEA在医疗风险管理中的应用主要包括预防技术故障或设备缺损，提高病人治疗的安全性，以及识别病人和医疗服务者存在的潜在危险因素等。
HFMEA作为医疗机构全面质量改进过程的一部分，旨在提高医疗安全。
1、方法1.1 检验危急值定义：所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能处于危险的状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可挽救患者生命，否则就有可能出现严重个后果，失去最佳抢救机会。
所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值1.2 组建HFMEA项目团队2010年11月，成立HFMEA 团队。
团队包括主要的管理者和员工及流程相关知情人，如医务处、检验科、质管科及相关科室的成员。
制定团队目标、时间框架、期望结果，并确定每位团队成员的角色，明确流程界限为从检验科出现危急值到临床科室接到“危急值结果”，医生根据危急值结果及时对病人处理。
1.3绘制检验危急值报告—接受—处理流程图检验科出现危急值确认仪器设备正常后立即复检复检结果无误 5分钟内电话通知临床科室临床科室工作人员（医生/护士）接听到危急值报告内容后在《危急值接受登记本》上详并在《危急值登记本》上详细记录。
细记录将记录内容大声复述一遍给报告人听医生得到危急值结果报告后根据病人临床症状给予及时处理并记录如与临床不符，进行复查，复查结果记录在病历中。
失效模式和效应分析在医疗护理风险管理培训课件
经典 步骤
(1)选择程序(即确定要研究的主题); (2)组建一个多学科综合性FMEA团队; (3)绘制程序流程图;
(4)进行危害分析; (5)制定并执行改善措施及评价结果。
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导言
STEP 1
失效模式与效应分析简介
FMEA在护理风险管理中的应用
STEP 2
目录
STEP 3
案例分析
STEP 4
本文档所提供的信息仅供处参，考请之联用医系，疗网不站能风或作险本为科人学删除依据。，请勿模仿；如有不当之
❖(2) 利用一定的统计方法，估算失效发生时后 果的严重度（S）、发生频率（O）和失效模式 可探测度（D）等因素，计算风险优先指数RPN 值（Risk Priority Number，RPN=S×O×D） ，根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进， 确定改进的轻重缓急程度和优先顺序；
本文档所提供的信失息仅效供模处参式，考请之与联用效系，网不应站能分或作析本为科人的学删基除依本据。，步请骤勿模仿；如有不当之
预防住院老年患者跌倒
降低留置导尿管和静脉 置管感染
增强创伤 患者护理程序安全性
涉及患者照护等,护理工作者应具有高 度的风险防范意识,通过预见性的风险 管理避免危害患者安全的不良事件的
发生 .
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❖ 控制ICU呼吸机相关性肺炎中的应用 ❖ 优化新生儿预防接种流程的探讨 ❖ 预防胃管意外滑脱中的应用 ❖经皮肾穿刺活检术后并发症及不良反应的危险
失效模式分析ppt课件
(FMEA) 潛在失效模式與效應分析
-1-
目
錄
一.FMEA的基本概念 二.設計FMEA表填寫說明 三.製程FMEA表填寫說明 四.FMEA結果之應用
一、FMEA的基本概念
1.對失效的產品進行分析，找出零組件之失效模式 ，鑑定出它的失效原因，研究該項失效模式對系 統會產生什麼影響。
公司。 A.系統FMEA範圍：
－底盤系統；－點火系統；－內部系統 B.子系統FMEA範圍
－底盤系統之前懸吊系統 C.零件範圍
－〝Strut〞為前懸吊系統之零件。
設計FMEA填寫說明
(5)型號／年份：填入想要分析／製造的型號年份。 (6)生效日期：最初FMEA發佈日期，不能超過開始計畫生產
的日期。 (7)FMEA日期：填入FMEA最初制訂日期，和最新被修訂日
(10)填寫上列分析功能的要求，如果功能包含 一個以上有不同潛在失效模式要求時，則列出所有 個別要求。
設計FMEA填寫說明
(11)潛在失效模式 潛在失效模式是零件、子系統、或系統於
符合設計意圖過程中可能失效的種類。潛在失效 模式也可能是較高階子系統或系統之失效原因， 或較低階零組件的失效效應。
列出特別項目和功能的每一潛在失效模式。 假設失效是將發生的，但不是必須發生的。
主要功能 喪失基本功能(汽車不能運行，不影響安全汽車運行)
８
喪失或降 主要功能降級(汽車可運行但是性能水平降低)
７
級
次要功能 次要功能喪失(汽車可運行但是舒適度/便利等功能失效) ６
喪失或降 次要功能降級(汽車可運行，但是舒適度/便利等性能水平 ５
級 降低)
失效模式与影响分析(FMEA)相关培训(医院)
医院“失效模式与影响分析（FMEA）相关培训”11月18日主要内容（目录）一、东莞仁康医院迎接“2021年东莞市民营医院医疗服务质量现场评价工作”的通知(一) 失效模式与影响分析（FMEA ）相关培训 一 (二) (三) 失效模式与影响分析的概念解读失效模式与影响分析的应用未做失效模式与影响分析的案例第七章共6节36条(616项)监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
《三级医院评审标准（2020年版）》第二部共设74 节240 条监测指标。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
工作模式转变为现场检查、主观定性、集中检查日常行为、客观指标、定量评价国家下发《医疗机构临床路径管理指导原则》截止2017-09-12临床路径累计印发数量达到1212个。
下发《单病种质量管理与控制技术方案（2020年版）》单病种质量监测信息项51项。
《病案管理质量控制指标（2021年版）、各类医疗质量控制指标等医疗质量管理办法发布时间： 2016-10-14 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行.主任：李斌 2016年9月25日 第四十七条 本办法下列用语的含义： （一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
失效模式与效应分析在护理风险PPT课件
Title
背
景
4.3.4.1 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识 别、评估、分析、处理和监控等内容。 针对此条款，我们就原来护理风险管理方法 进行探讨发现，护理不良事件经常发生，在对 不良事件进行分析时，我们只注重出事之后进 行处理，针对个人警示教育，查找责任心等主 观性因素，很少从流程上进行梳理改进，所以 管理上存在一定的缺陷。
Title
关 键 点
严重度（S）：是指假如这个失效模式发生，伤害 发生的可能性有多高。在1-10分之间选择一个分数， 1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤 害非常可能发生”，以病人为例，10通常指的是死亡， 还可分为极为严重、严重、中度严重和轻度严重4级。
Title
关 键 点
频度（O）发生的可能性：是指这个失效模式发 生的可能性有多高。可在1-10之间选择一个分数，1 表示“非常不可能发生或罕见”，而10表示“非常可 能发生”。还可分为罕见、不太可能、有可能、很可 能和非常可能5级。
Title
关 键 点
易探测度（D）可能性：是指假如这个失效模式 发生，被探测的可能性有多高。可在1-10分之间选择 一个分数，1表示“非常可能被探测到”，而10表示 “非常不可能被探测到”。还分为非常可能、很可能、 有可能、不太可能和罕见5级。
Title
主要工作内容
成立项目小组，由护理副院长指导，护理部组成7 人护理风险FMEA小组，包括内科、外科、手术室、 ICU部门的护士长和高年资护士，学历均在大专以上， 且精通业务、熟悉护理风险管理组织流程，并接受 FMEA知识培训。
Title
主要工作内容
绘制流程图；按照流程图的形式展开，分析流程 的每个步骤，列出每个步骤可能发生的失效模式；计 算风险优先指数（RPN）；根据失效模式分析表分析 结果，提出改进措施
医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊
医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊随着社会不断发展，人们对医疗照护的需求不断增长，同时照护人员的素质和能力也在不断提高。
然而，我们也不可避免地会遇到一些医疗照护失效的情况和问题。
那么，如何有效地分析和解决这些问题，提高照护质量和安全性呢？医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊提供了一种有效的解决方案。
一、医疗照护失效模式与效应分析医疗照护失效模式与效应分析是一种疾病安全管理的方法，通过分析与疾病安全息息相关的照护过程、环境和人员等方面，识别医疗照护的失效模式和影响，从而制定科学合理的预防和改善措施，提高照护效率、质量和安全性。
在医疗照护失效模式与效应分析中，主要包括以下步骤：1.确定照护失效模式的来源和类型2.确定照护失效的效应3.分析影响照护失效的因素4.确定照护失效的原因和影响5.制定预防和改善措施二、教育训练工作坊的作用教育训练工作坊是基于医疗照护失效模式与效应分析的一种培训课程，旨在提供更加全面细致的疾病安全管理知识、技能和实践操作，帮助照护人员优化照护流程，更好地诊断、干预、管理、评估疾病，最大限度地保障患者的安全和健康。
与传统的培训课程相比，教育训练工作坊更加注重实践和互动，通过小组讨论、案例分析、模拟演练等方式，使照护人员在多个方面获得反馈和提高，从而更好地应对实际疾病状况和照护需求。
三、教育训练工作坊的实施步骤教育训练工作坊的实施步骤主要包括以下内容：1.确定工作坊的主题和培训目标2.开展相关的前置调查和数据分析3.制定相应的工作坊教学大纲和讲义4.进行组织、宣传和招募工作5.开展工作坊实践操作6.总结评估和持续改进通过以上步骤的实施，教育训练工作坊可以在促进医疗照护质量提高、疾病安全保障、患者满意度提升等方面发挥重要作用，有效帮助照护人员提高照护能力和技巧，实现全面并且可持续的疾病治疗和康复服务。
总结医疗照护失效模式与效应分析教育训练工作坊是现代医疗照护流程中一个重要的管理方式，旨在提高疾病安全管理水平、优化医疗照护流程、保障患者安全和健康。
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降低病人的伤害，使病人安全到达最大
采取二维的风险分析——严重度跟发生可能 率
透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺 序
HFMEA的步骤
步骤一：选择需要检视的流程（高风险流程） 步骤二：组成团队 步骤三：绘制流程图 步骤四：危害分析 步骤五：制定改进措施，并执行 步骤六：监督考核
错误发生率
1
1%
25
22%
50
39%
100
63%
几率计算方式：若1个步骤具有99%的可靠度，则25个步骤其成功的几率为 ：0.99的25次方=0.78，其失误发生的几率为：1-0.78=0.22(22%),其他依次 计算方式类推。
选择高风险流程的资料来源
内部的管理资料 患者反映 其他医院的资料 卫生主管部门有关政策、规范 患者十大安全目标（二甲要求） 不良事件报告分析
医疗失效模式与影响分析
（HFMEA）
大纲
FMEA（失效模式）的概念 FMEA的目的 FMEA的主要目标 RCA与FMEA的比较 FMEA的重要项目 FMEA的类型 HFMEA的概念 HFMEA的步骤 HFMEA的工具
FMEA的概念
什么是FMEA（Failure Mode &Effect Analysis，失 效模式与效应分析）
步？”
FMEA（失效模式与效应分析）
针对“系统”来分析探讨 问的是“系统哪里会出错？”“哪里最容易出
错？”“出错后会有多糟？”
RCA与FMEA的比较（续）
RCA
FMEA
皆为非统计性方法
皆是为了减少病人伤害
皆包括找出造成危害的情况
事后反应型
前瞻型（防患于未然）
焦点放在发生的事件
焦点放在整个流程
常设性组织，部分成员固定，部分成员依流程不同而不同
团队的任务
进行流程的HFMEA 提出改善建议 执行改善行动
团队成员
以不超过10人为理想 团队领导者应具备广泛的知识基础，同
时受尊崇与信任。 应包括最了解该流程或议题的员工 应包括不同的知识背景 应有决策权的人 应包括拟执行改变的关键人物
D（下步骤的影响）：若发现错误时，则修改医嘱 E（最终的影响）：依剂量错误对病患造成伤害的程度
失效模式
在现有的流程下，如果发生潜在失效模式 ，会发生什么事情？
失效模式发生的最终结果，会造成患者不 满，引起纠纷或事故。
HFMEA的概念
发展自FMEA的概念→以流程为中心出发 医疗照护的FMEA（Healthcare）→HFMEA
步骤一：选择需要检视的流程
什么是高风险性流程？ 有何资料可做为选择参考？ 清楚定义流程的范围？
什么是高风险性流程
高风险性流程的特性 高复杂性（步骤多）的流程 未标准化的流程 高度依赖人员的判断或决定
步骤越多的流程，出错几率越高
假设每一个步骤成功率为99%
作业步骤数量
易有事后分析偏差
较无偏差
害怕，排距
开放性
问“为什么”
问“若这么做会怎样”
FMEA的重要项目
流程（高风险流程） 潜在的问题（失效模式） 潜在失效结果 失效模式的风险分析 风险优先指数（RPN, Risk Priority Number ）
潜在的失效模式
指目前流程中的每一个步骤所有可能出 错的地方，包含人为错误、设备问题、 沟通困难与物品错置等，并具体描述失 效发生的方式，如损坏、遗失、错误、 污染等。
防许
的最低风险
FMEA的主要目标
分析现有系统（流程）OR即将要建立的 系统（流程）
哪里会出错？ 一旦出错会有多糟？ 哪里需要修正才能避免事故的发生？
RCA与FMEA的比较
RCA（根本原因分析）
针对“事件”来分析探讨 问的是“为何会发生？”“事情为什么会走到这一
是一种预应式风险管理的作法
著重在于防患未然
是一种预防失败的结构性系统分析方法
分析对象是系统，与RCA不同，RCA分析的是事件
有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与 要求，透过团队运作的方式，逐步的侦测系统，过程
，设备，物料，讯息及人为所造成的潜在失败模式及 可能的影响结果。
FMEA的目的
流程范围
定义：流程开始到结束 举例：院前急救流程（接到指令——院内相
关科室）
步骤二：组成团队
组队前必须先理清的概念
团队的任务和目标？ 谁是合适的团队成员？ 成员需要具备哪些能力？ 需要哪些支援或资源? HFMEA的时程表（甘特图，PDCA)
任务性临时编组，依不同流程由不同成员组成 OR
一般来说就是可能无法达到原先所设计 的功能。
潜在失效模式的评估范例
住院病人医师开立医嘱作业——找失效与影响
作业 作业 步骤 名称
A-1（依 流程图 标号）
主治医 师床边 诊断后 ，住院 医师将 用药记 录于便 条纸上
作业的功 潜在的失 潜在的影响 能/目的 效
完整正确清楚 在便条纸上记 录主治医师口 头开立之医嘱
建立团队共识
目标 参与感 定期讨论（头脑风暴） 不同意见的表达 形成共识
HFMEA前的准备工作
相关的内部文件，如SOP(标准作业程序）、规 范文件等
可收集到的外部相关文件，如SOP (标准作业 程序）、规范文件等
文献检索 其他医院共享资源 与相关科室人员座谈
步骤三：绘制流程图
绘制所要分析的目标流程，并将每一步 骤画上编号
先绘制主流程，再绘制次流程，再将次 流程展开，至于展开到何种程度，则可 视重要性与可管理性决定。
1、笔记用药记 录不完整（漏记 ）
D：于护理人员确立医嘱时发现错 误，联络医师修改医嘱
E：未能及时用药，病情未获改善 ，增加留院天数
2、笔记用药记 录不正确，如品 名、剂量等（记 错）
D：住院医师于登记时发现错误， 自行修改医嘱
E：用药错误，造成病人伤害
3、笔记记录不 D：增加登录时辨识时间 清楚（潦草） E：用药错误造成病人伤害