肝硬化学生小讲课

腹水的治疗
❖ １限制水钠的摄入：腹水患者必须限钠，给 无盐或低盐饮食每日钠盐控制在500mg—— 800mg ；水控制在1000ml/d左右，如有显 著低钠血症的，应限制在500ml/d以内。
使用生长抑素和垂体各要注意什么？
生长抑素能选择性的直接作用于内脏血管平滑 肌，使内脏循环血量降低，从而减少门脉血流量， 降低门脉压力。并发症较少，可抑制胃酸分泌。
垂体可降低门静脉压力30－60％，降低血流量 50％。但其复发出血率较高，并有心肌和周围组织 缺血（头痛、心绞痛和腹痛） 、心动过速、高血压、 低钠血症和液体潴留等并发症。
贫血的程度 与营养不良、肠道吸收障 碍、胃肠失血和脾亢等有关。
4 内分泌紊乱：
❖ 雌激素 ，雄激素 -蜘蛛痣 肝掌 ❖ 对醛固酮和抗利尿激素灭活 -水钠储留 ❖ 促黑色素激素 -色素沉着 ❖ 高血糖，低血糖等。
（二）门脉高压症：
门静脉压力持续升高至 >10mmHg
❖ 1.门静脉阻力增加 ❖ 2.门静脉血流量增加 ❖ 3.门静脉高压的后果
6.每日口腔护理2-4次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡 油数滴。
7.出血停止12H后，方可从胃管内注入药物，注 入前认清标记严防灌错。
8.肝病患者为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入 药物，促使肠内积血及其他含氨物质排出， 同时抑制肠道细菌以减少氨的生成。
9.出血停止48-72H后，可考虑拔管，拔管前先 完全抽去气囊内空气，继续观察12H，如无出 血可吞服石蜡油30-50ML，润滑管壁后再拔 管，以免因血块的黏滞拉破黏膜再次出血。
简要病史
❖ 患者2年余前因肝癌于我院行肝右叶部分切除术， 术后病理示肝细胞性肝癌，曾先后3次行肝癌插管 化疗，后因无法耐受化疗，未进一步治疗。 1月余 前无明显诱因下突发呕血黑便1次 ，半月前再次呕 血黑便，半天前患者无明显诱因下呕血，两次量总 共约50-100ml，无头晕乏力，无发热畏寒，无腹 痛腹胀，无神志不清。今为求进一步治疗来我院
1 全身症状
一般情况和营养状况较差，消瘦乏力， 精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽 （肝病面容）和发热等。
2 消化道症状
食欲不振，厌食，进食后上腹饱 胀感，恶心或呕吐，易腹泻。
3 出血倾向和贫血
常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃 肠出血的倾向，女性常有月经过多。与 肝合成凝血酶原和凝血因子减少、脾亢、 毛细血管脆性有关。
（1）侧支循环形成
（2）腹水形成 （3）脾肿大
（1）侧支循环形成
A.食道下段和胃底静脉曲张
B.腹壁静脉显露和曲张 C.直肠下端静脉丛 D.腹膜后交通支
侧支循环的建立与开放
❖ 门静脉
胃左静脉 胃右静脉 胃短静脉
脾静脉
副脐静脉
食管胃底静脉
脾脏
腹壁浅静脉 腹壁下静脉 胸副腹壁脉 胸廓内静脉
肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 直肠上静脉
腹水即可漏入胸腔。
思 考：
❖ 该患者为何会出现呕血黑便呢？可能 原因有哪些？
❖ 发生了什么并发症？
上消化道出血
门静脉高 压性胃病
肝源性溃疡
❖该患者入院护理评估时需注意哪 些方面？
❖ VS，面色，神志 ❖ 有无腹水，水肿，尿量 ❖ 有无腹壁静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌 ❖ 肠鸣音，大便情况 ❖ 实验室检查 ❖ 辅助检查
药物：奥美拉唑，生长抑素等治疗 ❖ 4 尽早胃镜检查
治疗
1、卧床休息、NPO、补液、密切观察VS。善宁、施他
2、药物：垂体后叶素、生长抑素等。
宁
3、三腔二囊管备用
4、内镜治疗：组织黏合剂，硬化剂，套扎，金
属夹。
5、手术
❖ 临床对比表明，药物治疗止血率达70％以上，药物 与内镜联合止血成功率达93－95％。
❖ 5．先在胃气囊内注入250~300ML，用血管 钳夹住开口端，并做好标记，向外牵拉三腔 管至有轻度弹性阻力感，后用胶布固定三腔 管，在管尾扎一粗纱绳，用0.5KG砂袋通过滑 车装置牵引三腔管压迫胃底，稍抬高床脚 。
❖ 6．牵引方向应顺身体纵轴与鼻唇部呈45度。 根据患者情况，再用针筒在食道气囊注气 150ML用钳子夹紧食道气囊开口端，并作好
❖ 患者酗酒史，每天半斤~1斤白酒 20余年
入院诊断：上消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂？ 门脉高压性胃病？
肝硬化
何为肝硬化
肝硬化的定义
❖ 是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础 上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生 结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解 剖的破坏。肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝 硬化。是严重和不可逆的肝脏疾病。
3．气囊压迫48H后胃管内仍有鲜红血液 吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即 报告医生。
4.记录每日胃液吸出量及性质，以供每日 补充水、电解质时参考。
5.防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊堵塞咽喉 导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如病人 发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管 气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息， 应立即剪断三腔二囊管。
❖ 1．洗手
操作步骤
❖ 2．向病人解释，取得合作 ，用棉签清洁插管 鼻腔 。
❖ 3．用前将三腔管的三个腔分别作好标记，用 50ML针筒抽瘪胃及食道气囊内气体，然后胃 气囊注气200ML，食道注气150ML放在水中 观察气囊有否漏气变形。 试好后将胃囊、食 道气囊气体抽尽，用止血钳加紧导管开口处。
❖ 4．石蜡油润滑胃管、双气囊及患者鼻腔，同 鼻饲插胃管法插入三腔管，抽吸胃液，有胃 液抽出证明在胃内。
硬 表面光
❖
肝小叶
❖ 切面形态 六边形，大小相仿
❖ 中央静脉 一个，位于中央
❖ 细胞排列 中央向周围放射状排列
❖
规则
假小叶 不规则形，大小不一 多个，不在中央 极不规则，细胞变性、 坏死、再生或脂肪变
❖ 汇管区 不增宽、无炎性细胞浸润及 显著增宽、炎性细胞浸
❖
小胆管样结构cm
润，有小胆管样结构
❖
正常肝脏
什么？静滴凝血酶原复合物时要注意什么？
❖出 血 量 估 计？
❖大 出 血 抢 救 配 合？
病程
❖ 进入ICU予白眉蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑抑 酸、生长抑素降门脉压、输血浆、白蛋白、 头孢噻肟抗感染、门冬氨酸鸟氨酸针降血氨 等对症支持治疗，后一般状况好转，无活动 性出血，转入消化科继续治疗
❖ 6.15医嘱： 速尿100mg bid 螺内酯40mg bid 心得安10mg bid 乳果糖1包 bid
❖ 在我国发病年龄以21－50岁多见，占85％左 右，男女比例为4－8：1，中年男性患肝硬化 最为突出。
发病机制的简单了解
肝脏的持续损伤
弥漫性屏障形成
肝细胞缺氧和养料供给障碍
肝细胞坏死
肝小叶结构的破坏
再生结节和假小叶的形成
肝硬化
病理
一、大体形态：肝肿大
滑
结节Βιβλιοθήκη Baidu成
二、组织学：假小叶形成
缩小；质地软
隐血免遗肝药胆慢病
原吸疫传脏物汁性毒
性虫紊和血或郁酒性
肝病乱代液毒积精肝
硬
谢循物 中炎
化
性环
毒
疾障
病碍
病因
❖ 长期饮酒：乙醇及其中间代谢产物乙醛的对 肝脏直接毒性作用。
❖ 据统计，每日摄入乙醇50g连续10年以上者 8-15%患上肝硬化！
病毒性肝炎
❖主要为乙型、丙型和丁型肝炎病 毒引起的肝炎均可进展为肝硬化， 乙型和丙型肝炎的重叠感染可加 速肝硬化的发展。甲型和戊型不 发展为肝硬化。
❖ 占我国肝硬化病因的40－65％
肝硬化的临床表现？
临床表现
一 代偿期肝硬化：无特异性症状，可有 食欲减退、乏力、消化不良、恶心、 呕吐、腹泻等非特异性症状。
二 失代偿期硬化：症状显著，主要表现 为肝功能减退和门脉高压症两大类临 床表现，同时有全身多系统症状。
（一）肝功能减退的表现
❖ 全身表现 ❖ 消化道表现 ❖ 出血倾向 ❖ 内分泌失调
入院当日晚上9点：
❖ 患者在无明显诱因下呕血500ml，色鲜红， 有血凝块。当即开通静脉通路，心电监护： BP90/40mmHg、HR89次/分。
问：护理上可以加强的措施有哪项？
当时的处理
❖ 吸氧，备负压 ❖ 插三腔二囊管 ❖ 备血，提血 ❖ 急查HB8.1g/l，WBC3.6,PT17.3,PLT10万。 ❖ CT：肝硬化、门脉高压、大量腹水 ❖ 药物：思他宁 ❖ 转ICU
❖ 正常成人肝脏上界由扣诊确定，一般在 右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能 触及，腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可 在肋弓下触及，但一般在1－2cm以内。 在剑突下，肝下缘一般在3cm以内或不 超过剑突下至脐连线的中上1/3交界处。 超过上述标准称为肝肿大。
肝脏功能
❖ 生成胆汁 ❖ 蛋白质代谢 ❖ 脂肪代谢 ❖ 糖代谢 ❖ 维生素及激素代谢 ❖ 解毒保护
脾肿大的程度
❖ 脾肿大分为轻、中、高三度： ❖ 脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大； ❖ 超过2cm在脐水平线以上为中度肿大； ❖ 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，
即巨脾。
胸水
低蛋白血症 奇静脉、半奇静脉系统压力增高 肝淋巴流量增加以致胸膜淋巴管扩张、淤积
和破坏，淋巴液外溢而形成胸水 腹压增高，膈肌腱索部变薄，并可形成孔道，
三腔二囊管
目的
❖ 1 抽吸尽胃内积液（血）积气、减轻胃扩张。 ❖ 2．肝硬化病人食道，胃底静脉破裂出血的压
迫止血。 ❖ 3．了解胃液的量及性状，为临床上判断疾病
和治疗提供依据。
用物
❖ 治疗盘、治疗巾、三腔二囊胃管、石蜡油、 纱布、棉签、50ML注射器、
❖ 血管钳二把、砂袋（0.5KG）、胶布、治疗 碗内盛冷开水、胃肠减压器牵引固定架、绳、 剪刀。
肝脏的血液循环特点：
❖ 双重血供
75%的血供来自门静脉，25%来自肝动脉的高 浓度含氧血。
肝的淋巴
❖ 肝产生大量淋巴，胸导管内的淋巴有25％－ 50％来自肝脏。富含蛋白质。
个案 2010-6-7
❖ 基本资料：郑某，M，47岁，汉族，浙江人， 已婚，自费。
❖ 主诉：反复呕血黑便2月，再发半天 ❖ 问：你考虑患者哪些疾病？
入院VS：36.2 94/41 78
❖ 专科体检：脾肋下两指，移浊（＋），贫血 貌，上胸部散在蜘蛛痣。腹平软，可及腹壁 浅表静脉显露，肠鸣音活跃，双下肢2度凹陷 性水肿。
❖ 问：1.代偿期还是失代偿期？ ❖ 2.何为肠鸣音活跃？考虑什么？
治疗
❖ 治疗计划 ❖ 1 告病重,监测生命体征 ❖ 2 完善各项检查,如三大常规,肝肾功能 ❖ 3 禁食,床旁备三腔二囊管,抑酸, 止血, 补液，
肝硬化
1-8F 金冬爱 jdongai@163.com
课程目的：
❖ 1、熟悉肝硬化的病因 ❖ 2、掌握肝硬化的症状和体征 ❖ 3、了解肝硬化相关的检查和治疗 ❖ 4、掌握肝硬化的并发症和观察 ❖ 5、熟悉三腔二囊管的使用和护理
❖ 肝脏：是体内最大的 实质性器官和消化腺， 重约1200-1500克， 占人体体重的2%。
三腔二囊管术后并发症
鼻出血 食道粘膜损伤 吸入性肺炎 气囊漏气、破裂 食管穿孔
呼吸困难或窒息 心律失常 食管狭窄 拔管后再出血 拔管困难
当晚ICU2340
❖ HB5g/dl （前面血色素8.1） WBC2.2 PT20.7 输PRBC6U,血浆500ml，静滴凝血 酶原复合物。
❖ 第二天清晨血色素9.2g/dl 问：该患者出血大约是多少？输血浆的目的是
标记。沙袋距离地面10~15CM(?)
❖ 7．胃管腔接胃肠减压器，负压8KPA，定时 抽吸。
❖ 8．整理用物，安置病人
注意事项
1.注射空气时，必须先向胃囊注气，再向 食道囊充气。胃气囊充气要足。
2．放置三腔管气囊压迫时间不超过72H， 每隔12H气囊放气5-10分钟, 以防止食 道胃底黏膜发生糜烂、坏死，放气前口 服液体石蜡油20ml。
直肠中静脉 直肠下静脉 直肠静脉丛
2.腹水 形成是多种因素综合作用的结 果。白蛋白的减少是引起水钠潴留最重 要的因素，而门脉高压是使水分主要潴 留在腹腔内的主要原因。
❖ 1 门脉压力过高；
❖ 2 低白蛋白血症；
❖ 3 淋巴液生成过多；
❖ 4 肾脏因素
❖ 5 内分泌因素
❖
（3）脾肿大：门脉高压使脾脏瘀血、肿胀， 可引起脾功能亢进。表现为外周血红细胞、 白细胞、和血小板降低。
早期肝硬化
晚期肝硬化
其他组织的病理改变
脾脏：中等度肿大 胆囊：胆囊壁水肿，并79.7％并发胆结石 胃肠道:粘膜增厚，有时伴有慢性炎症 肾脏:肾小球肾炎,肾小球硬化及肾小管变
性、坏死 神经系统：弥漫性萎缩，缺血坏死 内分泌腺：萎缩及退行性变
❖ 哪些原因会导致肝硬化
病因
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