妊娠滋养细胞疾病诊疗指南
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(完整版)
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（完整版）妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率有所下降，可能是经济和饮食的改善以及生育率下降所致。
绒毛膜癌（绒癌）的发病率低，难以估算，约为（1~9）/40 000次妊娠，由于临床上缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒癌更为罕见。
1GTD的分类根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。
虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。
2葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。
我国流行病学调查表明，葡萄胎妊娠发生率为0.81‰（以千次妊娠计算），如以多次妊娠中一次葡萄胎计算为1∶1238。
根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。
2.1 葡萄胎的诊断2.1.1 临床诊断（1）病史。
（2）临床检查。
（3）超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。
（4）当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。
（5）血清hCG水平测定。
当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。
根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。
【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。
CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。
当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。
2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。
3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。
对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。
一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。
农医妇产科 妊娠滋养细胞疾病
因完全由父系而来。空卵受精。
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部分性葡萄胎
核型多为三倍体（69条染色体）双受精
经孕可 等药能 有及与 关和使 。 不用
规口 则服 月避
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二、病理
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三、临床表现
典型临床表现如下：
第一节 葡萄胎
• 葡萄胎又称水泡状胎块，
是因妊娠后胎盘绒 毛滋养细胞增生，间质 高度水肿，形成大小不 一的水泡，水泡间借蒂 相连成串，形如葡萄而 得名。
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第一节 葡萄胎
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[病因] 流行病学调查显示：
▲ 完全性葡萄胎的发病率 * 亚洲和拉丁美洲发生率高，
韩国400次妊娠1次； * 北美和欧洲国家发生率低,
4.子痫前期征象 可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且/11
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三、临床表现
5.卵巢黄素化囊肿 大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊 肿。常为双侧，葡萄胎清除后2～4个月可自行消退。
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三、临床表现
6.腹痛 葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为阵发性 下腹痛，一般不剧烈，能忍受。 若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。
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恶变的高危因素
预防性化疗的患者=有高危因素+随访困难户
美国1500次妊娠1次； * 我国平均每1000次妊娠0.78。
* 与营养状况、妊娠年龄有关 >40岁和<20岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生 率均明显增高。 缺乏维生素A和动物脂肪葡萄胎发病率上升。
向阳：《滋养细胞疾病诊治指南》-FIGO肿瘤报告
向阳：《滋养细胞疾病诊治指南》-FIGO肿瘤报告向阳中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肿瘤妇科中心主任 / 主任医师 / 教授 / 博士生导师首批协和学者特聘教授国际滋养细胞肿瘤学会执行主席中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专委会主任委员中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专委会主任委员中华医学会妇产科学分会委员中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常委北京医学会妇科肿瘤分会主任委员北京医学会妇产科分会副主任委员北京医师协会妇产科分会副会长主要致力于妇科肿瘤的临床及基础研究1998年及2000年两次获得北京市科技进步二等奖2005年及2007年两次获得中华医学科技奖2006年获得国家科技进步二等奖2016年获得北京市医学科技奖一等奖2017年获得高等教育部科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、华夏医学科技奖二等奖。
2004年获得由人事部等七部委授予的“首批新世纪百千万人才工程国家级人选”称号。
享受国务院政府特殊津贴国内外学术刊物共发表论文400余篇，其中SCI收录70余篇。
主编有《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》、《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗》、《子宫肿瘤》、《协和妇产科查房手册》、《妇产科手术要点难点及对策》、《滋养细胞肿瘤-协和2017观点》等多部专著。
主译《Novak妇科学》、《临床妇科肿瘤学》、《妇产科遗传学》、《儿童及青少年妇科学》、《妇产科急诊学》、《外阴疾病图谱》等多部译著。
著有《妇科肿瘤210个怎么办？》、《探密妇科肿瘤》、《协和名医谈妇科肿瘤》等多部科普书籍。
主编及参与编写医学著作数十部中国在北京协和医院宋鸿钊教授创导和潜心研究下，对妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)／妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tro-phoblastic neoplasia, GTN)的研究成果早已取得举世瞩目的成就，且后人还在不断地继承研究，形成了中国在GTD ／GTN的突出经验和成果。
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南》解读PPT课件
复发风险因素识别和应对策略制定
01
02
03
04
高危因素识别
根据患者的病理类型、分期、 治疗方式等，识别具有高复发
风险的患者。
个体化治疗方案
针对患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，以降低复发
风险。
密切随访与监测
对高危患者进行密切随访和监 测，及时发现并处理复发征象
。
复发应对策略
制定针对不同复发情况的应对 策略，包括再次手术、化疗、
《2024 NCCN妊娠滋养细胞肿瘤 临床实践指南》解读
汇报人：xxc 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略及方案选择 • 并发症预防与处理措施 • 随访监测及复发风险评估方法 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南背景与意义
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN ）发布的针对妊娠滋养细胞肿瘤 的临床实践指南。
在妊娠相关肿瘤中占较高比例，严重 影响育龄妇女的健康。
解读目的与结构
解读目的
帮助临床医生更好地理解与应用 NCCN指南，提高妊娠滋养细胞肿瘤 的诊疗水平。
解读结构
按照指南章节顺序进行解读，重点关 注诊断、治疗及随访等方面的更新与 变化。
02
诊断与评估
临床症状与体征
异常阴道流血
最常见的症状，表现为不规则 阴道流血或月经改变。
子宫增大
部分患者因肿瘤迅速增长而出 现子宫增大。
腹痛
肿瘤破裂、出血或感染时可引 起急性腹痛。
转移症状
肺转移可出现咳嗽、咯血；阴 道转移可表现为阴道流血或排 液；盆腔转移可引起下肢水肿
、疼痛等。
影像学检查方法
妇产科学妊娠滋养细胞疾病
•完全性葡萄胎 停经后阴道流血；子宫异常增大、变软；妊娠呕吐；
子痫前期征象；甲状腺功能亢进；腹痛；卵巢黄素化囊肿 •部分性葡萄胎
大多没有典型症状，若有症状程度也较轻。阴道流血 常见，但子宫多数与停经月份相符甚至更小。
第一节 葡萄胎
葡萄胎自然转归
葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降至正常，平均 时间大约9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后 hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤
第一节 葡萄胎
临床诊断
1.临床症状、体征 2.辅助检查 • 超声检查 • 血清hCG测定 • DNA倍体分析 • 母源表达印迹基因检测 • 其他检查
第一节 葡萄胎
处理
清宫 卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗 子宫切除术
第一节 葡萄胎
随访
葡萄胎患者清宫后必须定期随访
注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 hCG定量测定 定期或必要时作盆腔B型超声、胸部X线检查 CT检查
妇产科学
第二十章 妊娠滋养细胞疾病
学习目标
1．掌握：妊娠滋养细胞疾病诊断、处理原则。 2．熟悉：妊娠滋养细胞疾病的鉴别诊断、化疗方案
及注意事项。 3．了解：妊娠滋养细胞疾病病因。 4．具有对妊娠滋养细胞疾病的诊断能力。 5．能与患者及家属进行良好沟通，帮助及指导患者
配合治疗。
重点与难点
重点： 1.妊娠滋养细胞疾病诊断。 2.妊娠滋养细胞疾病处理原则。
临床诊断
1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出 现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征
2. 辅助检查 • 血清hCG测定 • 超声检查 • X线胸片 • CT和磁共振检查 • 其他检查
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) Ⅰ 病变局限于子宫 Ⅱ 病变扩散,但仍局限于生殖器官 Ⅲ 病变转移至肺,有或无生殖系统病变 Ⅳ 所有其他转移
滋养细胞疾病诊治要点
低危GTN分层化疗
低危GTN的治疗
• 停药指征：HCG正常后至少给予一个疗程的 化疗
• 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者 给予2-3个疗程的化疗
• 不考虑影像学结果
低危GTN的治疗
•鉴于GTN：对化疗的高敏感性 低危患者良好预后 化疗药物的毒副反应 化疗带来的经济负担 化疗延缓了患者生育时间
高危GTN患者停药指征
GTN治愈标准：
三者均具 备
关于肺内残留阴影
一部分GTN患者治疗中血HCG 降至正常，肺内转移灶经过一 定疗程化疗后不再有变化。
关于肺内残留阴影
•对于经过规范治疗： 血HCG降至正常 再经过巩固化疗后肺内转移灶不再继续缩小 （病灶钙化、残迹）
• 可以认为其为全愈，尤其是对非耐药的初 治患者
56..我高组水织国平物大H排C空陆G（后至排6个空今月四未H周C制G后水大定平于持统2续0一0上00指升IU/征L）， 在GTN诊断确定后即开始治疗，
高危GTN的治疗
• 治疗原则以联合化疗为主、结合手术等其 他治疗的综合治疗。
• 化疗：首推5-FU为主的联合化疗方案或 EMA-CO方案
• 手术:主要作为辅助治疗，对控制大出血等 各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负 荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。
葡萄胎预防性化疗
高危因素： 1.HCG>100000IU/L 2.子宫明显大于相应孕周 3.卵巢黄素化囊肿直径>6cm
目前北京协和医院经验： 高危因素： 1.年龄>45岁
2.HCG>500000IU/L 3.子宫明显大于相应孕周 4.卵巢黄素化囊肿直径>6cm
预防性化疗的弊端
妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则
妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤称为滋养细胞肿瘤，是经化疗可治愈的妇科恶性肿瘤。
临床上对患者进行分期和预后进行评分，将患者分为肿瘤无转移的患者，低危转移患者和高危转移患者。
治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。
目前国内外用于治疗妊娠滋养细胞肿瘤药物为细胞毒药物。
【药物治疗原则】1．患者是经过临床确诊的妊娠滋养细胞肿瘤，患者一般状况能够耐受药物治疗。
2．一线单药化疗：甲氨喋呤、放线菌素D、5-氟尿嘧啶和更生霉素。
一线联合化疗：包括甲氨喋呤等类药物为基础（EMA-CO,EP-EMA）或5-氟尿嘧啶为基础的联合方案，即5-氟尿嘧啶+KSM或VP-16+放线菌素D联合方案。
其中低危者可以考虑单药，高危者可采用联合方案。
化疗过程中要定期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。
【适用范围和治疗目标】1．全身静脉化疗：用于高危转移滋养细胞肿瘤患者或预防性葡萄胎化疗患者，达到治愈。
2．动脉介入化疗和/或栓塞：用于转移滋养细胞肿瘤患者，减少并发症，提高治愈率。
3．局部化疗用药：主要鞘内给药和间质内用药，用于脑转移、阴道转移等患者。
4．预防性化疗：用于高危性葡萄胎患者的预防性化疗。
5. 辅助化疗：用于全子宫和双附件切除后的高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者，降低复发率。
【药物临床应用】1．对滋养细胞肿瘤患者或预防性化疗患者，及复发耐药滋养细胞肿瘤患者，多行化疗治疗。
可选择药物：5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）国产更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新硷（VCR）、依泊托（VP-16），甲氨喋呤；其他如顺铂、卡铂、异环磷酰胺、博莱霉素（BLM）和紫杉醇等。
给药方法：初治患者推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的联合化疗方案如5-氟尿嘧啶+KSM或5-氟尿嘧啶、MTX、Act-D、KSM等单药方案；或EMA-CO/EP等方案。
妊娠滋养细胞疾病的分类检查诊断与治疗
妊娠滋养细胞疾病的分类及规范化诊治1.概述妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组原发于子宫胎盘组织的良恶性肿瘤。
GTD具有独特的发病机制，即由具有局部侵袭性或转移潜能的妊娠组织发展而来的母体肿瘤。
世界各地区的GTD发病率不同，与欧洲和北美相比，亚洲人群的发病率更高,我国以浙江省报道的最高，每1000次妊娠中约有1.39次，日本每500次妊娠一次，韩国和印度尼西亚约400次妊娠一次。
造成各地发病率不同的原因主要是诊断标准、实践报道、流行病学数据的质量、饮食及营养等因素方面的差异。
美国报道的GTD发病率为每1000次妊娠中约有1次。
GTN是可治愈性疾病，治愈率近100%，且治疗通常可以保留生育功能。
2.妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎是最常见的GTD类型，也称为葡萄胎妊娠，被认为是一种良性的癌前病变。
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm，GTN）是GTD的恶性类型的统称，包括侵蚀性葡萄胎（ivasive hydatidiform mole）、绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastic tumor，ETT）。
葡萄胎约占所有GTD的80%，侵蚀性葡萄胎占15%，绒毛膜癌及其他罕见的类型占5%。
3.葡萄胎3.1葡萄胎发病机制葡萄胎是因异常受精而形成的，根据不同的形态、核型及恶性潜能可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，约80%完全性葡萄胎是由于缺乏核DNA的卵子异常受精而形成的，具有来自单个精子的单倍体基因组复制而成的两条相同的父系染色体，其余20%完全性葡萄胎是由两个精子受精而成的。
EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读(全文)
EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读（全文）2020年4月1日，成立于2010年的欧洲滋养细胞疾病治疗组织（the European Organisation for Treatment of Trophoblastic diseases，EOTTD）发布了最新版的妊娠滋养细胞疾病治疗和转诊的临床实践指南，现对其进行简要解读。
1 指南制定背景妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组以滋养细胞组织异常增生为特征的异质性疾病，其中部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）为癌前病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental-site trophoblastic tumour，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumour，ETT）属于恶性病变。
恶性滋养细胞疾病也统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。
葡萄胎（hydatidiform mole，HM）是GTD中最常见的类型，世界各地HM的发病率不同，欧洲的发病率为每1000次妊娠中0.5～3次。
在欧洲，当某种疾病的发病率在2000人中＜1例时，即被定义为罕见病。
GTD和GTN的发病率符合这个标准，所以被认为是罕见病。
相对于常见病，罕见病患者的管理更加复杂，要面临更多的挑战。
这些患者数量较少，零散地分布在各个国家。
目前，存在的问题是治疗方案缺乏循证医学证据以及临床专业人士有限，而国际合作和形成交流网络对解决这些问题至关重要。
最近欧洲已经迈出了第一步，着手建立罕见疾病国际专家网络。
欧洲罕见成人癌症网络（the European Rare Adult Cancer Network，EURACAN）成立于2017年，其作用是帮助不同国家的专业人士分享知识和经验并举办国际多学科肿瘤论坛。
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妊娠滋养细胞疾病诊疗指南新西兰妇科肿瘤协会于2014 年在New Zealand Ministry of Health 发布妊娠滋养细胞疾病诊疗指南。
背景及引言妊娠滋养细胞疾病（GTD）是妊娠相关的一系列疾病，包括葡萄胎（完全性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是指需要化疗的妊娠滋养细胞疾病。
GTN 通常继发于葡萄胎（60%）、人工流产或自然流产病史（30%），正常妊娠或者异位妊娠病史（10%）。
GTN 最常见于葡萄胎后hCG 持续增高。
孕妇中GTD 的发病率为1/200-1000，各种族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性相比，二者发病率分别为1/390 和1/750，足月妊娠后发病率为1/50000。
此类疾病多见于15 岁以下的少女及45 岁以上的中年妇女。
病理机制和染色体倍性部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体来源于母亲，两条来源于父亲。
此类胚胎通常于妊娠8-9 周死亡，多见于双精子受精。
完全性葡萄胎常常为二倍体，源于父系染色体复制或者双精子与空卵子结合（缺乏母体基因）。
染色体核型通常为46 XX（单精子复制其DNA，75%）或者46 XX，46XY（双精子妊娠，25%）。
胎盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或者完全性葡萄胎。
临床表现1. 妊娠期早孕期的不规则阴道流血，较高的hCG，子宫大于妊娠周数，剧吐，子痫前期和甲状腺机能亢进；超声：特殊的影像学表现，常见于完全性葡萄胎。
2. 肉眼的组织学表现部分性葡萄胎通常和正常妊娠物相似，因此常常被漏诊；完全性葡萄胎表现为串状葡萄样组织，通常仅见于妊娠中期，由于妊娠滋养细胞疾病通常早期即被诊断，因此这点也很少见。
3. 妊娠后不良事件妊娠结束后持续阴道流血是罹患GTN 的高危因素，妊娠后出现持续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，呼吸困难或神经学异常表现等转移症状很少出现，阴道GTN 通常发生于穹窿或者前壁下段，由于血管丰富通常出血严重，因此应该避免活检。
各型妊娠滋养细胞疾病的诊断要点1. 葡萄胎：根据基因型和病理特点分为部分性和完全性葡萄胎，早期妊娠时（小于8-12 周），HE 染色很难区分二者的病理，因此常常需要染色体分型和p57 免疫组化来鉴别诊断。
2. 侵袭性葡萄胎：通常见于葡萄胎后hCG 持续增高、不规则阴道流血、腹痛或者水肿。
诊断此类疾病时需要定量监测血hCG 和肿瘤hCG。
3. 绒毛膜癌通常继发于完全性葡萄胎（25-50%）：症状有不规则阴道流血、盆腔包块或者远处脏器转移（肝、肺、脑）的表现。
hCG 通常是升高的，由于此类肿瘤常常伴随出血和坏死，病理诊断通常比较困难。
4. 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）：很少见，通常进展缓慢，继发于葡萄胎，非葡萄胎流产或者足月妊娠。
PSTT 通常伴随妇科肿瘤的表现，约1/3 存在远处转移，部分患者出现高泌乳素血症及肾病的表现。
血hCG 水平通常比较低甚至正常，数值通常和肿块体积相关，显微镜下可见细胞内HPL。
这类此病常常对化疗药物不敏感。
5. 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）：更为少见，常常被误诊为宫颈鳞状细胞癌，绒毛膜癌或者胎盘部位滋养细胞肿瘤，约1/3 患者合并远处脏器转移，常见于肺。
血hCG 水平通常比较低，和胎盘部位滋养细胞肿瘤一样，上皮样滋养细胞肿瘤性质不明，良性也可进展为恶性，且对化疗药物抵抗。
葡萄胎的手术治疗1. 清宫术不论子宫大小，负压吸引术常常是首选的治疗方案，但后续化疗几率更高。
术前用药软化宫颈便于扩宫且有利于围手术期安全。
根据肿块的大小选择合适的吸引器，并使用扩宫条持续扩张至相应的直径。
通常扩张至12 mm（国内一般最大为10 号扩宫条）比较方便操作。
清宫术后可肌注缩宫素促进宫缩止血，有学者认为予以缩宫素治疗可能导致滋养细胞的扩散。
但是有报道指出术前予以缩宫素刺激子宫收缩不会增加疾病持续进展的风险。
Rh 阴性的患者需要接受Rh 免疫球蛋白治疗，因为滋养细胞层表达Rh 因子。
2. 二次清宫术对于葡萄胎而言，是否常规予以二次清宫术并无临床指证得以参考。
由多学科会议组（MDM）讨论后决定是否予以二次清宫。
目前并无证据表明二次清宫可以避免化疗，二次吸宫术后70% 以上的病人仍需要化疗，且子宫穿孔机率较高（8%）。
妊娠物的组织病理学特征所有在院的自然流产和保留的妊娠物必须送检病理，常规的终止妊娠无需送检。
若清宫术后妊娠物未送检，3 周后应该复测hCG（尿妊娠试验即可）。
由于GTD 可以继发于各型妊娠，因此建议每次清宫术后都应将妊娠物送检病理。
初次诊断所有葡萄胎患者应该由指定的社区医师负责，随访内容包括：完整的病史，包括孕前体检及生育情况，末次月经，人流日期和口服避孕药的病史及症状，妇科检查及查体有无远处转移，胸片，肿瘤hCG。
葡萄胎的随访1. 总的原则：葡萄胎患者应定期检测肿瘤hCG 水平，随访计划应该由特定的有治疗GTD 经验的医疗中心制定（妇科肿瘤协会或内科肿瘤医师），肿瘤hCG 结果应该由指定的医师或者护士追踪随访。
2. 随访（1）hCG 水平与妊娠期监测的β-hCG 不同，GTD 监测的是总hCG 水平，由于治疗方案取决于hCG 的水平，因此每位患者必须定期连续检测血hCG，血清hCG 的半衰期为24-36 小时，其数值高低与细胞数目相关，104-105个瘤细胞可分泌5IU/L 的hCG。
（2）随访间隔：每周检测一次t-hCG ，直至连续两次测量均为阴性，转阴后每月测量一次。
（3）随访时间：随GTD 的病理类型而定（医疗中心或MDM 系统评估后诊断的患者）：表1. 随访时间表3. 临床随访：首次就诊后，若肿瘤hCG 持续下降良好，患者应8-10 周随访一次直至正常月经来潮，如果肿瘤hCG 未能转阴，患者应转诊于葡萄胎诊疗中心或者由妇产科肿瘤专家进行病例分析讨论，随访结束后再发GTN 的可能性分别是0（部分性葡萄胎）和0.3%（完全性葡萄胎）。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准以下诊断标准适用于诊断及随访期间的任何时间段组织病理学为侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌或者胎盘部位滋养细胞肿瘤；连续四次测量肿瘤hCG 持平持续3 周以上（即第1/7/14/21 天），持平是指数值变化10% 以内；肿瘤hCG 连续两周以上监测持续增高（即第1/7/14/天），增高是指数值增加大于10%；同时肿瘤hCG 上升时还需排除新发妊娠的可能；清宫4 周后，血清hCG 大于20000 IU/L （考虑子宫穿孔的风险）；肿瘤发生远处转移，例如脑、肝、胃肠道或者胸片提示肺部直径大于2 厘米的包块；大多数葡萄胎在清宫术自然消失，但是病变持续或者进展为恶性病变时需要行化疗：表2. 化疗表持续妊娠滋养细胞疾病的子宫切除疗法子宫切除对于持续GTD 而言并非常规治疗方案，美国的两项小规模研究显示葡萄胎患者行子宫切除术后仍需化疗的机率为3-10%，因此子宫切除术后仍然需要密切随访；考虑行子宫切除术时，应对患者行胸部、腹部及盆腔CT 检查以及盆腔MRI 检查进行肿瘤分期，否则已发生远处转移者，全子宫切除是禁忌症。
葡萄胎的预防性化疗预防性化疗不是常规的治疗方案，4 项前瞻性随机试验表明葡萄胎术后患者予以预防性化疗可以降低葡萄胎相关的滋养细胞疾病的风险（例如持续性葡萄胎，侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌），然而，预防性化疗的患者仍然需要定期随访，而且治疗后复发的患者将需要更多疗程的化疗。
葡萄胎避孕随访期间应避免受孕，因为合并妊娠会干扰对病情的判断，建议使用工具避孕，肿瘤hCG 转阴后可以使用口服避孕药或者宫内节育器避孕，宫内节育器仅适用于肿瘤hCG 转阴者和恢复正常月经周期者，以免引起子宫穿孔；激素避孕法：若在诊断GTD 以前已经服用避孕药物，患者可继续使用药物避孕。
葡萄胎后的妊娠建议所有患者应该严格避孕直至随访结束，患者再次妊娠后应该于孕早期及孕中期行超声检查排除有无胚胎征象，不论妊娠结局如何（TOP 或者流产等），都应在6-8 周监测肿瘤hCG。
葡萄胎患者的再次妊娠机率与普通人群相当，再次发生葡萄胎妊娠的机率为1/70，约70% 的患者再次妊娠至足月分娩，其中0.4%-2.5% 的新生儿存在生殖道畸形，数据与普通人群无异，孕早期的自然流产为15%，2-8% 早产，极少数发生死产和异位妊娠。
葡萄胎后随访期间的怀孕指南若患者在随访期间怀孕可以在严密监测下继续妊娠：Tuncer 教授回顾性研究了肿瘤hCG 转阴后的6 个月内44 位患者再次怀孕，75% 的患者顺利分娩，10 例发生自燃流产，无患者发生持续性葡萄胎或者复发性GTD，新生儿未见胎儿畸形。
患者孕早期及孕中期应该接受超声检查排除葡萄胎征象。
葡萄胎合并妊娠发病率1/22000-1/100000，罹患妊娠并发症的风险较高，活产的机率为40%（大部分妊娠结局为早产或者早产死胎）。
我们建议若孕妇要求妊娠而且妊娠风险较低时，葡萄胎组织消失以后允许继续妊娠。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断以下列表经国际妇产科协会认证（FIGO2009 年9 月）建议对GTN 患者行化疗，妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：1. 连续四次测量hCG 持平持续3 周以上（即第1/7/14/21 天）；2. 肿瘤hCG 连续两周以上监测持续增高（即第1/7/14/天）；3. 组织病理学提示存在绒毛膜癌；其他因素也纳入参考标准，例如发生脑、肝、肾脏或者胃肠道转移，肺部转移病灶大于2 厘米或者清宫术后四周后血清肿瘤hCG 仍大于20000IU/L ，在评估hCG 变化时应该排除新发妊娠的可能。
妊娠滋养细胞肿瘤的分期所有GTN 患者都应接受以下检查：检验项目：肿瘤hCG、血常规、尿常规、电解质、甲功、凝血功能、乙肝表面抗原、出血严重者行血型交叉配血；检查项目：胸片、盆腔超声（首选经阴道彩超）、若存在肺转移或者体检发现异常，行腹部及盆腔CT 检查，头颅MRI；EP/EMA 化疗或者高剂量甲氨蝶呤治疗患者的肌酐清除率，对于复发性GTN 患者应该进行完整的肿瘤分期，包括以上所有的检验检查项目并行腰椎穿刺监测脑脊液hCG 以排除隐匿性中枢转移。
妊娠滋养细胞肿瘤的风险评估若随访病人需要化疗，风险评估应该按照FIGO 2000 标准执行，总分低于6 分者为低风险人群，大于或等于7 分者为高危人群。
表3. 妊娠滋养细胞肿瘤风险评估表妊娠滋养细胞肿瘤的化疗肌注甲氨蝶呤方案，此方案副作用好，每两周化疗一次，可在门诊治疗，此方案持续至hCG 转阴并行3周期巩固化疗方案（即转阴后继续治疗6周）,1/3-4患者对此方案耐药，需要增加EMA-CO或者放线菌素行联合化疗，极少数患者对甲氨蝶呤耐药需要更换其他药物；评分高风险者或者复发患者应该由MDM医师讨论制定下一步方案。