神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)

神经系统疾病分析诊断

一、分析诊断步骤

1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。

3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）

A．血管性：急性起病，速达高峰。

B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。

C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。

D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。

E．外伤性：明确外伤史。

F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。

G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。

H．发育异常。

二、分析诊断原则

1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。

2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。

三、神经系统疾病的症状特征

1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。

2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。

3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。

4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。

四、定位诊断的步骤

1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。

4．定性：根据病史等做出大致的定性诊断。

【注意事项：①尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现；②首发症状往往是病变的始发部位；③并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（如颅高压时的外展神经麻痹），头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（如无症状性脑梗塞）。】

五、脑神经损伤症状体征

1．视觉损害的定位：

A．周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍。

B．中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常。

2．Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

A．典型症状：复视；典型体征：眼球运动障碍。

B．动眼神经麻痹：①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔散大；④对光反射消失；⑤眼球向上、下、向内运动受限。

3．Ⅴ三叉神经

A．中枢性感觉障碍：洋葱皮样缺损，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。B．周围性感觉障碍：眼支、上颌支、下颌支的支配范围。

附：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出。三叉神经受损角膜反射减弱或消失。

4．面神经周围性中枢性

皱额＋－

皱眉＋－

闭眼＋－

露齿＋＋

鼓腮＋＋

吹哨＋＋

5．Ⅷ位听神经

A．耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣。

B．前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调。

6．Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经—球麻痹即延髓麻痹

A．三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。

B．真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经受损所致，核下性受损特点；假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的特点

【真假球麻痹的鉴别】

真球假球

病变部位：Ⅸ、Ⅹ双侧皮质脑干束

咽反射：消失存在

病理性脑干反射（掌颌反射）：无有

6．Ⅻ舌下神经

中枢性瘫痪周围性瘫痪

神经元：上运动神经元下运动神经元

病灶：对侧同侧

肌萎缩：—+

肌纤颤：—+

伴发症状：偏瘫不一定

六、感觉障碍的定位诊断

1．末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。2．神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。

3．后根型：根性疼痛。

4．脊髓型：①后角型：分离性感觉障碍；②前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)；③后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期；④传导束型：

受损节段平面以下的感觉缺失。

5．脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。

6．丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。

7．内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。

8．皮质型：单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点—出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。（如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等）

七、运动障碍的定位诊断

1．皮质损伤：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐。

2．内囊损伤：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。

3．脑干损伤：交叉性瘫痪，即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。

4．脊髓损伤：不同部位有不同表现。

5．小脑损伤：主要症状为瘫痪。

附：上下运动神经元瘫痪的鉴别

下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪

损伤结构脊髓前角或脑神经运动核锥体束

瘫痪范围较局限较广泛

肌萎缩明显不明显

肌张力降低增高

腱反射降低或消失增强

病理反射无有

八、中枢损伤的定位诊断

（一）脊髓受损